REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

Malrotación intestinal como causa de dolor abdominal recurrente. Revisión a propósito de un caso.

Alcides García Barrionuevo* , Rodrigo Castro de la Mata Guerra-García*, Manuel Rodríguez Castro* *, Carmela Ganoza Arenas* **.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 32 años con dolor abdominal recurrente, que es hospitalizado por un cuadro obstructivo intestinal, siendo sometido a laparotomía de emergencia en la cual se realiza el diagnóstico de no-rotación abdominal y vólvulo de ciego complicado, realizándose hemicolectomía derecha y anastomosis ileocólica. El estudio anatomopatológico evidenció signos de isquemia y necrosis en el segmento resecado. Se discute la presentación clínica, métodos diagnósticos y opciones terapéuticas de la malrotación y no-rotación intestinal.
PALABRAS CLAVES: Malrotación intestinal, no-rotación intestinal, obstrucción intestinal, vólvulo de ciego. 

SUMMARY

A 32 years old male patient with recurrent abdominal pain was admitted to the hospital with the clinical picture of intestinal obstruction. An emergency laparotomy was performed and the diagnosis of intestinal non-rotation and cecum volvulus was done. Right hemicolectomy and terminoterminal ileocolic anastomosis was performed. Pathology showed ischemia and necrosis in the resected segment. Clinical presentation, diagnosis methods and therapeutic options of intestinal malrotation and non-rotation are discussed. 
Key Words: Intestinal malrotation, intestinal non-rotation, intestinal obstruction, cecum volvulus.

INTRODUCCIÓN:

La malrotación intestinal y la no-rotación están bien descritas en la literatura pediátrica, siendo éste el grupo donde se diagnostican la mayoría de los casos. El diagnóstico en adultos no es frecuente por lo que sus manifestaciones son atribuidas generalmente a otras patologías, llevando muchas veces cursos crónicos con tratamientos sintomáticos y múltiples visitas a servicios de salud. La presentación de la anomalía tiene dos cursos: el primero con dolor abdominal crónico de tipo cólico, a menudo intermitente, precedido de diarreas, que calma luego de vómitos biliosos, relacionado a no-rotación intestinal. Sus complicaciones están relacionadas con un intestino no fijo, una raíz del meso del intestino delgado corta y una posición anómala en la distribución de las asas intestinales. El segundo presenta dolor abdominal asociado a obstrucción intestinal la cual en algunos casos llega hasta la isquemia del intestino volvulado. El caso a continuación corresponde a una no-rotación intestinal, situación de difícil diagnóstico en el adulto.


CASO CLÍNICO

Paciente varón de 32 años de edad, que ingresa al servicio de emergencia presentado dolor abdominal tipo cólico episódico de moderada a severa intensidad, ubicado en mesogastrio sin irradiación acompañado de nauseas y vómitos biliosos (250 a 500cc). Durante su estancia en emergencia el dolor se incrementa por momentos irradiándose a región lumbar y se torna permanente en la evolución.

Funciones biológicas: Apetito: Disminuido. Deposiciones: El día previo al ingreso de caracteres normales.

El paciente tiene como antecedente dolores abdominales recurrentes que se inician en la infancia por lo que a los 2 años y medio le diagnostican “Enfermedad Celiaca” indicándole tratamiento dietético que cumple hasta los 7 años, en que abandona dieta por no volver a presentar dolor abdominal. Desde hace 4 años presenta nuevamente dolores abdominales episódicos, tipo cólico de moderada intensidad, en mesogástrio, que lo llevan a emergencia en múltiples oportunidades siendo tratado con antiespasmódicos y/o analgésicos o hidratación endovenosa y observación. Dentro de los exámenes realizados durante este tiempo se encuentra una endoscopía digestiva alta en la que se le diagnostica gastritis erosiva leve, recibiendo tratamiento con antiácidos y bloqueadores H2. Es atendido además en el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi por cuadro de depresión crónica, recibiendo antidepresivos.

Al examen clínico:

Temperatura: 37.9°C. Frecuencia cardiaca 90 por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 por minuto. Presión arterial: 130/70. Peso: 58 kilogramos, Talla: 1.69 metros. Indice de masa corporal=21. Paciente ansioso, en posición semisentado, luce agudamente enfermo. Piel seca, mucosa oral seca. No adenomegalias. Abdomen: Ruidos hidroaéreos ausentes, doloroso a la palpación superficial y profunda, con gran resistencia muscular. Sonoridad aumentada.

Al tacto rectal se encuentra el esfínter normotónico, no hay dolor al examen, la ampolla esta vacua y no se palpan masas. El examen de la próstata es normal.

Exámenes auxiliares:

Electrolitos séricos dentro de límites normales. Hemograma normal. Amilasa normal. Radiografía de abdomen (decúbito y de pie) - Inicialmente normales

En 4 horas durante el episodio de dolor se solicitan nuevas radiografías de abdomen evidenciando asa intestinal gruesa marcadamente distendida (foto # 1, 2). Con estas radiografías se hace el diagnóstico de obstrucción intestinal baja secundaria a vólvulo de sigmoides, decidiéndose laparotomía de emergencia.

Figura 1: Radiografía de Abdomen simple en posición decúbito dorsal en donde se observa la dilatación de asas gruesas en el lado izquierdo y dilatación de asas delgadas en el lado derecho.	Figura 2: Radiografía de abdomen simple en posición de pie: Se puede apreciar la presencia de niveles hidroaéreos en asa gruesa y asas delgadas dilatadas, con presencia de asas gruesas en lado izquierdo y asas delgadas en el lado derecho.

Los hallazgos intraoperatorios fueron: Vólvulo de ciego en hemiabdomen izquierdo, con signos de isquemia, mal rotación intestinal con apéndice cecal localizado en hipocondrio izquierdo y presencia de duodeno intraperitoneal (fotos 3 y 4)

Figura 3: Nótese la gran dilatación del colon ascendente, el cual se encontraba suelto y en posición invertida en el lado izquierdo del abdomen.	Figura 4: En la fotografía se aprecia por debajo del separador la presencia del borde hepático, la vesicula biliar y saliendo por debajo de esta se puede observar el duodeno que está libre.

Debido a zonas de necrosis en el segmento volvulado se procedió a hemicolectomia derecha y anastomosis terminoterminal ileócolica. 

El examen de anatomía patológica evidenció signos de isquemia y necrosis en el segmento resecado, sin evidencia de otras alteraciones.


DISCUSIÓN

La malrotación intestinal representa un defecto en la embriogénesis que se produce en la décima semana de gestación cuando los intestinos ingresan a la cavidad abdominal a través del anillo umbilical. En circunstancias normales las asas intestinales rotan 90° en sentido horario alrededor de la arteria mesentérica, quedando las asas delgadas principalmente al lado derecho y las gruesas al lado izquierdo. Luego se realiza una segunda rotación de 180° en la que las asas delgadas pasan posteriores a la arteria mesentérica superior, desplazando el ciego del cuadrante superior derecho al inferior. Luego la fusión del mesenterio con el peritoneo localizará las estructuras retroperitoneales. El intestino delgado quedará adherido a la pared abdominal posterior por un mesenterio que va desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal.1,2

En la no-rotación, no se realiza la segunda rotación cuando los intestinos han migrado dentro del abdomen, dejando el intestino delgado al lado derecho y el colon en el izquierdo, aunque los vólvulos raramente ocurren, el ciego queda al lado del ángulo de Treitz (fotografía # 3).

La verdadera incidencia es desconocida pues muchos cursan asintomáticos. De los casos que se reconocen en la infancia: el 40-50% debutan con síntomas durante la primera semana de vida, 64% al mes de nacido y cerca del 90% al año. En los pacientes mayores de 1 año los síntomas suelen ser dolores intermitentes tipo cólico, asociados con diarreas, estreñimiento y constipación.2

En el 70% de los niños diagnosticados de esta entidad se asocian otras anormalidades como: atresia o estenosis de duodeno o intestino delgado. Bandas de Ladd, divertículo de Meckel, intususcepción, onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática y enfermedad de Hirchsprung.2

Las manifestaciones clínicas suelen ser cuadros de obstrucción intestinal agudo o crónico (como nuestro paciente), vómitos biliosos y dolor abdominal cíclicos. El 25 a 50% son adolescentes asintomáticos.3

Las complicaciones más frecuentemente asociadas son: malnutrición, malabsorción, enteropatía perdedora de proteínas, vólvulo de intestino delgado, con isquemia y/o necrosis, y shock. 3-6

El examen de tránsito intestinal debe incluirse en el estudio del paciente con dolor recurrente sin cuadro obstructivo, pudiéndose encontrar: intestino delgado en el lado derecho, colon en el izquierdo, ligamento de Treitz a la derecha de la columna vertebral, ausencia de ciego en el cuadrante inferior derecho, estrechamiento en la curvatura distal de duodeno (esto puede indicar una obstrucción secundaria a vólvulo). Puede verse el signo de la doble burbuja. En el examen de colon con enema de bario, se puede observar la mala posición del ciego.2,7

En la tomografía computarizada se puede observar en la malrotación intestinal fundamentalmente 4 hallazgos: localización del intestino delgado en el lado derecho, del colon en el lado izquierdo, relación anormal de los vasos mesentéricos y ausencia de proceso uncinado del páncreas.8

El manejo quirúrgico suele ser de emergencia para la destorsión del vólvulo y resección de las áreas que presenten obvia necrosis, si existen segmentos dudosos puede realizarse una segunda laparotomía en las siguientes 24 horas para resecar lo necesario. La corrección de la malrotación comienza con la resección de las bandas de Ladd del colon a la pared abdominal que cruzan y obstruyen el duodeno. El manejo recomendado de los pacientes con hallazgo de no-rotacion está dado por el procedimiento de Ladd que consiste en la lisis de adherencias del duodeno, ciego, colon e intestino delgado. Esto aumenta la base del mesenterio del intestino delgado. El ciego y colon ascendente están en el cuadrante superior izquierdo, la modificación incluye fijación de éste a la pared lateral izquierda, fijación del mesenterio del intestino delgado a la reflexión peritoneal derecha e incluso sutura del duodeno al riñón derecho. No existe consenso si debe hacerse cirugía electiva en pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos.2,9

Actualmente la cirugía laparoscópica puede utilizarse en el tratamiento de aquellos pacientes con dolor recurrente y diagnóstico de malrotación intestinal con presencia de ligamento de Treitz a la derecha.9,10

En los pacientes con dolor abdominal crónico recurrente debe sospecharse la posibilidad de malrotación intestinal, por ello es importante conocer su forma de presentación, métodos de diagnóstico y su tratamiento.

VER BIBLIOGRAFÍA

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