PERÚ HOY. BIOÉTICA Y MEDICINA, SU ENSEÑANZA:
APUNTES DE UNA REALIDAD

Maria Pilar Bandrés-Sánchez

Perú hoy: reflexión sobre la modernidad.-

SITUACIÓN ACTUAL DEL PERÚ:

Según Ugarteche en su libro La Arqueología de la modernidad, "El Perú es un país pluricultural", en el que las diferentes culturas transcurren paralelamente sin que se den apenas elementos de transculturación, en el que convive ignorándose, en muchas oportunidades, una sociedad densa y compleja con una historia económica precisa... en donde la economía se reestructura desde el desempleo de la gran mayoría de la población económicamente activa y la esperanza que sostiene a todos en la búsqueda de un Perú de iguales, con equidad frente a la ley, igualdad de oportunidades y accesos similares a los mercados.

El Perú actual es un Perú con un pie en el siglo XVIII y otro en el siglo XXI en el que ha habido grandes reformas en las leyes (derecho a voto, mayoría de edad), pero en el que hay cosas que las leyes no pueden hacer, no pueden evitar sentimientos negativos ni discriminaciones reales, aunque éstas no se plasmen y afecten a los discriminados. Con grandes diferencias y desequilibrios económicos y sociales que impiden avanzar a una sociedad de iguales entre distintos, al inicio de un siglo XXI inmerso en la globalización y la universalización con nuevas reglas de juego, que forman una cultura económica y una ética. La cultura económica es la de la eficiencia y la ética es la individual. Y donde el reto de lo moderno es el reto de crear soluciones a los problemas planteados [1].

LA EDUCACIÓN:

Estas mismas consideraciones se podrían llevar al campo de la educación en general y a la educación universitaria. Existen enormes diferencias entre la educación pública y privada. Hay una fragmentación social en la educación tan importante como en la misma sociedad.

Se afirma que la educación peruana dista de ser adecuada para el mundo que está surgiendo. La propuesta es fortalecer la educación pública en el Perú y mejorar la calidad de la educación en todas las universidades, públicas y privadas, de acuerdo a los estándares reconocidos en el mundo, Creando conciencia de que el aprendizaje no termina al final de una carrera, cuando se alcanza una profesión y probablemente un puesto de trabajo sino que allí comienza. La educación ética debe ser para aprender a aprender. Esta, más que nunca, es una tremenda verdad al inicio del siglo XXI. La velocidad de las innovaciones nos obliga a ponernos permanentemente al día. Así como fuerza a la diversidad de conocimientos y a la especialización de una rama en particular.

LA SALUD:

Se habla de un deterioro de los servicios públicos de salud y de Una mejora continua de los servicios privados.

Las enfermedades parecen estar correlacionadas con el nivel de instrucción de la persona y con la falta de saneamiento ambiental [2]. Se busca que, en el sector público, el precio simbólico de la consulta médica o de cualquier otro servicio prestado sea pagado hasta donde se pueda por el paciente [3]. El libro de Cueto, El Regreso de las Epidemias [4] nos da una visión real de lo que acontece en Perú. Han recrudecido algunas epidemias, paludismo, cólera, etc. y algunas enfermedades como la tuberculosis son un problema tan grave, que el Perú tiene una de la más altas prevalencias de América.

Se puede medir la desigualdad en salud a partir de un "índice de necesidad de salud", que permite calcular el grado de desigualdad y necesidad de salud en los diferentes países de América. Los índices incluidos fueron clasificados en cuatro niveles de desigualdad y necesidad en salud: muy alta, alta, media y baja. Perú está en el estrato de necesidad alta [5]. En este alto costo de la enfermedad en la pobreza, la pregunta es; si tal vez no será más adecuado, e incluso más económico y mejor, tener una buena atención de salud con profesionales bien remunerados y con medicinas adecuadas.

FACULTADES DE MEDICINA:

De la Primera Conferencia Nacional de Educación Médica que se llevó a cabo en Lima en diciembre de 1996 en la que participaron sólo 17 facultades de medicina de las que hay en el Perú, se extrae algunas conclusiones: [6]

• Dar una enseñanza de la medicina integrada, en todos los niveles.

• La necesidad de una enseñanza centrada en la atención integral de la salud y no sólo de la enfermedad.

• La necesidad de coordinar planes de estudio y trabajo con el Ministerio de Salud, considerando las necesidades reales del país y las de las facultades de medicina.

• La necesidad de establecer planes de estudios comunes del más alto nivel ético y académico entre las universidades.

"Acostúmbrate a respetar la vasta soledad del mundo para
que el silencio no destruya tus Pensamientos uno a uno"
Transfiguración. Fernando Rielo

BIOÉTICA GLOBAL

CÓMO NACE LA BIOÉTICA: AMPLITUD DEL CONCEPTO:

Dos científicos se reconocen como pioneros de la Bioética: Leopold y Potter. En 1949, Aldo Leopold, ingeniero forestal, publicó A Sound County Almanac, with other essays on conservation from Round River, donde llamó la atención sobre el impacto nocivo, de la acción humana sobre el medio ambiente y la necesidad de crear una ética ambiental, llamada ecoética, que ponga de relieve las relaciones críticas que existen entre la producción tecnocientífica, la explosión demográfica y el medio natural en el marco de desarrollo. Inspirada en Leopold, surgió la bioética para constituirse en instancia crítica humanística de las ciencias biológicas y tecnologías pertinentes que manipulan los hechos vitales. Potter en 1971 tomó la iniciativa de Leopold y lanzó por primera vez al uso científico la palabra Bioética, con su libro Bioethics: Bridge to the future. Dice en su proemio: "El objetivo, de este libro es contribuir al futuro de la especie humana promoviendo la formación de una nueva disciplina, la Bioética. Para construir un puente entre las ciencias y las humanidades" [8]. El neologismo Bioética fue rápidamente aprovechado por las ciencias médicas que han privilegiado su uso al análisis de todos los aspectos éticos de la salud. Potter en su libro Global Bioethics, en 1988 [9], propuso que la Bioética no sea monopolizada por las ciencias médicas, recupere la intuición de Leopold, y se abra al estudio de cuanto comprometa la supervivencia de toda la "biota", para construir correctamente una cultura de la vida.

RELEVANCIA DE LA BIOÉTICA GLOBAL:

Radica en el conocimiento y reconocimiento del aporte que las ciencias naturales hacen a la comprensión de la vida en todas sus manifestaciones, y en el compromiso ético que dichas ciencias adquieren para la protección y el cultivo de la biósfera, dentro de una visión de sentido de la existencia. Desde esta perspectiva la Bioética global involucra la práctica médica, con ella se preocupa por una de las más importantes conflictivas y transcendentales aplicaciones técnicas del conocimiento científico; desafía al antropocentrismo ético tradicional va a una nueva propuesta epistemológica que hemos llamado Ecología humana, que trata de aproximarse a la problemática de la vida en el marco holístico de la relación hombre-sociedad-naturaleza, y desde él acercase a nuevas construcciones de sentido del saber, de las ciencias y de la historia [7].

El siglo XX es, entre otras cosas, el siglo de la ecología, la época en que los seres humanos se han convencido de que la naturaleza no sólo no está a su disposición para su uso y explotación sino que es necesario protegerla para evitar su destrucción [10].

PROPUESTA PARA LA BIOÉTICA DE UN ESTATUTO CIENTÍFICO PROPIO

Se propone para la Bioética un estatuto, autónomo, interdisciplinar-hermeneútico, no confesional, como nuevo saber que tipifica el tan anhelado, humanismo científico, donde quepamos hermanadamente todos los seres humanos, por lo que es importante ubicarse en este modo de pensar. La autonomía que se reclama para la ética como saber de síntesis es fruto del diálogo horizontal entre todas las ciencias que aportan discretamente sus conocimientos en la búsqueda de soluciones a los problemas biosféricos que ellas han generado, y en donde ninguna de las ciencias se puede convertir en paradigma de las otras. A ninguna hay que deificar ni desechar. No cabe dogmatismo en la construcción de un pensamiento secular. Y no es lo secular antagónico de lo sacro, cuando miramos con reverencia y admiración trascendental nuestra realidad terrena. Cuando amamos profundamente todo cuanto conforma nuestro oikos (casa terrena) incluyéndonos todos los seres humanos como parte del mismo. A este diálogo respetuoso y no arrogante, las disciplinas filosófica y teológica acuden legítimamente con sus preguntas y propuestas de sentido, en el espacio democrático y pluralista universitario escenario de los más altos valores del espíritu [7]. El movimiento bioético es multidisciplinario y se relaciona no sólo con las ciencias biomédicas sino que está inmerso en la reflexión moral, filosófica, religiosa, jurídica y se extendió a todas las expresiones de la vida y la naturaleza, en una ética de solidaridad planetaria. Está en armonía con el concepto de salud, que no se da sólo en lo biológico sino que cobija todo lo concerniente al ser humano en lo psicológico, lo cultural, lo social, lo artístico, manifestaciones todas de su espíritu que lo diferencian claramente de los otros seres vivos y lo hacen responsable de sus actos, además de compartir con esos seres y con la naturaleza el mundo de la vida.

Se habla también de "ecología humana" como la necesidad de recrear la protección a la persona en todas y cada una de las fases de su desarrollo, con el mismo o mayor compromiso activo que el manifestado hoy día por la legislación en la protección del entorno ecológico natural. Pieza importante y fundamental de esta nueva legislación de protección ecológica del ser humano son los profesionales de la medicina y de las ciencias biológicas''. A este respecto al profesor Diego Gracia propone como características básicas de la Bioética ser una ética civil, pluralista, autónoma, racional y más allá del convencionalismo [12].

"Cuántos preguntan más que leen y leen más que estudian.
Desde luego muy pocos reflexionan"
Transfiguración. Fernando Rielo

BIOÉTICA Y UNIVERSIDAD

ALGUNAS INTERROGANTES:

¿La universidad tiene o se rige por principios éticos? ¿Cuál es la ética universitaria? ¿Cuál es la ética social de la universidad? ¿Sólo se preocupa de la ética de la investigación? ¿Se practica, y por lo tanto es capaz de enseñar ética? ¿Qué ética se enseña? ¿Por quienes? ¿Se puede enseñar ética? ¿Tiene calidad moral y ética para enseñarla a sus educandos? [13].

BIOÉTICA EN LA UNIVERSIDAD: "SOCIEDAD DE CONOCIMIENTO":

Hoy la universidad es la principal productora del conocimiento científico tecnológico, y éste parece configurarse como la matriz cultural de una nueva sociedad, la sociedad de conocimiento, que sin duda será la dominante en el tercer milenio, y de la cual no podrá escapar ninguna latitud. Su fuerza radica en el hallazgo del conocimiento como fuente de riqueza y de poder, al cual se le ha adherido la dinámica política del capital internacional. Ante esta perspectiva hay una búsqueda y redescubrimiento del humanismo y surge la Bioética en los años setenta, como compañera inseparable de la ciencia y la tecnología, para darle estructura humanizante a la sociedad de conocimiento. Para asumir responsabilidades en el saber-hacer de las tecnociencias en busca de la protección de la vida en todas sus manifestaciones, de calidad y sentido teleológico de la vida humana [14].

La universidad tiene el denominador común de educación superior, y se considera educación para lo superior, por los niveles de conocimiento que aporta y las acciones estimadas también superiores, con las cuales pretendemos calificar a quienes la constituyen: profesores, estudiantes, investigadores, directivos y servicios generales. Siendo consecuentes con esta tesis, el contenido de sus componentes de formación, sus estrategias de docencia y el ejercicio de la investigación deben corresponder en calidad a las exigencias de la cultura de la vida y definir su tarea de cara a la transformación de la realidad como tarea bioética [15].

Con estas consideraciones podemos decir que es importante institucionalizar la bioética en las universidades para que de comprensión totalizante a la actividad científica y a la necesaria proyección social de los saberes. Se trata de interpretar con sabiduría las actividades positivas, analíticas y explicativas de lo académico, de tal forma que adquiera sentido tanto su cuerpo te6rico como sus aplicaciones prácticas, solucionando problemas donde sea necesario hacer claridad en torno a una ética de la vida.

BIOÉTICA, UNIVERSIDAD Y COMPROMISO SOCIAL

Es imposible pensar en la Universidad sin enmarcarla en la sociedad que la produce y en las líneas de fuerza que llevan a reproducir innovativamente los valores de esa misma sociedad. Desde la especificidad universitaria, es la creación de conocimiento científico-tecnológico y sapiencial la base de la formación del hombre integral, y por lo tanto, constituye el aporte particular de la universidad a la estructuración de la sociedad, de acuerdo con sus funciones tradicionales: investigación, docencia y servicio [14]. Ninguno de estos elementos debería de faltar pues algo quedaría amputado.

En la universidad, hay que educar globalmente con una cultura universal, de tal manera que tanto al maestro como al estudiante les quepa el mundo entero en la cabeza y en el corazón. Hay que abrir actitudes de educación holística de la realidad, de niveles de interpretación de mi saber en el contexto de los otros saberes, de respeto y de colaboración con todo lo que pueda mejorar y dar sentido a la vida humana [15].

La universidad debería mostrar con su ejemplo que hay una notable diferencia entre vivir de una profesión y ejercerla a plenitud para servir a la comunidad, integrando la profesión a la comunidad como tarea de la vida, poniendo a su disposición lo mejor de cada uno. La universalidad y objetividad epistemológica del saber queda aquí necesariamente conectada con la justicia, la solidaridad, la rectitud, la bondad y el amor, todo en el orden ético, del respeto por la vida [16]. Imprescindibles para el desarrollo. "El desarrollo no es solamente la encarnación del programa económico, la modernidad, la industrialización y la ciencia: engloba también y en primer lugar el desarrollo humano, individual y colectivo" [17].

Se requiere, por tanto, que a la par del avance científico y tecnológico las universidades e instituciones de educación superior enfaticen en la socialización de sus saberes la humanización de sus profesionales, porque de lo contrario se corre el riesgo de soslayar el bienestar de los demás y de todos los reinos de la naturaleza con enormes perjuicios para toda la población y el ecosistema [18]. La bioética responde a esto despierta como un nuevo saber ético que crea en el hombre una nueva responsabilidad frente a la vida [19].

"La sociedad postcapitalista en que vivimos y su universidad, requiere una fuerza unificadora. Requiere un grupo de liderazgo que pueda enfocar las tradiciones locales, particulares, separadas, en un compromiso común con valores, en un concepto común de excelencia y de respeto mutuo" [14].

Para finalizar este capítulo quisiera citar al profesor Diego Gracia, reconociendo con él la necesidad de la bioética como respuesta a los desafíos éticos que la ciencia, la tecnología y la sociedad actuales presentan al momento y en el futuro: "así como la ética de los años cincuenta y sesenta fueron fundamentalmente sociales, la de los ochenta y noventa está siendo ecológica. No se trata de una moda sino de un cambio ideológico de imprevisibles consecuencias. La ética civil de las postrimerías del segundo milenio será bioética o no será nada" [20].

"La bacteria que mata al hombre también lo hace sabio"
Transfiguración. Fernando Rielo

BIOÉTICA Y MEDICINA

UN POCO DE HISTORIA:

De Bioética como tal hablamos desde hace un cuarto de siglo, pero la ética médica como ethos, deontología y fundamentación forma parte de la medicina desde sus comienzos. La Antigüedad aportó cosmología y antropología, la Edad Media transcendencia y la Edad Moderna secularización, aportes que aún hoy son significativos. El presente, sin olvidar el pasado, tiene que encontrar al mismo tiempo, tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado [21]. Esto es la Bioética. Ética médica significa hoy, cambio y permanencia, tradición e innovación. La necesidad de la ética en medicina es reconocida mundialmente, no obstante, la pluralidad de opiniones acerca de su contenido y fundamento [21].

La medicina abre sus puertas a la bioética por la crisis del paradigma positivista, que venia gestándose decenios atrás. El modelo biomédico abre paso al movimiento de las humanidades médicas y se hace necesario el replanteamiento del estatuto epistemológico de la medicina hacia un modelo "humanista, holístico. antropológico o bio-psico-sociocultural" [22,23].

La Bioética muestra que: la oposición entre ciencias naturales y del espíritu en medicina es inadecuada. Actualmente se puede hablar de una compenetración cosmológico-antropológica de la medicina, una vinculación entre naturaleza y cultura en la comprensión de la salud y la enfermedad, en la realización del diagnóstico y de la terapia y en la instalación de los hospitales. Con la expresión "Medical Humanities" se describe esta orientación integral: medicina es cultura y cultura es fuerza curativa. En esta perspectiva la enfermedad. es entendida no sólo como una manifestación física sino también como social psíquica y espiritual.

La ética es una parte constitutiva elemental de la medicina desde su comienzo hasta la actualidad: ética médica en los tres centros, médico/personal sanitario, enfermos y sociedad; ética médica en su unión con presupuestos socioculturales; ética médica bajo cada una de las condiciones de diagnóstico, terapia y cuidado; ética como fundamentación junto a ethos como praxis ética y etiqueta como costumbres y usos.

En función de la moderna realidad de vida y sobre todo del progreso científico-tecnológico, se plantea finalmente, siempre de nuevo la cuestión de la necesidad de una nueva ética [21] que denominamos bioética.

ALGUNAS CONFUSIONES: ÉTICA Y DEONTOLOGÍA:

Se percibe una confusión en la concepción de la ética al asociarla exclusivamente con la legislación y la deontología. Algunas instituciones universitarias y profesionales creen que la ética es el cumplimiento de la legislación, que está compuesta por las normas impuestas por las estructuras estatales o la aplicación de la deontología, que trata del cumplimiento de los deberes y por este motivo sienten que son éticos en el sentido de la palabra. El quehacer cotidiano del ejercicio profesional, la docencia, etc. permite detectar la anterior confusión y es observable que estudiantes y profesionales del área de la salud se sienten tranquilos con la aplicación de lo deontológico y lo legal, con poco compromiso por el bienestar de los demás y el ecosistema en que viven, cuando podrían ser una buena alternativa para la solución de los problemas que afectan no solamente a la población de la cual son parte, sino al ecosistema que pertenecen.

Es importante salvar la confusión que considera lo ético como la aplicación de lo legal y lo deontológico, pues esto puede crear formas de vida que no contribuyen al bienestar colectivo y por el contrario pueden originar perjuicios en las comunidades y en los ecosistemas. Es necesario procurar una cultura global de vida.

Casi en la totalidad de las Facultades de Ciencias de la Salud se incluyen en los programas académicos, materias o asignaturas denominadas ética, deontología, medicina legal o forense, cuyos contenidos insisten en el manejo legal y deontológico y no el filosófico o trascendente que debe tener [18]. Puede decirse que entre mandato y praxis existe una concatenación pero al mismo tiempo una diferencia; el establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización. Moralizar no es reflexión ética [21].

Podríamos concluir diciendo que el surgimiento de la Bioética, con su contenido englobando los conocimientos de la ética médica y su característica de transdisciplinariedad, trae a la práctica científica un horizonte de humanidad en el que no se aplican más las posturas legalistas con relación a la práctica médica [24].

MÁS ALLA DE LO DEONTOLÓGICO:

El ser humano como tal y el profesional de la salud, tiene un compromiso bioético que transciende el cumplimiento de leyes, códigos, normas, para extenderse al bienestar colectivo comunitario, ecosistémico; el desconocimiento de unos valores y principios bioéticos no lo libera de la responsabilidad y culpa por no cumplirlos. Compete a los profesionales de salud no sólo prestar excelentes servicios diagnósticos, clínicos, quirúrgicos, sino trabajar ardua y constantemente en la búsqueda de soluciones para erradicar los problemas que afectan a las comunidades de seres vivos que están bajo su área de influencia, ir más allá de los tratamientos, para buscar las causas de las patologías y enfermedades y contrarrestarlas con medidas de prevención o protección específica, antecedidas de la promoción de la salud [18], dentro de un humanismo creciente.

Ética en medicina es ética filosófica o fundamentación filosófica de actitudes éticas y de comportamiento ético en la medicina; ética médica no es una ética particular pero sí una ética de situaciones particulares [21].

BIOÉTICA MÉDICA Y COMPROMISO SOCIAL:

Nuestro compromiso actual es con el pasado del que no podemos desvincularnos, con el presente que debemos mejorar y con el futuro que debemos procurar y preservar, hay que equilibrar la ética de lo próximo con la ética de lo lejano, la ética del mundo coetáneo con la ética del medio ambiente y de la posteridad [21].

Si del mundo dividido por la economía y la cultura que están estrechamente relacionadas han surgido sociedades diferentes, merecen especial llamada de atención las Facultades de las Ciencias de la Salud existentes en los países sub-desarrollados, inmensamente pobres y en las que se imparte una educación interesada principalmente en el manejo de las patologías con base en las tecnologías más avanzadas, por lo general también las más costosas, -que a menudo se asumen como las prácticas que merecen el reconocimiento académico y profesional-, se olvida que millones de personas no tendrán acceso a esos servicios, precisamente por resultar tan escasos y costosos, circunstancia que en efecto, termina por condenarlas al gradual deterioro de sus condiciones de vida. Corresponde a la universidad comprometerse con este desarrollo.

En tiempos neoliberales el Estado ha dejado al ciudadano y a la población en general abandonados a su propia suerte. La universidad debe tratar, por tanto, de construir herramientas de investigación, los planes y proyectos que pudieran ser útiles a la construcción de una cultura que permita que la salud acontezca como evento resultante de las condiciones de vida [18].

Para finalizar este capítulo voy a enumerar un "decálogo bioético" que según Cely haría exitoso el tercer milenio y que podría explicar muy bien el compromiso personal y social de la Bioética.

• Progresad en la autonomía humana, desarrollando la razón y la sabiduría para crecer en la autoestima y alcanzar la libertad.

• Pedid incansablemente la sabiduría divina para lograr ver el significado de los acontecimientos y llenaos de razones inteligentes para superar la adversidad y oxigenar de sentido gratificante la existencia.

• Desarrollad con rigor la ciencia y la tecnología y ponedlas al servicio del bienestar humano y de sus ecosistemas.

• Mirad la madre naturaleza con ojos amorosos y contemplativos para dejaros llenar de sentido vital, con la fuerza de su luz y su color.

• Cuidad de los humildes, de los más pobres, de los más débiles, con la profunda convicción que recibirás en recompensa el ciento por uno en este mundo, más la vida eterna.

• Privilegiad el pluralismo que se manifiesta en la diversidad natural y cultural, abriendo el espíritu a la feliz aceptación de que también debemos unirnos en las diferencias.

• Esforzaos por dejar este mundo mejor de lo que lo encontrasteis, haciendo fecundo vuestro caminar para que podáis unir el cielo con la tierra sin dejar cicatrices de junturas.

• Amad la vida y respetadla en todas sus manifestaciones cuidando la del prójimo como si fuera la propia.

• Uníos con todos los hombres y mujeres de buena voluntad para oponeros a todo tipo de injusticia, usando con mucha habilidad la paz y la tolerancia como las armas más poderosas para vencer al enemigo.

• Admirad con gran respeto a todas las creencias religiosas que dignifiquen al ser humano y a su entorno, reconociendo al único Dios que se comunica con la humanidad a través del pluralismo racial y cultural [25].

"Las leyes no son buenas ni malas sino los hombres."
Transfiguración. Fernando Rielo

ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA EN MEDICINA

EL INICIO:

En 1967. La Facultad de Medicina de Hershey en Pennsylvania (EE.UU) va a ser la primera en crear un departamento de humanidades médicas con una especial atención a la docencia en ética médica. En los años siguientes casi todas las Facultades norteamericanas desarrollaran algún sistema docente de bioética para sus alumnos [26]. En Estados Unidos, la bioética tiene un carácter eminentemente pragmático, en muchas facultades en las que se enseña medicina se opina así: "Nosotros creemos que la base del currículo de ética médica debe centrarse en los problemas morales que los médicos más frecuentemente encuentran en su práctica, más bien que en casos sensacionales que raramente ocurren. El currículo debe dirigir diferentes clases de aprendizaje: la clarificación de conceptos centrales, la comprensión de importantes procesos para la toma de decisiones, la habilidad para aplicar conceptos y tomar decisiones en cada caso y la adquisición de ciertas habilidades de acción reciproca" [27].

Su enseñanza nace como respuesta al incesante avance tecnológico y científico en el campo médico buscando el ordenamiento curricular un programa que contemple la enseñanza integrada de las disciplinas filosófico-teológicas con las biomédicas, seguidas de una praxis en el acto médico que oriente la toma puntual de decisiones en la vida cotidiana y en los casos limite [28].

En la enseñanza de la bioética se reconocen dificultades: "Primero, creemos que el carácter moral básico de los estudiantes ha sido formado antes de entrar a la escuela de medicina. Un currículo de ética médica está destinado no a mejorar el carácter moral del futuro médico, sino a afirmar ese carácter moral sano con herramientas intelectuales y habilidades de acción reciproca para dar a dicho carácter moral la expresión de la conducta" [29]. Otra dificultad importante es que en algunas facultades de medicina se piensa que la conducta ética es intuitiva y que se perfeccionará con la práctica, o que para ser buenos médicos basta ser buenos técnicos, y, por tanto, no es necesario organizar su enseñanza, hay un olvido; que la enseñanza de la ética contribuye a un comportamiento moral [30]. También se señala que los conceptos sobre posibilidades y limites para enseñar y aprender ética en los estudios médicos son muchos y controvertidos. El concepto de ética que se debe enseñar representa un papel importante en estas discusiones [31].

También es importante señalar que la educación humanística tiene sus limites. No se puede esperar de ella algo extraordinario. Los estudios de ética y de humanidades pueden aumentar la sensibilidad con respecto a las dimensiones humanas y personales de la atención médica; pueden también facilitar la capacitación intelectual necesaria para poder adoptar decisiones con un mayor sentido de responsabilidad moral, pero no puede esperarse de estas disciplinas que hagan de todos los estudiantes seres humanos dotados de sensibilidad exquisita ya que no pueden corregir los trastornos de personalidad ni las motivaciones inadecuadas [21]. Para Pellegrino los estudios humanísticos en medicina permiten adquirir, la formación intelectual indispensable para captar la naturaleza cambiante de la medicina y la sociedad, para la protección del paciente como persona y de su integridad como ser moral [32].

¿POR QUÉ ENSEÑARLA?

Quiero enumerar a continuación algunas de las razones, que se exponen en la literatura de estos últimos años, para la enseñanza de la bioética.

• Porque la Bioética es la disciplina que recorre las ciencias biológicas para mejorar la calidad de vida del ser humano, en el sentido que le permite al hombre participar en la evolución biológica, preservando, la armonía universal, constituyéndose en expresión de un nuevo humanismo [33].

• Porque los médicos saben de que son capaces técnicamente hablando, pero no saben si deben hacerlo. Los filósofos conocen los principios morales de la sociedad occidental, pero no las nuevas situaciones (absolutamente inéditas) que desafían la jerarquía de valores establecida [33].

• Porque es imperativo que los médicos y otros profesionales de salud que se están entrenando actualmente y en el futuro tengan la capacidad de analizar y confrontar estos problemas con la misma habilidad los problemas clínicos de sus pacientes [34].

• La experiencia norteamericana de la enseñanza de la Bioética señala que se obtienen avances en:
  
  - Mejora la capacidad del médico para identificar valores y conflictos de valores.
  - Capacita al médico para manejar mejor los dilemas éticos.
  - Potencia la percepción de las propias responsabilidades [35].

• Porque la ética viene a ser el tejido conjuntivo de la medicina, el plasma germinativo de la conducta que ofrece el sentido benevolente de la acción y llena los vacíos de conocimiento aplicado a medicina, además de resguardar el bien mayor de la vida, por encima de la propia voluntad. Viene a ser un conjunto de principios que bajo la forma de idea, acción o sentimientos ¿Traduce la necesidad de preservación de la especie?. Es el sistema inmunológico de la especie así como cada individuo tiene su conjunto peculiar de defensa [36].

• Es importante la formación ética como elemento indispensable de la educación médica [37]. Porque el sentido de hacer las cosas bien se puede perder al hacerlas eficientemente [38].

• Porque el fin general de toda educación, incluyendo la bioética, no debe ser otro que el de guiar al hombre en el desarrollo a través del cual se forma como persona y ese desarrollo implica libertad y opciones [39].

• Porque los actos éticos repetidos levará a hábitos éticos. Se conocen los estadios en la configuración de la personalidad moral. a) El estadio premoral de 0-6 años. El estadio Protomoral de 7-12 años. El estadio de constitución de la personalidad moral de 12 a 18 años en las mujeres y a 20 años en los varones, Estadio adulto, juventud, madurez y declive. La educación universitaria se da en un periodo en que puede perfeccionar la personalidad moral. En un primer nivel la historia ética del adulto es la historia de las permanencias, modulaciones, evoluciones y cambios de las creencias, valores, actitudes y hábitos morales, adquiridos por una persona durante su juventud, en un segundo y más profundo sentido es la historia de la autonomía ética de la persona, de su diálogo desde esa autonomía con su propia conciencia moral y de su responsabilidad ética ante ésta, la historia. del "yo" más auténtico de la persona, el "yo" ético [40].

• Porque llama la atención que los cambios de actitud ética más significativos se producen entre los estudiantes iniciales, siendo menores los que se presentan entre estudiantes avanzados y médicos. Ello sugiere que la educación médica y la experiencia clínica influyen sobre la actitud del estudiante, tornándolo progresivamente más técnico, más interesado en la eficacia terapéutica que en la disquisición diagnóstica y más preocupado de valores económicos y de prestigio [41].

• Porque la bioética, mira a alertar a las sociedades sobre las consecuencias de su avance incontrolado. Se trata en resumen de promover una forma de control democrático del proceso de innovación tecnocientífico. No se trata de condenar las investigaciones ricas en promesas. En el dominio del ser humano ellas deben revolucionar el aporte terapéutico a numerosas dolencias en las que factores genéticos están implicados, en el campo de la agricultura y de la alimentación, el avance de la biotecnología abre la vía de la mejoría y seguridad de alimentar a la humanidad. Porque la bioética como escuela de responsabilidad, ambiciona contribuir para un desarrollo controlado de las ciencias de la vida, garantizando el respeto de la persona humana y de los valores democráticos esenciales [42].

• Porque la técnica es un ejercicio del poder humano, una forma de actuación humana, por tanto, sometida a examen moral y de la que tenemos una responsabilidad. "Hoy día toda aplicación de una capacidad técnica por parte de la sociedad tiende a crecer a gran escala la técnica moderna tiende íntimamente al uso a gran escala y quizá se vuelva demasiado grande para el tamaño del escenario en que se desarrolla -la tierra-, y para el bien de los actores -los seres humanos-. Una cosa es segura: ella y sus obras se extienden por el planeta; sus efectos acumulativos se extenderán a lo largo de innumerables generaciones futuras. Con lo que hacemos aquí y ahora pensando en nosotros influimos en la vida de millones de personas, en otros lugares y en el futuro, que no tienen ni voz ni voto al respecto. Hipotecamos la vida futura a cambio de ventajas y necesidades a corto plazo. El punto de partida aquí es que la inserción de otras dimensiones, globales y futuras, en nuestras decisiones cotidianas, mundano-prácticas, es una innovación ética con la que ]a técnica nos ha cargado; y la categoría ética que este nuevo hecho saca a la palestra se llama responsabilidad. Las exigencias a la responsabilidad crecen proporcionalmente a los actos del poder" [43].

• Por último citaré al profesor Diego Gracia quien dice "Los actos de conocimiento y habilidad acaban formando actitudes morales, estas que llamamos actitudes secundarias. Por tanto, cabe concluir que las actitudes en parte se tienen y en parte se adquieren; o también, que en una cierta. medida son innatas, y en otras adquiridas", por tanto susceptibles de ser mejoradas con la adquisición de conocimientos y habilidades [12].

¿QUIÉN LA ENSEÑA?

Este es un tema no resuelto y controversial. Por un lado estarían los filósofos: "Cuando los filósofos de la moral se interesan por la medicina tratan de analizar los ejemplos producidos en este campo a la luz de sus preceptos generales; los deontólogos y los fundamentalistas desarrollan argumentos para sustentar sus principios básicos y aplican dichos principios a los problemas médicos con el fin de establecer reglas prácticas; estos procedimientos se realizaron para ordenar la multiplicidad de casos clínicos complejos y en consecuencia se aplicaron las reglas para indicar el curso de acción justificable [38].

Se dice que la enseñanza de la bioética en el campo de la salud está atrasada en relación con las necesidades de la sociedad (y es necesario superar rápidamente este atraso), porque en el establecimiento de formación científica y médica hay más interés en las técnicas que en la ética. Existen pocos especialistas en esa materia. Son sobre todo los juristas y los filósofos que se interesan por ella y están poco ligados a las facultades; científicas y médicas. Esta insuficiencia constituye indudablemente el principal inconveniente del sistema actual. Es necesario desarrollar una enseñanza más concreta, basada en estudio de casos que interesen a los estudiantes [44].

Parece necesario que quien enseñe ética tenga una muy buena preparación filosófica en la fundamentación de la ética y, además, en medicina; a propósito de este tema León Cechini en la propuesta que hace para la enseñanza de la bioética en la universidad refiere: "Durante la primera etapa, de duración variable, se realizaría el adoctrinamiento de los profesores de la Facultad de Medicina, de todas las materias, incluyendo las ciencias básicas en los fundamentos éticos de la práctica médica con consideración muy especial de los aspectos filosóficos envueltos" [45].

Es interesante la experiencia norteamericana que ha sido quien a partir de la enseñanza de la ética en medicina ha llevado la ética a otras profesiones: "Los médicos especialistas de la nueva ética médica americana fueron capaces de trasladar sin mucha dificultad el aparato conceptual de la medicina a otras profesiones; los centros de investigación originalmente organizados para la ética médica se convirtieron en centros de estudios de ética en el trabajo, el gobierno, el derecho, el periodismo; traslado que fue fácil porque los mismos conceptos y categorías usadas para los problemas médicos fueron simplemente aplicados a otras áreas profesionales" [46].

¿CÓMO ENSEÑARLA?

Volveré a tomar algunas consideraciones hechas por el profesor Diego Gracia sobre el hecho de que los conocimientos y habilidades nos llevan al desarrollo de actitudes y para este desarrollo de conocimientos y habilidades podrían tomarse algunas de las metodologías más usadas en la enseñanza médica actual como son:

• El estudio de casos: "La ética de casos, es importante porque la medicina trata siempre con casos; pero, en el análisis de un caso objetivo no hay lugar para consideraciones del compromiso moral que caracteriza a los mejores médicos... Sabiendo que: nunca podremos entender a los seres humanos en una forma exhaustiva o final pero que sí logramos saber algo sobre ellos; saber que cierta conducta es correcta porque respeta, promueve y es propia de hombres; de igual manera es posible conocer algo de las necesidades de las personas que están enfermas y de la historia de la profesión que se ocupa en ayudarlas. Nuestro conocimiento ciertamente es limitado y de igual forma existen restricciones debidas a dificultades culturales; pero existen también acuerdos trasculturales acerca de lo que son tanto un hombre como una práctica médica buenos; por eso feministas, radicales, judíos, ortodoxos, tribus primitivas y el partido secular, residualmente cristianos con sus practicantes médicos en algún hospital americano, reconocen y respetan cierto tipo de conducta médica [38].

• Planes de estudio orientados a la solución de problemas, en los que la bioética puede incluirse. Son modelos educativos muy progresistas que no tratan tan sólo de enseñar los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para el ejercicio de la medicina, sino también de orientar todo el sistema docente de tal manera que el estudiante adquiera la capacidad de resolver problemas, que aprenda por sí mismo a buscar la información necesaria y que se transforme así, en perpetuo autoaprendiz. Estos modelos nada tienen que ver con los planes clásicos ni con los integrados. Sus características fundamentales son las siguientes:
  
  - Todo el sistema está dirigido a la solución de problemas tal y como se encuentran en la práctica.
  
  - El aprendizaje es autodirigido.
  
  - Extenso entrenamiento en el empleo de los recursos informáticos.
  
  Esto junto con un plan de estudios integrado que pretende evitar la desconexión por asignaturas [47-49].

• También en la metodología actual se proponen los temas transversales que constituyen ejes en torno a los cuales deben girar los contenidos de los cursos o módulos de un plan de estudios. Es por ello que los programas de estudios presentan objetivos de aprendizaje y contenidos vinculados a dichos temas, la decisión de considerar temas transversales representa la intención de una institución educativa de incorporar al currículo las preocupaciones más acuciantes de la sociedad actual sin que ello signifique dejar de lado los contenidos de los cursos. Los temas transversales constituyen, un planteamiento que pretende hacer que los contenidos sean más significativos para los alumnos, más vitales, más cotidianos, más cercanos, menos lejanos, menos abstractos. La vinculación entre los temas transversales y los contenidos curriculares da un sentido a estos últimos y los hace aparecer como instrumentos culturales valiosísimos para aproximar lo científico a lo cotidiano. El carácter transversal de los temas hace que estos atraviesen todos y cada uno de los cursos, asignaturas o módulos, por lo tanto, atraviesan todo el plan curricular y cada uno de los programas de estudio. Entonces, cada. tema cumple una función globalizadora [50].

• Sería también interesante aplicar los conceptos de la medicina basada en evidencias (MBE) para la enseñanza-aprendizaje de la bioética. La práctica de la medicina basada en evidencias significa la integración de la maestría clínica individual con las mejores evidencias clínicas (bioéticas) externas posibles, a partir de una investigación sistemática. Por "maestría clínica individual" entendemos el dominio del conocimiento y del juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica. El aumento de la maestría se refleja de muchas formas, pero especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, en una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de los pacientes individuales a la hora de tomar decisiones clínicas (éticas) sobre su asistencia. Por la "mejor evidencia clínica disponible se entiende la investigación clínicamente relevante". Los pasos a seguir son:
  
  - Convertirnos estas necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta;
  
  - Localizamos, con la máxima eficiencia, las mejores evidencia con las que responder.
  
  - Valoramos críticamente la validez y la utilidad de esas evidencias.
  
  - Aplicamos los resultados de esta valoración a nuestra práctica clínica y 

• Evaluamos nuestro rendimiento.
  
  Los médicos que practican la MBE identificarán y aplicarán las intervenciones más eficaces para maximizar la calidad y la cantidad de vida de los pacientes individuales [51].
  
  Concluimos este capítulo con la convicción que muchas de estas nuevas metodologías pueden ser llevadas a la enseñanza de la bioética, siendo, además, que unas sirven de enlace y complemento a las otras.

"La tolerancia debe la sabiduría a que no existe el error absoluto"
Transfiguración. Fernando Rielo

ENSEÑANZA DE LA BIOÉTICA EN MEDICINA EL PERÚ

Lo expuesto anteriormente sobre las dificultades y conflictos de la enseñanza de la bioética en la universidad y en las facultades de medicina puede ser aplicado a Perú.

Hay diversidad de conceptos sobre la enseñanza de la ética, oscilando entre los que opinan que la ética no se enseña y los que opinan que la ética médica se reduce a la deontología e incluso que la explosión de problemas de malpraxis publicitados por la prensa local se debe a la falta de enseñanza del Código de Deontología. Por tanto, los Programas de ética son dispersos y variados tanto en temas como en metodologías. En junio de 1998, el Colegio Médico del Perú convocó la I Jornada Nacional de Enseñanza de la Ética y Bioética en el Perú con la participación del programa Regional de Bioética OPS/OMS. En esta jornada se puso de manifiesto la falta de Fundamentación de los programas y la falta de Metodología. La mayoría de las veces la ética es enseñanza como una asignatura más, sólo que más corta, que se limita a la exposición de temas, muchas veces con poca fundamentación y donde al final prima la ideología de cada expositor, con poca relevancia para el estudiante de pregrado y de postgrado, dándose el caso que hay universidades que enseñan ética sólo en pregrado mientras otras lo hacen sólo en postgrado y otras lo resumen en un curso de deontología.

En un artículo escrito por Llanos, el año 1990, a propósito de la enseñanza de la bioética en Perú, decía: "Actualmente existe un conflicto entre dos orientaciones de la ética médica: una que la hace dependiente de la bioética, y otra que la hace depender de la ética profesional.

A fines de los años sesenta, tanto en Perú como en el resto del mundo, la bioética se impartía en las cátedras de filosofía y teología. Luego, en general se tendió a integrarla en la enseñanza de la medicina, aunque en Perú se sigue dictando en las mismas cátedras, la bioética ha ido ganado terreno y ha adquirido su propia identidad. En la actualidad, constituye algo así como la filosofía de la medicina, plantea la enseñanza de la antropología médica y la epistemología médica y se difunde como una disciplina independiente. Sin embargo, en el Perú todavía no ha alcanzado este grado de reconocimiento y difusión [52]. Este panorama apenas se ha modificado a pesar de la urgente necesidad de hacerlo.

Un estudio transversal descriptivo realizado en 1991 por Ortiz, evalúa a un grupo de docentes de medicina de la UPCH y a dos grupos de estudiantes de medicina de la LIPCH (cada grupo de los estudiantes ubicado en los extremos de la formación profesional). Se realiza la evaluación de la Ética y algunos valores relacionados a la medicina. Encuentra una minusvaloración del sentido humanitario respecto al afán científico, una minusvaloración de la Vida del anciano y que el concepto de conservación de la vida es menos valorado en los estudiantes del último año [37]. A pesar de que en los años que se hizo esta. evaluación ya se impartía el curso de ética en la universidad.

Todas las consideraciones anteriores más la situación actual de Perú nos llevan a proponer lo siguiente:

Una enseñanza de la bioética en Perú acorde a la realidad que vivimos comprometida con el progreso y el desarrollo de la sociedad. Donde se respeten como principios fundamentales la justicia y la no maleficencia [12], con especial atención a la equidad y la solidaridad.

Una enseñanza en la que se enseñen los fundamentos de la bioética y que estos puedan ser aplicados a los casos y que se desarrolle a todos los niveles pregrado, postgrado y formación continuada [12].

Una enseñanza de la bioética integrada con el resto de las materias clínicas con metodología adecuada y actual que lleve al desarrollo de actitudes.

Se observa la necesidad de formación de profesionales de medicina en la fundamentación de la bioética.

Así mismo se observa la necesidad de estudios de campo donde se pueda hacer un análisis objetivo de la enseñanza de la bioética en el Perú.

Bibliografía

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Médico Asistente, Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima. Profesora Asociada, Departamento de Medicina, FMAH-UPCH.