Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº3 - 1999

 

Prevalencia de los anticuerpos anti-Beta 2 Glicoproteína I y su relación con el síndrome antifosfolípido

 

Luis R. Lopez*, Catherine A. Fink**, Ken J. Dier* ** y Denice 0. Taylor***

 

RESUMEN

Los anticuerpos antifosfolípidos autoinmunes, han sido asociados con trombosis y frecuentemente requieren la presencia de un cofactor proteico, como la beta 2 glicoproteínaI (B2GPI), para su óptima reactividad inmunológica. Se ha reportado que los anticuerpos contra los cofactores proteicos son más específicos para trombosis que los anticuerpos dirigidos únicamente contra fosfolípidos. Para estudiar la prevalencia y la asociación de los anticuerpos anti-B2GPI con trombosis, trombocitopenia y aborto (síndrome antifosfolípido), se midieron los niveles séricos de estos anticuerpos mediante pruebas de Elisa en varias poblaciones de pacientes. La prueba de Elisa se utilizó B2GPI humana purificada como antígeno para determinar la concentración de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Se establecieron los valores normales en menos de 20 unidades para los tres isotipos de anticuerpos. Se analizó un total de 403 muestras de suero: 121 de sujetos sanos donantes de sangre y 282 de pacientes con varias enfermedades autoinmunes, incluso algunos con el síndrome antifosfolípidos primario y secundario. La prevalencia y los niveles séricos promedio para los 3 isotipos de anticuerpos anti-B2GPI fueron estadísticamente más altos en los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que el del grupo control de sujetos sanos, y el de pacientes con sífilis, esclerosis sistémica progresiva y artritis reumatoide. Igualmente, la prevalencia y los niveles séricos promedio de los pacientes con el síndrome antifósfolípido primano y secundario fueron estadísticamente más altos que el de los sujetos sanos y el de los pacientes con LES. Estos resultados confirman que niveles altos de anticuerpos anti-B2GPI son más frecuentes en los pacientes con el sfndrome antifosfolípido y están asociados con trombosis, trombocitopenia y aborto recurrente.

 

Palabras claves: anticuerpos antifosfolipidos, Elisa, síndrome antifosfolípido, trombosis.

 

 

SUMMARY

Autoimmune antiphospholipid antibodies have been associated with clinical thrombosis and frecuently require a serum protein cofactor, beta 2 glycoprotein I (B2GPI), for optimal binding activity. Antibodies to protein cofactors are though to be more specific for thrombosis than those directed only to phospholipids. Serum levels of IgG, IvM and IgA anti B2GPI antibodies were measured by Elisa in various patient populations to study their prevalence and correlation with thrombosis, thrombocytopenia and fetal loss (antiphospholipid syndrome). The Elisa test for antiB2GPI antibodies used purified human B2GPI coated onto 96-microwell plates, the results expressed in units referred to available preparations, and the normal cut-off values established at 20 units for IgG, IgM and IgA anti B2GPI antibodies. A total of 403 serum samples: 121 from healthy blood donors and 282 from patients with various autoimmune diseases, including some with primary and secondary antiphospholipid syndrome were tested. A statistically significant higher prevalence and mean serum levels for all 3 isotypes of anti-B2GPI antibodies were found in patients with systemic lupus erythematosus, compared to the healthy controls, syphilis, progressive systemic sclerosis and rheumatoid arthritis patients. Similarly, patients with primary and secondary antiphospholipid syndrome also showed a significantly higher prevalence and mean serum levels of anti-B2GPI antibodies when compared to both the healthy controls and SLE patients. These results showed that anti-B2GPI antibodies are significantly elevated en patients with the antiphospholipid syndrome, and correlated with their history of the thrombosis and recurrent abortion.

 

Key Words: antiphospholipid antibodies, Elisa, Anti phospholipid syndrome, thrombosis.

 

 

INTRODUCCIÓN

Los anticuerpos antifosfolípidos forman parte de un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que comparten la características de reaccionar principalmente con fosfolípidos aniónicos y complejos fosfolípidos-proteínas(1, 2). Se han asociado niveles séricos altos de estos anticuerpos con trombosis venosa o arterial trombocitopenia y pérdida fetal recurrente. Estas manifestaciones definen una entidad clínica denominada síndrome antifosfolípidos (SAF), que pueden presentarse solas(SAF primario) o en el contexto de una enfermedad autoinmune (SAF secundario), siendo el lupus eritematoso sistémico(LES) la más común(3, 4).

Los anticuerpos antifosfolípidos "autoinmune" son aquéllos que se encuentran frecuentemente en el SAF primario o secundario, y reciben este nombre para diferenciarlos de los que se encuentran en otras enfermedades, como las infecciosas. Además de estar asociados con trombosis, los anticuerpos antifosfolípidos autoinmunes frecuentemente requieren la presencia de un cofactor proteico para su óptima reacción con los fosfolípidos(5). Los cofactores son proteínas plasmáticas, generalmente con alguna función en el sistema de coagulación y con afinidad por moléculas aniónicas, principalmente fósfolípidos. Esta afinidad permite la formación de complejos fosfolípidos-cofactor. Más aún, los anticuerpos antifosfolípidos autoinmunes reaccionarían con estos complejos, específicamente con neoantígenos formados por el cofactor, al combinarse con los fósfolípidos(6, 7). El cofactor más común y mejor estudiado es la beta 2 glicoproteína 1(B2GPI), también conocida como apolipo-proteína H. La B2GPI tiene un peso molecular de 50 KDa, se encuentra en forma abundante en plasma normal con concentraciones de aproximadamente 200ug/m, y se le ha considerado como un anticoagulante natural(8).

Para la determinación de anticuerpos antifosfolípidos, la mayoría de las pruebas de Elisa usan fosfolípidos (cardiolipina, fósfatidilserina, etc.) como antígenos y contienen suerg bovino como fuente de cofactor. Sin embargo, estas pruebas pueden detectar anticuerpos antifosfolípidos, tanto infecciosos como autoinmunes, lo que disminuye la especificidad de la prueba(9). Estudios más recientes sugieren que las pruebas de Elisa con B2GPI humana como antígeno son más específicas para el diagnóstico serológico del SAF que la pruebas clásicas con fosfolípidos (10,11). En este estudio evaluamos la prevalencia de anticuerpos anti-B2GPI en varias poblaciones de pacientes con enfermedades autoinmunes, así como la asociación de estos anticuerpos con las manifestaciones principales del SAF

 


MATERIAL Y MÉTODOS

 

Población de pacientes


Se midió la concentración de anticuerpos anti B2GPI mediante pruebas de Elisa en un total de 403 muestras de suero de sujetos sanos y de pacientes con las siguientes enfermedades:

121 sueros de sujetos sanos (donantes de sangre) utilizados como grupo control, provenientes del Banco de Sangre Belle Bonfils, Denver, Colorado.

41 sueros de pacientes con sífilis (serología positiva a VDRL y/o FTA-ABS), provenientes del consultorio de salud pública del Centro Médico de la Universidad de Colorado, Denver, Colorado.

42 sueros de pacientes con esclerosis sistémica progresiva (ESP), provenientes del consultorio de reumatología del Hospital General de Denver, Denver, Colorado.

42 sueros de pacientes con artitis reumatoide (AR), provenientes del consultorio de reumatología de la Universidad del Sur de la Florida, Tampa, Florida.

86 sueros de una población de pacientes con varias enfermedades autoinmunes y manifestaciones sugestivas del SAF, provenientes de diversas instituciones médicas. Estos pacientes fueron referidos, al laboratorio para la evaluación de anticuerpos antifosfolípidos.

40 sueros de pacientes con LES, provenientes del consultorio de reumatología de la Universidad del Estado de Louisiana, New Orleans, Louisiana.

22 sueros, 12 de pacientes con SAF secundario a LES y 10 de pacientes con LES, seleccionados por la ausencia de cualquier manifestación del SAF y utilizados como grupo control, provenientes de los consultorios de reumatología de la Universidad del Estado de Lousiana, New Orleans, Louisiana y del Hospital General de Denver, Dever, Colorado.

9 sueros de pacientes con SAF primario, provenientes del Centro Médico de Veterano, Little Rock, Arkansa, Hospital Ball Memorial, Muncie, Indiana y de la Universidad del Estado de Louisiana, New Orleans, Louisiana.

El diagnóstico clínico de los pacientes fue realizado en las respectivas instituciones de origen de las muestras por los médicos especialistas responsables de los consultorios utilizando los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR). El diagnóstico del SAF se realizó bajo criterios clínicos y serológicos aceptados (12). Las muestras de suero se guardaron a 70°C hasta que se determinó la presencia de anticuerpos anti-B2GPI.

 

Pruebas de Elisa

La concentración de anticuerpos anti-B2GPI IgG, IgM e IgA se midió por duplicado en cada muestra mediante pruebas de Elisa (Corgenix, Inc, Westminster, Colorado) según las instrucciones y recomendaciones del kit. Esta prueba usa microplacas de 96 pocillos cubiertas con antígeno B2GPI humano purificado (>95% SDS-PAGE) en ausencia de fosfolípidos exógenos. El suero diluído del paciente se incuba por 15 minutos a temperatura ambiente, luego se añade el anticuerpo específico contra cada isotipo de inmunoglobulina humana (IgG, IgM o IgA) conjugado con HRP y se incuba por otros 15 minutos. Después de añadir el sustrato cromogénico TMB, la intensidad del color de la reacción se detiene con ácido sulfúrico 0.36 N y se mide por espectrofotometría a 450/650nm. La concentración de anticuerpos antl-B2GPI es reportada en unidades G(IgG), M(IgM) o A(IgA). El valor normal para esta prueba es hasta 20 unidades para los tres isotipos de anticuerpos.

 

 


RESULTADOS


Prevalencia de anticuerpos anti B2GPI

La prevalencia de los tres isotipos principales de anticuerpos anti-B2GPI en sujetos sanos y en diferentes poblaciones de pacientes está resumida en la Tabla 1. Los niveles promedio y el porcentaje de sueros positivos para anticuerpos IgG de los pacientes con enfermedades autoinmunes y LES fueron significativamente más altos que los observados en los sujetos sanos, con sífilis, ESP y AR (autoinmunes versus sanos p<0.001; LES versus sanos p<0.001, prueba de ANOVA). Una diferencia similar estadísticamente significativa, pero menos pronunciada, se observó con los anticuerpos IgM (autoinmunes versus sanos p<0.001; LES versus sanos p<0.006) y con IgA (autoinmunes versus sanos p<0.00 1 ; LES versus sanos p<0.001).

Algunos sujetos sanos, así como algunos pacientes, especialmente con AR, mostraron niveles positivos débiles con las pruebas para anticuerpos IgM e IgA.

 

Tabla N.°1 Anticuerpos anti-B2GPI

Población   IgG IgM IgA
n Promedio +
desv.est.*
%
positivos**
Promedio +
desv.est.*
%
positivos**
Promedio +
desv.est.*
%
positivos**
Sanos 121 2,1+1,1 0 7,7+9,5 7,5 6,9+5,7 4,2
Sífilis 41 3,9+10,3 2,5 9,7+17,9 5,0 9,9+6,5 4,9
ESP 42 2,1+3,9 2,4 10,1+15,1 7,1 13,4+6,5 4,8
AR 42 2,0+2,2 0 11,1+16,0 11,9 12,2+10,4 16,7
Autoinmunes 86 31,9+53,5 27,6 18,6+30,7 23,2 49,1+82,8 26,8
LES 40 24,5+49,6 22,5 13,9+18,1 20,0 42,6+72,5 25,0
ESP= esclerosis sistémica progresiva, AR= artritis reumatoide, LES= lupus erimatoso sistémico
* resultados en unidades G, M o A + 1 desviación estándar
** prevalencia= porcentaje de positivos sobre el valor de 20 unidades

 


Asociación con el Síndrome Antifosfolípido

Para estudiar la relación de los anticuerpos anti-B2GPI con el SAF, se seleccionaron sueros de pacientes con el diagnóstico del SAF primario y secundario a LES. Como control se incluyó un grupo de pacientes con LES seleccionados por no presentar ninguna manifestación del SAF. Las características demográficas y clínicas de estos pacientes están resumidas en la

 

Tabla 2.

 

Población

Sexo
(M/F)
Edad
Promedio
(años)
tiempo de
enfermedad
(años)
Historia de
trombosis y/o trombocitopenia
Historia
obstétrica (#emb/abor)
SAF (1rio) 3/16 39.4 n. d Si n.d
SAF(2rioLES) 0/12 39.7 5.9 Si 46/24
LES control 0/10 39.0 6.9 No 18/1
SAF= síndrome antifosfolípido, LES=lupus eritematoso sistémico
n.d.= no disponible

 

La Tabla 3 muestra que los niveles promedio y porcentaje de sueros positivos para anticuerpos anti-B2GPI/IgG, IgM e IgA en pacientes con SAF primario y secundario fueron significativamente más altos (p<0.001, prueba de ANOVA) que los niveles de los sujetos sanos (Tabla l). Igualmente, los pacientes con SAF secundario a LES también presentaron niveles significativamente más altos que los pacientes LES control (IgG p=0.002, IgM p=0.038 y IgA p=0.005). Los anticuerpos IgG e IgA mostraron niveles y porcentajes más altos que los anticuerpos IgM en los pacientes con SAF

 

Tabla n.°3Anticuerpos anti-B2GPI

Población

n
IgG IgM IgA
Promedio
+
desv.est.
%
positivos**
Promedio
+
desv.est.
%
positivos**
Promedio
+
desv.est.
%
positivos**
SAF (1rio) 9 111,0+55,2 88,9 32,7+37,3 33,3 132,4+89,3 77,8
SAF (2rio LES) 12 69,0+66,2 58,3 24,4+25,8 42,0 105,6+97,5 67,0
LES control 10 8,5+13,4 20,0 9,2+12,1 11,0 22,0+49,4 11,0
SAF= síndrome antifosfolípido, LES= lupus eritematoso sistémico
* resultados en unidades G, M o A + desviación estándar
** prevalencia= porcentaje de positivos sobre el valor normal de 20 unidades

 


DISCUSION

En general, los cuadros de presentación del SAF primario y secundario están relacionados con alteraciones de la coagulación (trombosis) precipitados por los anticuerpos antifosfolípidos en diversas partes de la vasculatura arterial y venosa. Esto da lugar diversas manifestaciones clínicas según el vaso sanguíneo o el órgano comprometido(13). Es así que se han propuesto criterios clínicos y serológicos para el diagnóstico del SAF que, en la actualidad, han sido adoptados casi universalmente(12). Se requiere la presencia de por lo menos una de las manifestaciones clínicas mayores (trombosis arterial o venosa, trombocitopenia, pérdida fetal recurrente) o de varias manifestaciones menores. Desde el punto de vista serológico, el paciente debe presentar una prueba de laboratorio positiva para anticuerpos antifosfolípidos. La propuesta original incluyó resultados positivos con niveles altos y persistentes para anticuerpos anticardiolipina detectados mediante pruebas de Elisa, y/o para el anticoagulante lúpico detectados por pruebas de coagulación. Igualmente, sólo se consideraron como significativos los anticuerpos anticardiolipina IgG(14). Sin embargo, la naturaleza heterogénea de los anticuerpos antifosfolípidos ha complicado la estandarización de las pruebas para estos anticuerpos, y es frecuente ver resultados discrepantes entre diferentes laboratorios, y más aún, entre diferentes pruebas. Esto interfiere con la interpretación correcta de los resultados y puede causar confusión, lo que complica el diagnóstico del SAF. La influencia de cualquiera de los siguientes factores puede explicar estas discrepancias: 1. las diferentes propiedades de los isotipos de inmunoglobulinas, 2. los diferentes grados de reactividad (o reacción cruzada) con varios fosfolípidos aniónicos, 3. las diferentes tecnologías de las pruebas de laboratorio, y 4. la participación

de los cofactores proteícos que pueden producir diversos determinantes antigénicos al combinarse con los fosfolípidos(15, 16).

La participación de los cofactores proteicos en este sistema ayudó a entender los posibles mecanismos patogénicos relacionados con la producción de trombosis, y permitió el desarrollo de nuevas pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos antifosfolípidos más específicos para trombosis y el SAF. Varias proteínas plasmáticas, además de la B2GPI, pueden actuar como cofactores (protrombina, proteína C, proteína S, etc.)(2). Estudios recientes han reportado que los anticuerpos anti-B2GPI detectados por pruebas de Elisa presentaron mayor correlación con trombosis(SAF) que los anticuerpos antifosfolípidos "clásicos" (anticuerpos anticardiolipina)(10, 11). Es así que, en la actualidad se considera que es importante la detección de anticuerpos anti-B2GPI para evaluar cuadros de trombosis y diagnosticar el SAF. Los resultados de este estudio expanden la información disponible sobre la prevalencia de estos anticuerpos en sujetos sanos y en varias poblaciones de pacientes con enfermedades que puedan presentar anticuerpos antifosfolípidos. Además, ayudan en la interpretación clínica de los resultados obtenidos mediante esta nueva prueba de laboratorio. Estos resultados confirman los reportes iniciales de que los anticuerpos(antiB2GPI están asociados y que además, son más específicos para trombosis(SAF) que los anticuerpos antifosfolípidos clásicos(17).

Los resultados de este estudio muestran que los anticuerpos anti-B2GPI/IgG se encuentran elevados casi exclusivamente en pacientes con LES y con el SAF, hecho que confirma su significado clínico y probablemente su rol en la patogénesis de trombosis. Los pacientes clasificados como autoinmunes presentaron niveles altos de anticuerpos anti-B2GPI, ya que fueron seleccionados por presentar manifestaciones sugestivas del SAF. Es frecuente encontrar niveles positivos bajos de anticuerpos IgM e IgA en sujetos sanos, lo que probablemente llevó a pensar que estos isotipos carecían de utilidad clínica. No se conoce el significado exacto de los niveles bajos de estos anticuerpos en sujetos sanos, sin embargo se ha postulado que pueden representar un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis en el futuro(18). La incidencia y la asociación con trombosis de los anticuerpos IgA fueron similares a los de la IgG, y en algunos casos fue el único isotipo presente. Es por esto que se recomienda no sólo repetir la prueba, sino también cuantificar los tres isotipos de anticuerpos anti-B2GPI para la adecuada evaluación de pacientes bajo la sospecha del SAF. La utilidad clínica de los anticuerpos IgA fue reportada por nuestro grupo en 1992(19,20) y, más recientemente, por otros investigadores (21,22).

Se observaron prevalencias y niveles mucho más altos de anticuerpos anti-B2GPI en nuestros pacientes con SAF primario y secundario, principalmente con IgG e IgA. Los niveles altos de las pacientes con SAF secundaria a LES correlacionaron con sus historias de trombosis, trombocitopenia y número de abortos. En muchos de estos casos, tanto los episodios de trombosis como los abortos fueron catalogados como recurrentes. En contraste, las pacientes con LES sin ninguna manifestación clínica del SAF mostraron niveles bajos de anticuerpos anti-B2GPl. Ninguna de la poblaciones de pacientes con el SAF presentó el 100% de reacciones positivas para anticuerpos anti-B2GPI (90% para IgG, 78% para IgA y 33% para IgM en los pacientes con el SAF primario). Sin embargo, todos estos pacientes presentaron por lo menos un isotipo de anticuerpo anti-B2GPI positivo. Se han reportado distribuciones similares para los otros anticuerpos antifosfolípidos(14, 18). Estos resultados indican que al realizar sólo una prueba de laboratorio, es posible que sea negativa y se descarte erróneamente el SAF. Más aún, durante el seguimiento de algunos pacientes con el SAF, se ha observado la aparición de nuevos isotipos o de nuevos anticuerpos contra otros fosfolípidos. A pesar de que los anticuerpos anti-B2GPI son más específicos(23), se recomienda realizar pruebas de laboratorio para otros anticuerpos antifosfolípidos ante la sospecha clínica del SAF, y puede que sea necesario repetirlas.