Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº3 - 1999 |
Enfermedades prevalentes en un servicio de hospitalización de medicina interna en Arequipa: Evolución y Proyecciones para la primera década del siglo XXI.
RESUMEN Se hace un análisis retrospectivo de la incidencia y comportamiento cronológico de las enfermedades, solas o agrupadas, en los 37 años de funcionamiento del Servicio de Medicina Varones del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa. Además de la mortalidad y letalidad en el servicio y su relación con la población a través de tasas, se exponen los resultados, que indican la evolución y la incidencia en el tiempo, observándose cambios muy importantes, fundamentalmente en los grupos de enfermedades infecciosas, tumorales, vasculares e intoxicaciones, que nos permiten hacer proyecciones y pronosticar el nuevo perfil nosológico para la primera década del siglo XXI.
Palabras Claves: Enfermedades prevalentes, hospitalización, medicina interna.
SUMMARY A retrospective analysis is made about the incidence and prevalence of diseases, in the 37 years of existence of the Internal Medicine Service of the Honorio Delgado Hospital in Arequipa; besides the report of mortality and letality in the service in its relation with the whole population of Arequipa, we are reporting the evolution in time of the incidence of several diseases, detecting very important changes, mostly in the following groups: infections, tumors, vascular and intoxications, all of this allow us to do some projections and prognosis of the new nosologic profiles for the beginning of the next milenium.
Key words: Prevalent diseases, hospitalization, internal medicine.
INTRODUCCIÓN La incidencia de las enfermedades depende de múltiples factores cambiantes: humanos o ambientales, sobre todo socioeconómicos y culturales, que se dan en un espacio y tiempo determinados; esta incidencia se refleja de algún modo en los diagnósticos de egreso de un servicio de hospitalización. Si este es un servicio que atiende a la mayor parte de la población masculina adulta , en una determinada localidad, después de un seguimiento de más de 37 años de la prevalencia de las enfermedades en el servicio, confrontándolas con los datos demográficos a través de tasas, es posible, hacer proyecciones para la próxima década y establecer la evaluación del perfil epidemiológico. El objetivo del presente trabajo es establecer, cual será el perfil nosológico de los egresos por alta o fallecidos del Servicio de Medicina Varones (SMV) del Hospital Regional Honorio Delgado (HRHD), para la primera década del próximo milenio, además de señalar parte del perfil epidemiológico para la población de cobertura, en relación a las enfermedades que demanden hospitalización.
El SMV del HRHD de Arequipa, es un servicio de hospitalización que atiende, desde el año de 1960, a los varones mayores de 12 años de la ciudad de Arequipa y por su características de regional y de tercer nivel, también a parte de la población del sur del país; de los sectores más empobrecidos, en las especialidades de medicina interna y subespecialidades, excepto en parte neumología y psiquiatría que tienen servicios de hospitalización propios. La población susceptible de ser atendida en el servicio, se ha calculado relacionando a los varones mayores de 12 años de la provincia de Arequipa, con el porcentaje de camas en la ciudad que prestan el mismo servicio, estimándose en 52%. Más un 10% que corresponde al porcentaje de atendidos provenientes de fuera de Arequipa. La demanda de hospitalización es variable, depende además de la morbilidad, de factores político sociales y de la imagen del hospital, la cual puede ser traducida en tasas de hospitalización (TH). Como la demanda ha variado, a la tasa de hospitalización por determinada enfermedad (THE) se le ha introducido un factor de corrección por variación de la demanda (THEc),, tomando el año 1965 como 1. Para el caso de la población se ha tomado el año correspondiente a la mitad de cada década y para los egresos el promedio.
El tipo de población que atiende el SMV es en su mayoría, de pobreza y extrema pobreza, sin seguro social, predominantemente urbana, sin trabajo estable, bajo nivel de instrucción y con problemas en la nutrición. Además en Arequipa han ocurrido importantes cambios demográficos(1): crecimiento rápido, de 1961 a 1993 los varones < 15 años han disminuido de 41.2% a 33.8%, los > 65 años han aumentado de 3.6% a 4.9%, la esperanza de vida al nacer se ha incrementado de menos de 50 a 69.6 años y la población rural se ha reducido a un l5%; de otro lado la mortalidad infantil se ha reducido en un 50% aproximadamente.
Del libro de altas del SMV se han tomado los diagnósticos de 39.946 egresos producidos en los 38 años de existencia del servicio, un solo diagnóstico por paciente, el principal, recurriendo en caso necesario a la historia clínica. Se ha seguido el orden de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), agrupando los casos según conveniencia. Se hace descripción y análisis de los resultados relacionados con la prevalencia y comportamiento cronológico de las enfermedades, tasas de incidencia, tendencias, proyecciones y perspectivas para la primera década del 2000. Se plantean algunas hipótesis de investigación.
Enfermedades Infecciosas El cólera, en solo cuatro años de una gran epidemia, de 1991 a 1994, se han presentado 1006 casos, 1 en 1995 y 0 en 1996, para reaparecer a finales del 97 donde ya tenemos 33 casos registrados, con evidencia de que estamos frente a otro brote epidémico; 11 fallecidos con una letalidad hospitalaria de solo 1.06%, de las más bajas del mundo. Las perspectivas para el 2000, que permanezca en forma endémico epidémica.
La tifoidea, ha sido la enfermedad de mayor prevalencia en todo el periodo, 7.2%, 2817 casos incluyendo 99 diagnósticos de paratifoidea, del total de 39.946 diagnósticos de egreso, lugar que ocupó en las tres primeras décadas; en la década de los 90, se aprecia una notable disminución; la tasa de incidencia en la población de influencia del SMV, ha descendido paulatinamente al inicio y bruscamente en la última década, de 173 a 23; la tendencia es a estabilizarse en un nivel bajo(2, 3, 4, 5, 6). La diarrea aguda (diarrea aguda disentérica y diarrea aguda con deshidratación, que no correspondan a diagnóstico de Cólera) también ha experimentado un descenso paulatino , pero moderado, tanto en la prevalencia como en las tasas; de 4.7% a 3.5% y de 86 a 57 respectivamente; con 1508 casos (3.8%) y 108 fallecidos en todo el periodo presenta una alta letalidad, 7.16(8); para la próxima década se espera menor incidencia y mucho menor letalidad, aun será un problema de importancia. La amebiasis, ha tenido una curva similar al de la tifoidea, con menor prevalencia, de 22 de promedio en la primera década ha disminuido a 2.1 en los 90, se han diagnosticado 423 casos con 5.2 de letalidad; para la década del 2000 ya no será un problema(7). Las otras infecciones y parasitosis intestinales tienen muy poca incidencia en hospitalización suman solamente 598 en todo el periodo.
Debe tenerse en cuenta que el HRHD cuenta con un servicio de hospitalización de Neumología que atiende fundamentalmente TBC pulmonar, aproximadamente el 30% de estos son atendidos por el SMV(9, 10). Agrupadas todas las formas de TBC constituyen la patología predominante con 4.116 casos (10.5%) en todo el periodo y la primera causa de muerte, 728 fallecidos, alta letalidad (17.7 l), sobre todo en la TBC generalizada (60.13) y la meningoencefálica (33.33%) (11), la de mayor frecuencia de las extrapulmonares, seguida de la pleural, enteroperitoneal, renal. Recién en la última década se aprecia una disminución importante en TBC, reduciendo en casi 50% la prevalencia, y las tasas. En los primeros periodos del estudio se ha mantenido como la primera causas de muerte en el servicio. La incidencia y mortalidad seguirá disminuyendo para el inicio del próximo milenio, pero aun será un problema importante de salud y de manejo en los servicios de medicina(12) La tendencia de otras enfermedades infecciosas y la perspectiva para el 2000 se resume en el siguiente cuadro de promedios de prevalencia anual, por décadas; además se consigna la letalidad de cada una de ellas, datos importantes para apreciar el impacto en la población. No se han considerado los 1040 casos de Cólera que corresponden a la gran epidemia de inicios de la presente década.
La hepatitis ha tenido un comportamiento similar a las de las infecciones intestinales, con marcada tendencia a disminuir(13); el tétanos se mantiene en niveles bajos con una letalidad importante(14); la Difteria tienden a desaparecer el último caso ha sido en 1982; al igual que la rabia solo hemos tenido 12 casos, todos fallecidos en el hospital, el último en 1985; la malaria y la leismaniasis, no provenientes de Arequipa, tienen un comportamiento similar, con incremento variable, dependen mucho de los movimientos migratorios; la sífilis como causa de hospitalización ya no será un problema, la infección por HIV, desde que se presentó en 1989, ha tenido un rápido y marcado incremento de casos, pero menor al pronosticado, la perspectiva para la próxima década es de por lo menos 16 casos por año(15), La letalidad hospitalaria es alta; de las zoonosis, la hidatidosis tiene tendencia a aumentar sobre todo en la última década, en menor proporción la cisticercosis, la distomatosis casi ha desaparecido, se presenta esporádicamente, la de mayor frecuencia ha sido la primera con 183 casos, seguida de la cisticercosis con 91 y distomatosis con 51, en todo el periodo. De las otras E. Infecciosas la más importante, no por su frecuencia (176 casos, 4.6 de promedio anual, con tendencia estable), sino por su alta letalidad (80.68), es la septisemia, no se han considerado los casos terminales, sólo los de diagnóstico principal o único(16); el sarampión un poco más frecuente, con 5.9 de promedio anual, con variaciones epidémicas, desde hace cuatro años no tenemos un solo caso, la letalidad es muy baja 0.45, debe desaparecer para el 2000; se han registrado solo 101 casos de E. de Chagas con tendencia declinante. Si consideramos todas las E. Infecciosas, luego de un ligero incremento en la segunda década de estudio, se aprecia un descenso progresivo y definido en la segunda, tercera y cuarta décadas; de representar casi un 40% de diagnósticos del total de egresos, se reducirá a menos de un 15% para la próxima década. De acuerdo con la CIE no se han considerado en este capítulo las infecciones locales, tales como la neumonía, infección urinaria, infecciones de piel, etc., que están consideradas dentro de sus respectivos capítulos.
En los cuadros se consignan los tumores malignos más frecuentes, en el caso del sistema nervioso central, (SNC) no se hace diferencia entre maligno o benigno.
El cáncer gástrico es la neoplasia más frecuente en los adultos varones, casi un tercio del total de tumores; con incremento progresivo y constante, tanto en la prevalencia , como en las tasas ; alta letalidad en el servicio (32.52), será un problema importante que se tenga que afrontar en los inicios del próximo siglo; el cáncer de cólon, cáncer de esófago, cáncer de hígado y vías biliares, tienen comportamiento y letalidad semejantes, seguirán incrementándose para el 2000, son menos frecuentes que el Ca. Gástrico, de los 294 diagnósticos 120 corresponden a Ca. de hígado y vías billares, 55 a colon, 58 a esófago, es importante señalar la relación de Ca. Gástrico con el Ca. de colon es de 10 a 1, relación inversa a la de la mayoría de países desarrollados(17, 18, 19, 20, 21). El cáncer de próstata, no ha sido muy frecuente, pero la prevalencia y tasas se han triplicado en estas cuatro décadas(20); lo mismo ha sucedido con los tumores del SNC, siendo éste más frecuente 170 y 171 casos respectivamente en todo el periodo; el cáncer del pulmón es infrecuente entre nosotros, solo se han presentado 88 casos conjuntamente con otros tumores del aparato respiratorio, con un moderado incremento; más raros han sido los tumores malignos de riñón y aparato urogenital (47 casos), tejido conjuntivo (38), piel (6) tiroides (2) y otros (89). El grupo de las leucemias y los linfomas ha duplicado su prevalencia y tasas, siendo los más frecuentes los linfomas con 113 casos, LLA con 104, seguidos de LMA 83, LMC 49, mieloma 31, y la de menor frecuencia la LIC con solo 6 casos en todo el periodo; perspectiva para el 2000, seguirá incrementándose(22) Para inicios del próximo milenio, un problema serio por enfrentar es el incremento de la prevalencia de los tumores, algunos de ellos relacionados con el aumento de la expectativa media de vida; la frecuencia se ha incrementado en más de 100% en menos de medio siglo, el mayor responsable ha sido el cáncer gástrico. La letalidad ha estado alrededor del 30%. De no aplicar acciones tendientes a corregir los factores oncogénicos conocidos u otras medidas apropiadas el problema se agravará.
En este grupo de enfermedades, la más importante por su frecuencia es la diabetes, no se toman en cuenta los egresados con otro diagnóstico principal como complicación de la diabetes; la prevalencia y las tasas de hospitalización no son muy altas y la tendencia es a un ligero incremento para el 2000, en total se han presentado 889 casos, con una prevalencia de 2.3% en todo el periodo(23, 24, 25). Han egresado solo 48 casos de coma diabético con una letalidad de 37.50. Un dato muy importante en este grupo es la frecuencia de desnutrición como diagnóstico principal, con 278 casos, se mantiene en los mismos niveles y tiene una letalidad muy alta, 42.54; ocupa el octavo lugar del total de necropsias, 18/580, seguirá siendo un problema de la misma magnitud. Solo 10 casos de obesidad. La gota no es muy frecuente, 126 en total con un promedio de 3.4 por año, sin tendencia definida. La tirotoxicosis con 76 casos en todo el periodo, hipotiroidismo con 13, bocio 6, Enf. de addison 76, acromegalia 24, hipopituirismo 5 y otras endocrinas 17, son enfermedades infrecuentes en el SMV, solo 216 diagnósticos y 8 fallecidos; no presentan una tendencia definida, similar perspectiva para el 2000.
Son las de menor frecuencia, solo se han acumulado 371 casos (0.9%), las púrpuras han sido las más frecuentes con 111 casos, 6.31 de letalidad; hipoplasia medular se ha presentado 79 veces, con alta letalidad 31.65; defectos de la coagulación 48, anemia hemolítica 30 (hereditaria 8), policitemia 25, agranulocitosis 11, letalidad muy alta 63.64; otras anemias y enfermedades del bazo con 64 diagnósticos y solo 3 con anemia ferropénica completan la relación; las anemias ferropénicas figuran con los diagnósticos causales en otros capítulos de nuestro trabajo. Por la baja frecuencia, no se evidencia una tendencia definida y las perspectivas para el 2000 son similares.
El alcoholismo es una causa frecuente de hospitalización en el SMV, se considera tanto el agudo como el crónico, no así las consecuencias derivadas del alcoholismo, el promedio se ha mantenido alrededor de 15 por año, con ligera tendencia a su incremento, que debe continuar en la próxima década (26); la letalidad de 6.50 la consideramos alta para éste diagnóstico. Solo se han registrado 12 casos de dependencia a otras drogas. La epilepsia es aun más frecuente 747 casos en total, prevalencia y tasas con incremento progresivo, de 1. 1 a 2.7 y de 20 a 47 respectivamente, el pronóstico para el 2000 es de mayor incidencia; la letalidad ha sido 1.74. Se han presentado 386 casos de neurosis y distonia neurovegetativa con ligera tendencia a aumentar; 51 de psicosis orgánicas y 178 de otras psicosis, más frecuentes en la primera década cuando aun no funcionaba el servicio de psiquiatría; es probable un ligero incremento para el 2000. La polineuritis aguda o Guillan Barré, ha tenido una prevalencia variable, 173 casos, promedio anual 5, letalidad alta, 17.34; las mono o polineuritis se han diagnosticado 99 veces; las meningitis bacterianas 109 con alta letalidad hospitalaria, 43.12; las encefalitis, mielitis, otras inflamaciones del SNC, son más bien raras; la jaqueca 63 casos; otras del SNC, en su mayoría síndromes" neurológicos 247 veces. Ninguna tiene una tendencia definida. A pesar de tener servicios de hospitalización en el departamento de cirugía, las enfermedades de oído y laberinto han tenido 164 egresos y las de ojos 67
En menos de medio siglo el panorama de la FR y la CR ha cambiado totalmente, de ser una enfermedad prevalente en los servicios de hospitalización a mediados del siglo, para el próximo siglo será una enfermedad muy rara. La FR de 23 hospitalizados al año por cien mil habitantes, para la próxima década será menor de 2, letalidad, 1.2; con la CR sucede lo mismo con cierto retraso, de una prevalencia del 2% disminuirá a 0.4% para el 2000, la letalidad es mayor, 12.25. En Otras enfermedades del corazón (no vasculares), se ha acumulado 305 diagnósticos, tendencia estable, se espera un promedio de 10 por año para la próxima década, 9.51 de letalidad.
Por la tendencia y las perspectivas para los inicios del Tercer Milenio, este es uno de los grupos más importantes para analizar; en total el IAM, EC, ACV, ECV e hipertensión (con solamente 228 diagnósticos) han acumulado 2653 casos que significan el 6.6% de los egresos; los diagnósticos de la cuarta década se han triplicado en número en relación con la primera; el mayor responsable de éste incremento es el ACV, aumentado el promedio anual de 14.3 en los años 60, a 65 en los 90, elevando la tasa de hospitalización de 29 a 95, esperándose para el 2000 cifras aun mayores(27); se han producido 520 muertes por esta causa que lo ubican en el primer lugar de mortalidad, solo superada si se agrupan todos los tipos de TBC, aunque en los últimos años la mortalidad es mayor que éstas, la letalidad es alta, 38.73. En cambio la ECV tiene menor prevalencia hospitalaria, tasas inferiores, menor letalidad (9,63) y no tiene tendencia al incremento. El IAM es poco frecuente en nuestro servicio, la relación ACV/IAM es de 6.6 a 1 y de 10.2 a 1 en mortalidad, con ligera tendencia a aumentar, el IAM se ha diagnosticado en 210 oportunidades, con un promedio de 5.7 al año pero con un incremento progresivo importante, de 3.1% en los años 60, se espera para el 2000 un promedio de 12.6, la letal ¡dad no ha sido muy alta, 25.24. La EC ha sido más frecuente, con ligera tendencia al incremento de sus indicadores, que seguirá en la próxima década, tiene una letalidad de 6.85, la prevalencia alrededor de 1.2%(28, 29, 30) La arterioesclerosis y otras de las arterias han acumulado 326 diagnósticos en todo el periodo, con un promedio de 8.8 por año que se mantiene estable, letalidad alta 21.65;. las enfermedades de venas y linfáticos son infrecuentes, 123 casos en total, Es muy importante señalar la alta incidencia y el incremento rápido y progresivo del ACV en nuestro medio, es indudable que uno de los factores es el aumento del promedio de vida, pero deben haber otros factores de riesgo, aparte de los ya conocidos como la edad, hipertensión, obesidad, diabetes, hipercolesterolemia, pues estos son también factores de riesgo coronarios y el IAM y la EC son mucho menos frecuentes y se han incrementado en menor proporción, contrario a lo que sucede en los países desarrollados o en otras clases sociales diferentes de la que atiende el HRHD(31). Se puede afirmar que para las próximas décadas la población atendida por nuestro servicio, morirá fundamentalmente por ACV, lo cual requiere ser investigado con prioridad.
De las enfermedades respiratorias las de mayor prevalencia son las infecciones y de ellas la neumonía es la más frecuente, con 2620 casos en todo el periodo (6.7%), en los últimos años es la primera causa de hospitalización, en este diagnóstico no están comprendidos los casos de neumonía o bronconeumonía terminales, que figuran con el diagnóstico principal de causa; de un promedio anual de 64.5, ha tenido un moderado incremento, se espera para la próxima década un promedio aproximado de 105, seguirá siendo la primera causa de hospitalización en el SMV, este hecho en parte se debe al aumento del promedio de vida, pues es más frecuente en ancianos(32); el aumento en las tasas es ligero; letalidad 7.90. La infección de vías respiratorias, ha sido más prevalente en las dos primeras décadas, 3.0%, se espera para el 2000 una disminución hasta 0.9%, las tasas de hospitalización se han reducido más significativamente, de 56 a 18; es probable que este hecho esté en relación al mayor manejo ambulatorio de estas enfermedades. Las demás respiratorias, han tenido un ligero incremento en su frecuencia, fundamentalmente el grupo de EPOC, corpulmonar, bronquiectasias que ha acumulado en total 540 egresos, con un promedio de 14.6, 15.37 de letalidad; similar tendencia se observa en el asma, 312 casos, 8.4 de promedio, letalidad 3.21; además 49 casos de neumoconiosis y 125 de otras del aparato respiratorio.
La más importante de éste grupo es la cirrosis, por su mayor prevalencia, alta letalidad 41.94, con 462 fallecidos que la colocan en la segunda causa de muerte y por el incremento de su incidencia en más de 100% en el periodo y las tasas en más de 80%; nótese que no sigue el mismo patrón que la incidencia de hospitalización por alcoholismo; perspectivas para el 2000: problema de mayor magnitud. La gastritis y la úlcera péptica, tienen comportamiento similar, un poco más frecuente la segunda, con tendencia estable, la gastritis (aguda y crónica) muestra un ligero incremento; el promedio anual para cada una de ellas, esta alrededor de 30 y se mantendrá similar en el próximo decenio(33). El grupo de Enf. de vesícula y vías biliares, páncreas, otras de hígado, tiene menor frecuencia con tendencia decreciente, el 70% corresponde a enfermedades de vesícula y vías biliares, de ellas la mayoría corresponde a colelitiasis. En este grupo las de menor incidencia han sido las enfermedades de la boca con 27 casos. Además, apendicitis, peritonitis, hernias, que corresponden a cirugía 127 diagnósticos; otras del aparato digestivo que incluyen las funcionales 293, siendo las de colon las menos frecuentes; la letalidad es muy baja para todas ellas; no se aprecia ninguna tendencia nanorama similar ara el 2000
Hay hechos muy interesantes que señalar en este capítulo, la insuficiencia renal crónica (IRC) ha aumentado su incidencia en más de diez veces en las cuatro décadas del estudio, se consideran solamente las IRC no secundarias a otro diagnóstico principal (GNC, TBC renal, diabetes, amiloidosis, etc.), las tasas se han elevado de 6 a 41 hospitalizados por cien mil; letalidad alta de 39.75, con 226 fallecidos que la colocan en el tercer lugar de mortalidad en el servicio, sin embargo, en los diagnósticos con necropsia está en el 22.° lugar, lo que nos hace asegurar que en el servicio no se diagnostican debidamente las causas de la IRC; será un problema importante por resolver en el 2000 y requiere ser investigado con prioridad. Con la glomerulonefritis crónica (GNC) y la nefrosis, 239 y 187 casos respectivamente, ha sucedido lo contrario, la incidencia ha disminuido en más del 50%, en mayor proporción en la GNC, la tendencia para el próximo decenio seguirá declinante, letalidad 10.85. La GNDA ha tenido un comportamiento similar al de la fiebre reumática, de un promedio de 11.1 anual en la década del 70, ha descendido a 1 en los últimos años, con tendencia a desaparecer de los servicios de hospitalización de medicina. A pesar de estar en un servicio de medicina varones la infección urinaria ha sido relativamente frecuente, 446 egresos; litiasis renal 252, hipertrofia de próstata 210, estos últimos de manejo fundamentalmente urológico; no se aprecia una tendencia definida.
Mayormente son de manejo ambulatorio, se han registrado 498 casos de dermatitis alérgica, 244 de infecciones de la piel, 238 de otras de la piel, que hacen un promedio de 26.5 al año con tendencia descendente; aderpás se han registrado 28 casos de LED, 3 de esclerodermia y 2 de granulomatosis de Wegener.
La más frecuente, las dorsopatías con 324 casos, la artritis reumatoidea se ha diagnosticado 220 veces, osteoartrosis 113, otras enfermedades reumáticas 83, un promedio en total de 20 al año con ligera tendencia al incremento, baja letalidad, 1.2; además se consignan 93 casos de osteomielitis y artritis infecciosas de manejo traumatológico fundamentalmente.
El comportamiento cronológico de la incidencia de éste grupo de enfermedades es de un incremento rápido y progresivo, fundamentalmente la intoxicación por plaguicidas, que además representa el 59% del total de intoxicaciones, la magnitud del crecimiento es tal, que para el próximo decenio, la prevalencia y las tasas del total de tóxicos y venenos superará a la de la TBC en todas sus formas; la letalidad la consideramos baja para éste tipo de enfermedades, 7.69; la picadura o mordedura de insectos, en su gran mayoría arañas, ha registrado 170 egresos, la esofagitis corrosiva 115, y otros tóxicos 237, la mayor letalidad ha correspondido a la esofagitis corrosiva, 13.28. Otros diagnósticos en este capítulo: traumatismos, heridas, fracturas que corresponden a cirugía, con 348 casos, la mayoría de ellos TEC con 242; flemón 99 y quemaduras 9, que no son de manejo de un servicio de medicina interna. Finalmente, se han registrado: anomalías congénitas y eromosomiales 79 egresos, 67 complicaciones de la atención médica y 187 casos de signos o síntomas mal definidos, donde se han incluido los casos sin diagnóstico o en los que no se ha podido precisar éste.
La estructura de la morbimortalidad de la Región se refleja en parte en la estructura nosológica de un servicio de hospitalización y estos se relacionan de algún modo con el desarrollo socioeconómico de los pueblos. En menos de medio siglo la composición de los diagnósticos de egreso del SNIV del HRHD ha variado sustancialmente, adoptando una estructura similar a la de muchos países desarrollados, de hace 50 años; pero además con algunas características muy singulares. Las enfermedades infecciosas que son las más prevalentes, han reducido su incidencia en un 50%, para el próximo decenio la reducción será mayor al 60%; la mortalidad por esta causa se reducirá en más de 50%. La reducción está en relación con: la notoria disminución de la incidencia de la fiebre tifoidea y otras infecciones intestinales, excepto la enfermedad diarreica, sobre todo en la última década; la disminución de la prevalencia de la TBC, de las enfermedades inmunoprevenibles y la desaparición de algunas de ellas. Los tumores han duplicado la prevalencia, el cáncer gástrico es el de mayor incidencia e incremento. El aumento de .la expectativa media de vida es el principal responsable pero no el único, del tremendo incremento en más de 500% del ACV y que ésta sea actualmente la primera causa de muerte en el servicio, en cambio el IAM tiene un incremento moderado y es poco frecuente. Otro grupo con gran incremento de su incidencia, de aproximadamente 500%, es el de las intoxicaciones, que felizmente tienen baja letalidad; en este grupo destaca la intoxicación por plaguicidas. El perfil de diagnósticos de las más frecuentes enfermedades, para la década del 2000 en el SMV del HRHD, será aproximadamente el siguiente: en primer lugar la neumonía con cerca del 10%, seguido por el ACV, la enfermedad diarreica, luego la cirrosis hepática a la par con la intoxicación por plaguicidas, en sexto lugar la IRC, seguidos por la diabetes y la gastritis con frecuencia similar; completando los diez primeros lugares, ¡a epilepsia adelantando a la TBC pulmonar; muy cerca la úlcera gástrica, el alcoholismo y el cáncer gástrico. Perfil muy diferente a los de la primera década del estudio, donde las enfermedades predominantes eran la tifoidea y las infecciones intestinales, la TBC meningea, TBC extrapulmonar, TBC pulmonar, cardiopatía reumática. Algunas enfermedades pasaran con el siglo; en el SNIV no se diagnosticarán: difteria, sarampión, rabia, polio y tifus; con marcada disminución y tendencia a desaparecer: tifoidea, sífilis, distomatosis, fiebre reumática, cardiopatía reumática, GNDA. Dos enfermedades emergentes de fin de siglo, cólera con sus episodios epidémicos y la infección por VIH. Las mismas conclusiones pueden aplicarse a un servicio de medicina de mujeres si se tienen en cuenta las enfermedades ligadas al sexo total o parcialmente.
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