Medicina Interna: Medicina para los adultos

Oscar G. Pamo Reyna

La noticia aparecida en el ACT Observer, en la edición del invierno pasado, llamó mucho nuestra atención. Con el titular "Campaña de relaciones públicas por la Medicina Interna" el American College of Physicians (ACP) se aprestaba a decirle al público norteamericanos que hacen exactamente los internistas y por que ellos son los más calificados para atender a los adultos, a un costo de 5 millones de Mares y durante los próximos tres años (1).

Con el eslogan "Medicina Interna: Médicos para los Adultos" la campaña pone énfasis en que el internista es n especialista con un entrenamiento de tres años en el postgrado de la escuela académica para la prevención y tratamiento de las enfermedades que afectan a los adultos, entre los 35 y 60 años, que están en la posición de elegir un médico para ellos y sus familias.

La primera parte de la campaña consiste en distribuir diversos materiales impresos que resalten este nuevo concepto; y, la segunda es una labor de relaciones públicas, con la presentación de internistas ante los clubes y organizaciones de su localidad con el apoyo de métodos audiovisuales.

Esta campaña de educación al público ha seguido a la tarea del ACP con el Consejo Federado para Medicina Interna para definir, por primera vez, los componentes estándares del entrenamiento en Medicina Interna. Opción Interesar.

Una campaña previa había revelado que más de la mitad del público norteamericano no sabia que era un internista y que confundían al internista con el interno o con alguien entendido en "órganos internos". La noción de que el internista es cl especialista encargado del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que comprometen a los órganos internos del cuerpo humano siempre fue incompleta e insegura.

Si este nivel de desinformación sucede en el país que tiene la Medicina, más avanzada y que ha desarrollado más la noción de Medicina Interna, es lógico suponer que en países como el nuestro el grado de desinformación es mayor. E, incluso, me arriesgaría a decir que muchos de nuestros actuales internistas no tienen bien en claro lo que significa ser un internista. En este punto es necesario hacer algunas precisiones.

En nuestro medio, la gran mayoría del público considera a los internistas como médicos generales y se nos niega el carácter de especialista por desconocimiento. En los EE. UU. de NA se refieren a un médico internista general o generalista que es un especialista. Aquí es diferente, pues un médico general es un médico que habiendo terminado la carrera no ha realizado estudios formales de postgrado y se dedica a la práctica de la medicina en todas sus ramas, como pediatría, ginecología. cirugía menor, etc., en la medida de sus conocimientos y habilidades, y con algunas preferencias en determinadas áreas. Es el médico que "hace de todo un poco", es el médico de los barrios, es el médico que suele atender en las zonas alejadas de las urbes en nuestro país; y, es el médico de cabecera de muchas famillas. Este médico general suele tener muy buena aceptación en las zonas populares de nuestras ciudades, cumple una gran labor social, cubre los vacíos de las prestaciones de salud actuales y merece nuestro respeto. Este médico general tenderá a desaparecer por las nuevas exigencias para el ejercicio de la profesión en el país.

Nuestro médico general es una especie de lo que en EE. UU. de NA fue el general practitioner y ahora lo es el family physician y el primary care physician, con la diferencia de que estos últimos, repetimos, tienen un entrenamiento de postgrado para ser tales. Esta importante actividad de médico familiar, o mejor dicho médico de la familia, se ha desarrollado en nuestro país corno especialidad en algunos programas de residentado     -Medicina Familiar- recién en los últimos años aunque, según he percibido, no tiene la aceptación esperada por que dichos médicos terminan dedicándose a otras especialidades posteriormente.

Nuestros propios médicos también tienen dificultades para definir a la Medicina Interna y para precisar qué es lo que hace un internista. El internista, o clínico corno también se le conoce, suele ser objeto de definiciones figurativas, imprecisas y nada ciertas como que "es el médico que tiene un mar de conocimientos con un centímetro de profundidad", o que es una especie de "director de orquesta", o algo así como "un mediocampista de la medicina", etc., hasta algunas otras como la que "es un filosofo de la medicina". Eso sí, siempre se nos ha reconocido virtudes y cualidades especiales para el diagnóstico de las enfermedades complejas y su tratamiento. La antigua expresión "tiene ojo clínico" alude a ese reconocimiento.

En el afán de encontrarnos o identificarnos con la actual definición, médico para los adultos, veamos como fue que se originó el término Medicina Interna y la especialidad propiamente

EL ORIGEN DE LA MEDICINA INTERNA

A diferencia de lo que ocurrió con la mayoría de las especialidades médicas- dermatología, oncología, cardiología, neumología, etc.- que restringieron su campo de acción al estudio de los transtornos de determinado órgano o aparato corporal, el concepto de lo qUe era Medicina Interna no fue claro en sus inicios porque su definición se basó en áreas muy recientes y cambiantes del conocimiento médico.

La designación de Medicina Interna tuvo su origen alrededor de 1880 en la medicina alemana. El termino Innere Medizin fue introducido para corregir cl falso concepto de que los médicos estuvieran ejerciendo una práctica puramente clínica y para referirse a aquella basada en los novísimos conocimientos de la época en fisiología, bioquímica, bacteriología y patología, donde no se recurría a la cirugía como tratamiento.

El primer escrito registrado con este término data de 1882, en el libro de resúmenes del Congreso de Medicina Interna de Wiesbaden, "Verhandlungen des Kongresses fur Innere Medizin" La mayoría de los tratados de medicina alemanes se referían a Patología Especial y Terapéutica pero en los años siguientes realizaron el cambio de denominación (2).

En 1894, la revista Zentralblatt fur Klinische Medizin, iniciada en 1881, cambió su nombre por el de Zentralblatt fur Innere Medizin porque sus editores Indicaron que el propósito era la búsqueda de todo lo que la literatura mundial pudiera ofrecer en el dominio de la medicina interna.

Por aquel entonces, la medicina alemana ejercía gran influencia sobre la medicina norteamericana y fue así como pasó a usarse este término y a practicarse esta nueva especialidad en América del Norte. En 1895, William Osler, como presidente de la Association of American Physicians, hizo un llamado a los jóvenes estudiantes para que se entrenaran en Medicina Interna como especialidad. Estos nuevos especialistas serian los médicos clínicos (chnicians o physicians), cuyo trabajo estaría basado en la patología y pasarían de los laboratorios a las salas de hospitalización, aplicando directamente los conocimientos de los exámenes auxiliares a la práctica clínica.

Más tarde, en 1897, Osler dio una conferencia titulada " Medicina Interna como una vocación" donde se refutó a ella como aquel vasto campo diferente de la cirugía, obstetricia y ginecología, y cuyos cultores tenían bien ganado la designación de médicos clínicos ("physicians") (3).

La influencia de la medicina alemana sobre la norteamericana se extendió hasta poco antes de la Primera Guerra Mundial. Esta influencia no sólo fue de conocimientos académicos si no también de las técnicas y de los instrumentos -como microscopios, materiales de laboratorio, fotografías y máquinas de rayos X, etc.- que fueron importados de Alemania.

Aparte de las implicancias cognoscitivas de su temprana definición, la aceptación de la Medicina Interna como especialidad tuvo dos ventajas inmediatas: se diferenció de la medicina general y tuvo como base al hospital. Osler fue enfático en que el entrenamiento del internista no podría realizarse en el ejercicio rutinario de la medicina familiar y que debería existir la oportunidad de hacer la carrera de internista en todo hospital de por lo menos 50 camas.

El rápido crecimiento de la Medicina dejo entrever una definición de Medicina Interna. En 1901, en el libro Lehrbuch der Innere Medizin, J. von Merin aseveró que:

"El dominio de la medicina interna ha alcanzado, por el acrecentamiento de las más variadas disciplinas experimentales, tal panorama que no más médico alguno será una autoridad en todas las ramas. Sólo el investigador es competente para separar críticamente el interminable acúmulo de detalles tal que lo mejor pueda ser entregado a los estudiantes y los médicos generales".

En este punto podernos extraer algunas conclusiones, parciales por cierto, sobre lo que hacia el internista en ese entonces. Primero, debería tener un entrenamiento especial, en un periodo del postgrado, en aquellas modernas materias, para la época. Segundo, su área de ejercicio primariamente era el hospital. Rápidamente estas conclusiones perdieron validez porque, precisamente, las nuevas materias se desarrollaron de manera independiente en la medida que crecieron y porque el ámbito de trabajo del internista no se circunscribió exclusivamente al hospital sino se extendió también a otras locaciones - como el consultorio para los pacientes ambulatorios, incluyendo el privado, el Servicio de Emergencias, etc.- que se desarrollaron en el tiempo. De allí en adelante, la Medicina Interna ha estado en una búsqueda constante de su definición.

A fines del siglo pasado casi todos los médicos y profesores de medicina eran lo que conocemos ahora como médicos generales porque abarcaban todos los campos, desde atender nulos hasta atender complicaciones de los partos, pasando por la cirugía y los males de los adultos. Muchos de estos médicos se hicieron famosos por sus habilidades en determinadas ramas, como fue el caso de muchos cirujanos, pero su práctica, sobre todo la privada era de tipo general. Pero, a diferencia de la Cirugía, que se vio en la necesidad de exigir altos estándares de estudios y preparación para su ejercicio en los hospitales de la comunidad, la Medicina Interna se mantuvo elitista en los laboratorios y en las clínicas universitarias.

Excepcionalmente algunos médicos restringieron su práctica a ciertas áreas como dermatología, neurología, tuberculosis, sífilis, etc. Hasta finales de la Segunda Guerra Mundial, los profesores de las escuelas médicas, v aun los que hacían investigación especializada, enseñaban temas generales de medicina.

Después de 1950, en los EE. UU. de NA, se hizo grandes inversiones en educación e investigación médicas y muchos de los profesores obtenían buenos ingresos al dedicarse a investigar en áreas bien definidas. Fue así corno se fueron formando las es decir, los especialistas en determinados órganos o procesos patológicos. Esto llevó a que en las escuelas médicas se organizaran las divisiones o departamentos, con profesores interesados en enseñar sólo las materias que investigaban o que consideraban de su interés.

Muchos de los formados como internistas pasaron a ser especialistas, o mejor dicho subespecialistas, en determinadas áreas de la medicina interna. Poco después, estos nuevos especialistas se vieron en la necesidad de entrenar a los médicos jóvenes interesados en desarrollarse en las nuevas subespecialidades, y también fueron incorporando gradualmente nuevos equipos de laboratorio para novísimas funciones (4).

Gradualmente fueron separándose las ramas que inicialmente formaron parte de la Medicina Interna norteamericana para formar las especialidades. Poco después, sin embargo, la Medicina Interna fue reconocida como una especialidad más antes que la madre de todas ellas. Aparecieron las organizaciones gremiales, se desarrollaron las facultades de medicina, se fundaron los institutos de investigación, aparecieron los textos de medicina y las publicaciones periódicas médicas científicas, etc., dando forma a lo que constituye actualmente la medicina más moderna del mundo.

El crecimiento del conocimiento y la complejidad de la tecnología de diagnóstico y de tratamiento cuestionaron rápidamente la existencia de una práctica médica llamada Medicina Interna. La especialización fue considerada como un fenómeno natural. Los textos, las investigaciones y la misma práctica médica tendieron, y tienden, a ser multidisciplinarios. Y la superespecialización, o especialización dentro de la especialización, vino a ser el summum de esa tendencia. Debemos reconocer que cl papel de los superespecialistas es imponderable y gracias a ellos se debe el progreso de la medicina y la asistencia médica moderna (5).

A mediados de los 60's, el desarrollo de las subespecialidades restringió cada vez más a la Medicina Interna el ámbito de su ejercicio por lo que terminó siendo dividida en dos áreas: Medicina Interna General o de Cuidados Primarios (Primary Care Medicine), perdiendo de paso una de sus características esenciales - el de servir de consultoría - y el de las Subespecialidades (tabla N.°1)

De esta manera, la Medicina Interna pasó a ser

ejercida por los internistas puros, o simplemente internistas, y también llamados internistas generales o generalistas; y las especialidades, o mejor dicho subespecialidades, fueron desarrolladas por los subespecialistas, o simplemente especialistas.

Hace una década hubo un intento, aunque poco ambicioso, por diferenciar al internista consultor, como lo conocernos, del internista de atención primaria. Los internistas se vieron en la necesidad de definirse, una vez más, sobre lo que realmente hacían o ejercían y se vislumbró el concepto de su atención dirigida a los adultos.

Las subespecialidades y la superespecialización ganaron prestigio en detrimento de la Medicina Interna. Este auge de las subespecialidades trajo consigo un gran problema: el encarecimiento de los costos de la atención de salud.

El excesivo incremento de los costos de la atención de salud en los EE. UU. de NA llevó a que los organismos competentes replantearan sus objetivos. Las reformas en la atención de salud hicieron que se fijaran nuevas metas: la formación de menos subespecialistas y la formación de más internistas generalistas. En efecto, el Consejo Federado para la Medicina Interna ha puesto como meta que en un futuro cercano por lo menos el 50 % de los médicos norteamericanos está conformado por internistas generalistas. Se estima que esto se alcanzaría después del año 2030. En ese sentido, se hizo recomendaciones como limitar las plazas de residentes, aumentar las plazas para la residencia en Medicina Interna General y reentrenar a los subespecialistas como generalistas (7).

El camino recorrido por la Medicina Interna norteamericana ha sido largo y tortuoso para ser considerada la especialidad médica principal. Es importante conocer su evolución porque sirvió como patrón para el desarrollo de las escuelas médicas de los países latinoamericanos.

Afrontemos el problema de la definición por otro lado. Conociendo lo que hace un internista puede ayudarnos a conocer mejor y, tal vez, a definir nuestra especialidad.

¿QUÉ ES UN INTERNISTA Y QUÉ ES LO QUE HACE?

Como siempre ha existido la dificultad de definir la Medicina interna, y por ende qué es lo que hace un internista, los autores han preferido describir lo que hace un internista en una intento de llegar a una mejor aproximación al concepto de Medicina Interna pero sin definirla propiamente. A continuación mencionaremos algunas posiciones al respecto.

Para Tumulty, el internista o clínico es el que actúa de la siguiente manera (8):

- Primero, escucha cuidadosamente las dolencias del paciente.
- Segundo, procede a reunir toda la evidencia clínica posible, empezando por la anamnesis y el examen físico.
- Tercero, mediante un análisis lógico de esta evidencia clínica, una razonable para la causa de la molestia del paciente, a la luz de su conocimiento y de su experiencia.
- Cuarto, él desarrolla un programa para manejar al paciente, entendiéndose por manejo que el internista es capaz de comprender y sentir el efecto total de la dolencia o enfermedad sobre el integro del paciente, en sus aspectos físicos, espirituales, sociales y económicos.
- Por último, y quizás lo más importante, el internista consume buena parte de su tiempo en comunicarse con sus pacientes. Debe ser muy cuidadoso en sus expresiones, le debe gustar conversar y planear muy bien lo que tiene que decir cuando debe decirlo.

Desde otro punto de vista, dice el doctor La Combe, en su afán de describir la acción de un internista, que cuando eligió su forma de vida médica fue muy útil para él recordar siempre lo siguiente (9):

- Que los pacientes no tienen los diagnósticos en las frentes; y que los mejores diagnósticos son hechos por los internistas generales.
- Que un internista sin destrezas en el examen físico es tan sólo un medico a medias.
- Que el verdadero prestigio viene del interior de nosotros.
- Que los procedimientos pueden ser hechos Por los internistas.
- Que un internista sin conocimientos básicos de fisiopatología y ciencias físicas no es un internista en absoluto.
- Que un internista que no cuida por sus congéneres, no es un internista.
- Que aparte de una buena formación en las ciencias médicas necesita de una de la Vida.
- Y, que también necesita de un club de revistas, pero no de revistas médicas sino de lecturas como las de Tolstoy, Twain, Dostoievsky, Donne, Keats y Kierkegaard entre otros.

La Asociación de Profesores de Medicina ha establecido cuatro factores que distinguen a la filosofía del internista (6):

- Es un diagnosticador, que es el término que es el término que mejor lo caracteriza y es la actividad donde se siente mejor, lo encuentra estimulante y lo disfruta.
- Está al cuidado de problemas complejos, los que puede solucionar con su método deductivo de enfocar las múltiples molestias que pueden aquejar a un paciente.
- Es un consultante por naturaleza, por lo cual es solicitado; su entrenamiento le permite ayudar a resolver los problemas de los otros especialistas.
- Es muy curioso, pues continuamente se está preguntando qué, cuál o por qué.

El Grupo de Tarea del ACP entendió al internista como un proveedor comprensivo de las necesidades de salud de los adultos y reafirmó varias de sus características fundamentales (10):

- Es un médico de cuidados primarios, es el primer contacto del paciente y un proveedor comprensivo y permanente de atención.
- Es el médico que evalúa y maneja todos los aspectos de la enfermedad - biomédicos y psicosociales- en el paciente como un todo.
- Es un experto en la prevención de enfermedades, en el diagnóstico temprano de las enfermedades y en la promoción de la salud.
- Es una guía partí el paciente y su defensor en el complejo ambiente de cuidados médicos.
- Es un experto en el manejo de enfermedades avanzadas y enfermedades multisistémicas. E igualmente efectivo en el consultorio y en el hospital.
- Es un consultante cuando el paciente tiene procesos difíciles y poco diferenciados, o cuando el internista general tiene especial experiencia en tratar determinados problemas.
- Es quien dispone de los recursos y está familiarizado con la epidemiología clínica, y toma decisiones con una práctica juiciosa para la evaluación. y el mando del paciente.
- Es quien maneja toda la información del paciente utilizando la tecnología moderna.
- Es un generalista en su enfoque global pero también responde a las necesidades de áreas médicas Particulares.

El ACP resumió estos roles del internista de la siguiente manera:

El cuidado de los pacientes complejos siempre ha sido el papel especial del internista en la comunidad. Los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas requieren de conocimientos médicos especiales, juicio y experiencia, así como también paciencia y preparación para trabajar con los recursos de la comunidad... el manejo eficiente de los pacientes en el hospital e inmediatamente antes y después de la hospitalización es un punto muy importante en el entrenamiento de los internistas (10).

El Consejo Federado para la Medicina Interna se pronunció acerca del rol del internista e introdujo la restricción de su campo a la atención de los adultos:

"Definido como el especialista para el cuidado de los adultos, el internista general combina las características de un clínico humanista, un diagnosticador, un médico de cuidados primarios, un consultante, y un experto en la prevención de enfermedades, en la promoción de salud, en los cuidados continuos y el manejo de los pacientes con enfermedades avanzadas" (11).

Esta última propuesta define mejor los roles del internista ya que nos dice qué es lo que hace pero también sobre quiénes lo hace. Y, si nos darnos cuenta, resulta ser una definición de lo que es Medicina Interna.
Veamos. Toda definición debe tener una pinte genérica y otra específica. La parte genérica, en nuestro caso, sería que la Medicina Interna, o el internista, realiza (diagnosticador, un médico de cuidados primarios, un consultante, etc.). Y la parte específica sería que SU accionar esté dirigido a la población adulta.

Como ya se dijo líneas arriba, los cambios recientes y los nuevos sistemas de provisión de salud de los EE. UU. de NA han permitido reconocer la importancia de los médicos internistas generales por lo cual se está propiciando la formación de estos especialistas, describiéndose los principales factores que intervienen en su selección, educación entrenamiento y práctica (7,11).

La labor del médico internista general aparentemente no es congruente con la del médico de cuidados primarios en la medida que está dirigida principalmente a los adultos. Los cuidados primarios comprenden un conjunto heterogéneo, en términos de intensidad y complejidad, de enfermedades a ser tratadas. La población adulta tiene además necesidades de cuidados secundarios y terciarlos. El internista generalista debe proveer Mención a los adultos en todos estos niveles. Precisamente. un atributo especial del internista generalista es Su capacidad de ofrecer una mayor experiencia diagnostica, de proveer cuidados secundarios de buena calidad y cuidados terciarios importantes, dentro de los límites de su capacidad de internista. Esta última es otra de sus características, la de darse cuenta de sus limitaciones y realizar las interconsultas a los otros especialistas y solicitar los procedimientos auxiliares pertinentes (12).

ACP-ASIM Y LA MEDICINA PARA LOS ADULTOS

En julio del año pasado se realizó la fusión del American College of Physicians (ACP) y la American Society of Internal Medicine (ASIM). El ACP cuenta con unos 100 000 miembros y el ASIM con unos 20 000 miembros. La mitad de estos últimos pertenece al ACP, quedando unos 40 000 internistas norteamericanos que no pertenecen a ninguna de las dos instituciones. De esta manera se pretende aunar esfuerzos para llevar a cabo la noble tarea de la educación médica continua del internista.

Paralelo al esfuerzo de agrupar a todos los internistas, el ACP viene desarrollando la campaña de promoción del concepto de internista como el especialista en los problemas de salud del adulto.
El término Medicina para los Adultos es más comprensible para el público en general. Les permite distinguimos entre el médico de la familla, el médico de atención primaria y, por supuesto, del subespecialista. De manera práctica, en nuestro medio, el internista pasaría a llamarse médico de adultos, lo cual le facilitaría algo para que el público lo entienda y no nos considere como médicos generales, a secas (13).

El cambio de nombre no significa que se está abandonando los clásicos principios que han regido esta especialidad pero sí que esta ampliación de sus lineamientos es probablemente muy importante para el futuro cercano.

NUEVOS RETOS PARA LA MEDICINA INTERNA

¿Debería existir la especialidad de Medicina Interna General o el internista general? Esta interrogante ha sido hecha en los EE. UU. de NA pero su respuesta tiene igual validez entre nosotros. La respuesta es sí.

Entre las razones, podemos decir qUe ha ocurrido y sigue ocurriendo lo siguiente:

1- La formación excesiva de algunas subespecialidades en detrimento de otras.

2- Los costos generados por las atenciones de los subespecialistas suelen ser mayores, y

3- Es mejor, en todos los sentidos, el enfoque integral del paciente antes que por uno o más subespecialistas.

Entre las razones de la disminución de internistas generalistas se tuvo al alto nivel de insatisfacción de los internistas, percibido también por los estudiantes, debido a las altas exigencias en desproporción con los relativos bajos sueldos, además del excesivo tiempo demandado por los aspectos administrativos (14).

Por estos motivos se hizo los siguientes planteamientos: el internista generalista puede proveer cuidados más integrados y coherentes en los diversos niveles de los cuidados de la salud; los costos de dichos cuidados se reducirían en la medida que el internista generalista utiliza menos, y más racionalmente, las interconsultas y los procedimientos auxiliares; el internista generalista puede hacerse cargo de los cuidados de la medicina general en manos de los subespecialistas; la insatisfacción de los estudiantes y residentes con el ejercicio de la medicina general puede ser mitigado al ampliarse el rango de acción y la mayor complejidad de los problemas clínicos; y, la enseñanza puede ser mejorada, tanto con los pacientes ambulatorios como hospital izados, al ser una medicina más integrada, más racional y orientada por problemas (12).

Y entre las acciones a ser tomadas se propuso la reducción de las plazas para subespecialistas, reforzar la enseñanza y promover la elección de la Medicina Interna General por parte de los internos y residentes, y estableciendo incentivos económicos para los internistas generales (14).

Por supuesto que no hay que exagerar. Se considera que se perdió la dirección y se gasto excesivamente con el personal y la tecnología especializada inapropiadas. También consideran que estos errores no deben repetirse pero que debe tener cuidado de no cometer otros. En efecto, recomiendan que se debe evitar la política del rebote, y que debido al recorte de los costos y al sentimiento antiespecialista se llegue al extremo de tener una medicina poco especializada ( 15)

Los médicos de la familia están haciendo esfuerzos para demostrar a los estudiantes y al público que ellos son iguales que los internistas para proveer los cuidados de salud a los adultos. El reto de la Medicina Interna es demostrar a los adultos que la atención por los internistas no sólo lleva a los resultados de la más alta calidad sino también tiene una buena relación costo-eficiencia. Para esto la Medicina Interna debe redescubrir el terreno común entre el internista generalista y el internista subespecialista y debe hallar la manera de evitar la discontinuidad en los cuidados inherentes al sistema de hospitalización ( 16)

En los últimos años ha surgido otro problema. La medicina moderna cada vez enfrenta a mayores y complejos dificultades en el manejo de los pacientes hospitalizados, desde que ingresan hasta su alta, por lo que se ha visto en la necesidad de desarrollar una nueva forma asistencial para el internista y que se encuentra en vías de constituirse en toda una subespecialidad de la Medicina Interna: el hospitalista.

En 1994, luego de un año de discusiones, se implantó un nuevo sistema de atención de los pacientes en la Clínica Park Nicolett, de St. Louis Park, Minnessota. Los médicos internistas generalistas y los de medicina familiar tuvieron que elegir entre dedicarse exclusivamente a la atención de los pacientes hospitalizados -los hospitalistas- o a la atención de los pacientes de consultorio externo (17).

Los hospitalistas dedican buena parte de su tiempo al cuidado de los pacientes hospitalizados que les han sido enviados por los médicos de atención primaria y tienen el deber de devolver los pacientes a los médicos que los derivaron. Esta nueva tendencia de la Medicina Interna se viene aplicando en muchos hospitales, obteniéndose buenos resultados, especialmente en lo concerniente a la economía (18). Esta nueva modalidad de atención tiene cosas a favor y en contra, las que no abarcaremos porque escapa del tema inicial que estarnos tratando.

Con esta nueva tendencia se estaría restando a la Medicina Interna uno de sus características fundamentales que ha tenido desde sus orígenes: la atención del paciente hospitalizado. Además abre nuevas interrogantes sobre el futuro del ejercicio de la Medicina Interna. Ni bien se considera que se ha logrado tina definición de la especialidad, nos encontramos que tal definición ya tiene una limitación.

No sabemos cómo será nuestra especialidad dentro de pocos años con una medicina diferente a la de ahora, a juzgar por los rápidos avances científicos y tecnológicos. Como se puede apreciar, estamos casi como en el principio: en permanente búsqueda de Una definición. Eso sí, los que ejercernos esta maravillosa especialidad debemos estar preparados para el cambio.

Entre nosotros, conociéndose las necesidades de nuestro país, y de acuerdo con las recientes modificaciones en los servicios para la atención de salud, es de prever una mayor demanda de médicos internistas. Esto es motivo para otra reflexión.

Tengo la esperanza de que el presente escrito servirá para que los que sonios internistas conozcamos mejor nuestra especialidad y también para que los que no son internistas tengan una mejor apreciación de lo que es la Medicina Interna y de lo que hacen los que se dedican a ella.


**    Médico Internista del Hospital Loayza de Lima
Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Vicepresidente de la Sociedad Peruana de Medicina Interna

BIBLIOGRAFÍA

1. College Watch PR Campaign for Internal Medicine ACP Observer, American College of Physicians winter 1998: 8.

2. Bean, William W Origin of the term "Internal Medicine". NEJM 1982; 306 (3): 182-3.

3. Beeason, Paul B. One hundred years of American Internal Medicine. Ann Intern Med 1986, 105 (3):436-44.

4. Stevens, Rosemary. Issues for American Internal Medicine through the last century, Ann Intern Med 1986, 105 (4): 592-602,

5. Manresa, Josep M. El médico de atención primaria, el especialista, ¿y el internista- Med Clin (Barc) 1995,105. 324-326.

6. Association of Professors of Medicine. The Clinical Philosophy of Internal Medicine. Am J Med 1998, 104: 323-326.

7. Rivo Marc L. Internal Medicine and the Journey to Medical Generalisin, Ann Intern Med 1993; 119 (2): 146-152.

8. Tumulty, Phillips A. What is a clinician and what does he do- N Eng J Med 1970, 283 (1): 20-24.

9. La Combe, Michael, What is Internal Medicine- Ann Intern Med 1993; 118 (5): 384-387.

10. American College of Physicians. Position Paper. The Role of the Future General Internist Defined, Ann Intern Med 1994; 121(8): 616-622.

11. Federated Council for Internal Medicine. Position Papel Generating More Generalists: An Agenda of Renewal for Internal Medicine. Ann Intern Med 1993; 119 (11): 1125-1129.

12. Barondess, Jeremiah A. The Future of Generalism. Ann Intern Med 1993, 119 (2): 153-160.

13. Goldman, Lee. Adult (Not Internal) Medicine Ann Intern Med 1997, 127 (9): 835-836.

14. Petersdorf , RG and Goitein, L- The Future of Internal Medicine 1993; 119 (11): 1130-1137.

15. Weiner, Jonatlian P, Internal Medicine at the Crossroad: Training Subespecialist for the Next Century. Ann Intern Med 1996: 124 (7) 681-682.

16. Notan, James P. Internal Medicine in the current health care environment: a need for reaffirmation, Ann intern Med 1998; 128 (10): 857-62.

17. Freese, Richard B. The Park Nicollet Experience in Establishing a Hospitalist System, Ann Intern Med 1999; 130 (4, Pait 2): 350-354.

18. Watchter,Robert M, An Introduction to the Hospitalist Model. Ann Intern Med 1999, 130 (4, Part 2): 338-342.

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