Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.10 Nº3 - 1997


Trombocitopenia sintomática en gestantes

Víctor Ulloa Pérez*, Wilson Ruiz Gil* y Edgar Cumpa Vargas**

 

RESUMEN

Objetivos: Determinar la incidencia de trombocitopenia sintomática asociada a la gestación y describir las características clínicas más importantes de las entidades que la causan.

Diseño, materiales y métodos: Es un estudio descriptivo retrospectivo entre los años de 1990 a 1995, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).

Resultados: Encontramos 21 pacientes con trombocitopenia sintomática, correspondiendo 8 pacientes (38.1%) a desordenes hipertensivos de la gestación (síndrome HELLP), 5 pacientes (23.81%) con púrpura trombocitopénica autoinmune, 4 pacientes (19.05%) con coagulación intravascular diseminada y casos aislados de anemia megaloblástica, anemia aplásica, infección por VIH con síndrome de Evans y síndrome urémico-hemolítico. Murieron 10 madres (47.6%) y 8 neonatos (38.0%).

Conclusiones: La trombocitopenia sintomática asociada a la gestación representó el 0.062% de las hospitalizaciones en gineco-obstetricia durante el periodo de estudio. El síndrome HELLP es la causa más frecuente (38.1%), seguida de la púrpura trombocitopénica autoinmune y la coagulación intravascular diseminada. Se trata de una condición clínica con una tasa muy alta de mortalidad materna (47.6%) y fetal.

Palabras clave: Gestación, eclampsia, púrpura, HELLP, CID, trombocitopenia.

SUMMARY

Objetive: The goal of this study was to know the prevalence of thrombocytopenia in pregnancy patients at Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) from Lima - Perú between 1990-1995.

Material and methods: We reviewed the obstetrical archives of the HNCH, and found twenty-one patients with thrombocytopenia (platelets below 150,000/ mm3) some of them with bicytopenia or pancytopenia.

Results: From the 21 patients, eight patients (38.1%) had hypertensive disorder of pregnancy (Hellp syndrome), five patients (23.81%) had autoimmune thrombocytopenia purpura, four patients (19.05%) had disseminated intravascular coagulation and the others four cases were: megaloblastic anemia, aplasic anemia, HIV with Evans syndrome, and one patient with hemolytic uremic syndrome (HUS).

Conclusions: Thrombocytopenia during pregnancy was 0.062% of total ObstetricGynecology hospitalizations betwen 1990-1995 at Hospital Nacional Cayetano Heredia. The most frecuent cause was Hellp syndrome.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años y gracias al uso rutinario de los contadores automatizados de células, se ha hecho evidente la existencia frecuente de la llamada trombocitopenia incidental (1, 2), en el curso de gestaciones por lo demás normales. Esta asociación clínica suele ser asintomática, con cuentas plaquetarias de alrededor de 100,000/mm ((3)), generalmente revierte después del parto y no representa peligro ni para la madre ni para el recién nacido (RN).

A diferencia de la anterior, la asociación de trombocitopenia sintomática (TCPS) y gestación es un síndrome poco frecuente que cuando ocurre representa una situación clínica de alto riesgo, tanto para la madre como para el producto. El presente reporte está basado en esta última.

Los desórdenes hipertensivos de la gestación (DHTG) (pre-eclampsia /eclampsia y síndrome HELLP) son las complicaciones médicas más frecuentes de este período, contribuyendo significativamente a la morbimortalidad materno-fetal (3) y son la causa más común de TCPS del embarazo (1, 4).

Luego de estos DHTG, en el diagnóstico diferencial de la TCPS de la gestación se debe considerar: la púrpura trombocitopénica autoinmune (PTI), la coagulación intravascular diseminada (CID), la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), el síndrome urémico-hemolítico (SUH) y, actualmente, la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que puede debutar con trombocitopenia.

El presente trabajo es un estudio de tipo descriptivo retrospectivo, cuyos objetivos fueron:

1. Determinarla incidencia de TCPS asociada a la gestación en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) entre los años de 1990 a 1995.

2. Describir las características clínicas más importantes de las entidades que causan TCPS durante la gestación, a fin de establecer los patrones más frecuentes de presentación y los criterios diagnósticos, métodos de prevención y el o los tratamientos más adecuados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron gestantes con trombocitopenia sintomática, sola o en combinación: tipo bicitopenia o pancitopenia, y que fueron diagnosticadas por primera vez durante la gestación.

Se excluyeron aquellas pacientes con antecedentes, previos a la gestación, de patología hematológica, o con bicitopenia sin trombocitopenia.

Los niveles de trombocitopenia fueron definidos de la siguiente manera:

1.Trombocitopenia leve (TL): Recuento plaquetario entre 150,000 y 100,000/mm3.

2.Trombocitopenia moderada (TM): Recuento plaquetario entre 30,000 y 100,000/mm3.

3.Trombocitopenia severa (TS): Recuento plaquetario menor a 30,000/mm3.

Los hallazgos se presentan en forma de valores absolutos y porcentuales.

RESULTADOS

Durante el período de estudio hubo en promedio 11,750 hospitalizaciones y 5,589 altas por año en el servicio de gineco-obstetricia del HNCH. Durante el mismo período se registraron 3,074 partos/año y se hospitalizaron 21 pacientes con TCPS asociada a la gestación, representando el 0.062% del total de hospitalizaciones en ginecoobstetricia. En 19 de las 21 pacientes (90.48%) el diagnóstico de trombocitopenia se hizo en el tercer trimestre de gestación.

De estas 21 gestantes trombocitopénicas, 8 correspondieron a DHTG (38.1%), 5 a PTAI (23.81%),4 a CID (19.05%), 1 con SUH (4.76%), 1 con anemia megaloblástica (4.76%), 1 con anemia aplásica (4.76%) y finalmente un paciente con VIH y síndrome de Evans (4.76%) (cuadro N° 1).

Los signos y síntomas asociados a DHTG, PTAI, CID están descritos en el cuadro N° 2. De igual modo, los hallazgos de laboratorio se describen en el cuadro N° 3.

Cuadro 1. Patología
* % Plaquetas
DHTG
HELLP + Pre-eclampsia
HELLP + Eclampsia
8
2
6
38 TS: 3/8
TM: 4/8
TL: 1/8
PTAI 5 23.81 TS: 4/5
TM: 1/5
CID 4 19.05 TS: 1/4
TM 3/4
VARIOS
A. Megaloblástica
A. Aplásica
S. urémico-hemolítico
HIV + S. de Evans
4
1
2
1
1
476
4.76
4.76
4.76
TM
TS
TM
TS
TOTAL 21 100
*Para las abreviaturas ver el texto

 

Cuadro 2. Clínica y evolución

DHTG PTAI CID SUH
Sem. gestación al Dx 32.5 30.6 29.8 31
Tiempo. antes del Dx 3.22
días
5.39
semanas
4.02
días
7
días
Primigestas 3/8 1/5 2/4 1/1
Episgastralgia 7/8 - - -
Sangrado
      Cutáneo
      Otros
6/8
2/8
4/5 4/4
2/4
1/1
Cefalea 6/8 1/5 2/4 1/1
Convulsiones 6/8 1/5 - -
Crisis Hipertensiva 6/8 1/5 - 1/1
Ictericia 2/8 - 2/4 1/1
Cirugía 8/8 4/5 4/4 Diálisis
En muertos
(%)
2/8
(25%)
1/5
(20%)
4/4
(100%)
1/1
-
Muertes maternas
(%)
4/8
(50%)
1/5
(20%)
4/4
(100%)
1/1
-
* Para las abreviaturas ver el texto

 

I. Desórdenes hipertensivos de la gestación (DHTG) (pre-eclampsia/eclampsia y síndrome HELLP)

Del total de 635 ingresos con diagnóstico de pre-eclampsia/eclampsia encontramos 8 casos con síndrome HELLP (1.26% del total de eclámpticas del HNCH). Estas 8 gestantes representan el 38.1% del total de nuestros 21 casos; dos fueron pre-eclámpticas severas (9.52%) y las otras seis eclampsias (28.58%).

La edad promedio fue de 25.62 años con un rango de entre 18 y 35 años. La edad gestacional varió entre 27 y 37 semanas, con un promedio de 32.5 semanas. Por el número de gestaciones fueron 3 primigestas, 3 segundigestas y 2 tercigestas. En cuanto al tiempo transcurrido entre la aparición del cuadro y del diagnóstico, éste osciló entre 2 horas y 14 días, siendo el promedio de 3.22 días y en la mayoría de los casos fue menor de una semana (75%).

El recuento plaquetario varió entre 5,100 y 100,000 plaquetas/mm 3 , con un promedio de 44,387. Tres pacientes tuvieron TS (37.5%), 4 tenían TM (50%) y una paciente presentó TL (12.5%). En seis pacientes se hicieron pruebas de coagulación humoral, de éstas dos presentaron Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Tromboplastina parcial activado (TTP) prolongados y el fibrinógeno disminuido; ambas fallecieron.

En cuanto a la evolución, todas las pacientes fueron sometidas a cesárea segmentaria transversa (CST) primaria de emergencia. Fallecieron en total 4 pacientes: dos con encefalopatía hipóxica, una con insuficiencia renal aguda y una última por falla multiorgánica. Se registraron dos óbitos fetales.

 

Cuadro 3. Hallazgos de laboratorio

* DHTG PTAI CID
Hcto. Promedio 34.37 28.5 23.33
Plaquetas   promedio
103 x mm3
44.39 25.85 66.28
T. Protrombina
prolongado
3/6 - 4/4
T. tromboplastina
prolongado
2/6 - 3/4
Fibrisina
disminuido
2/6 - 3/4
Transaminas
elevadas
8/8 - 2/4
Bilirrubinas
elevadas
8/8 - 2/4
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II. Púrpura trombocitopénica autoinmune (PTAI)

Fueron 5 pacientes con PTAI, representando el 23.81% del total de casos. Una paciente llegó asintomática y se hizo el diagnóstico en el postparto, debido al cuadro purpúrico que presentó su hijo.

El recuento plaquetario osciló entre 2,000 y 67,000/mm3; 4 tuvieron TS y 1 TM (20%). Los anticuerpos antiplaquetarios fueron positivos en 2 de 4 pacientes (50%). El test de Coombs directo, los anticuerpos antinucleares y el VDRL fueron negativos en todos los casos. El aspirado de médula ósea (AMO) mostró hiperplasia a predominio megacariocítico y eritroide en las 5 pacientes (100%).

En cuanto al tratamiento: cuatro pacientes recibieron prednisona (PRD) a dosis de 1 a 2 mg/ Kg/día desde antes del parto, con evolución favorable en 3 de ellas. Cuatro fueron sometidas CST primaria, una fue sometida a esplenectomía simultánea por fracaso del tratamiento esteroideo. En cuanto a complicaciones maternas, una paciente presentó hemorragia post-parto (20%) y otra desarrolló eclampsia, falleciendo en el post-operatorio.

Respecto a los RN tres presentaron trombocitopenia: uno TS, otro TM y un tercero TL. El cuarto RN, prematuro, falleció sin tener control de plaquetas. El RN de la paciente asintomática, que nació con plaquetas normales, desarrolló un síndrome purpúrico a las 6 horas de vida, con plaquetas en 700/mm3. De estos cuatro RN con trombocitopenia, tres recibieron esteroides; en dos de ellos el cuadro clínico se agravó por lo que fueron sometidos a exanguíneo-transfusión e infusión de plaquetas, con buena respuesta.

III. Coagulación intravascular diseminada (CID)

Cuatro pacientes, el 19.5% del total de casos, tuvieron diagnóstico de CID secundario a: desprendimiento prematuro de placenta (DPP) un caso, otra con aborto séptico, y dos con óbito fetal y sepsis (50%). La paciente con DPP fue sometida a CST falleciendo posteriormente por hemorragia y shock, el RN también falleció. La paciente con aborto séptico y las dos con óbito fetal fueron sometidas a histerectomía total, falleciendo luego por falla multiorgánica.

IV. Otras causas de trombocitopenia en la gestación

En una paciente se hizo el diagnóstico de anemia aplásica (AA) y en otra el de anemia megaloblástica. Una paciente con VIH se presentó con síndrome de Evans (trombocitopenia inmune más anemia hemolítica inmune) y, finalmente, una ingresó con síndrome urémico-hemolítico. Salvo esta última, que falleció durante la hemodiálisis y perdió al RN, las tres primeras recibieron tratamientos específicos o de soporte y continúan en control ambulatorio, así como los RN.

DISCUSIÓN

La asociación de TCPS y gestación ha sido reportada previamente, tanto en nuestro país (5) como en el extranjero (6, 7, 8, 9). Este es el primer estudio hecho en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). Esta asociación poco frecuente (1, 10) se acompaña de una alta tasa de morbimortalidad materno fetal (4), razón por la cual el diagnóstico temprano es tan importante a fin de ofrecer a la paciente un tratamiento óptimo. El TCPS representó el 0.062% del total de las hospitalizaciones en el servicio de gíneco-obstetricia del HNCH, en el período de 1990-1995.

De los desórdenes hipertensivos de la gestación (DHTG) la pre-eclampsia/ eclampsia frecuentemente se acompaña de trombocitopenia que suele ser asintomática y reversible (1, 2), a diferencia de lo que sucede con el síndrome HELLP.

En nuestra serie el síndrome HELLP representó la principal causa de TCPS (8/21) (38.1%) y el 1.26% del total de pacientes con pre-eclampsia/ eclampsia, cifra esta última inferior a lo reportado en la literatura (11), probablemente debido a falta de un adecuado registro y seguimiento. Nuestro promedio de edad fue de 25.62 años, similar a la reportada por Sibai (11), y es significativamente mayor a la edad promedio, de 19 años, de las gestantes con pre-eclampsia/ eclampsia sin el síndrome HELLP reportada en la literatura (11, 12). Respecto a la gravidez, la mayoría de pacientes fueron multíparas (62,5%), el promedio de la edad gestacional fue de 32.5 semanas, cifra similar a la encontrada en la literatura (11, 13).

En cuanto a síntomas principales, la epigastralgia fue el más frecuente (87.5%), similar a la literatura (11, 13). Se cree que el dolor epigástrico es el resultado de la obstrucción del riego sanguíneo en los sinusoides hepáticos por los depósitos intravasculares de fibrina (14). Ictericia es un hallazgo raro, que resulta de una combinación de hemólisis y necrosis hepática. Es importante resaltar que la hipertensión severa (HTA) no es frecuente en el HELLP y se dice que este síndrome puede ocurrir aun en ausencia de HTA severa (12). Se estima que la trombocitopenia es el resultado de la activación plaquetaria intravascular y del daño endotelial microvascular (12).

De las 6 pacientes en quienes se pudo realizar pruebas de coagulación humoral, en dos encontramos TP, TTP y el dosaje de fibrinógeno disminuido; coincidentemente estas dos fallecieron y no podemos descartar que hayan tenido CID. El rol de CID en la patogénesis del HELLP es controvertido, aunque hay similitud en las características histológicas de microtrombos, vistos en pacientes con HELLP y CID (15); la mayoría de pacientes con HELLP no muestran evidencias de coagulopatía humoral de consumo (13). Gibson (16) y McKenna (17) argumentaron que el HELLP no es un desorden distinto sino una forma de CID asociada con pre-eclampsia y proponen que el síndrome descrito por Weinstein (13) surge por el uso de técnicas inadecuadas e indicadores insensibles a la activación de la coagulación (12).

Recientes publicaciones elevan la posibilidad de que el síndrome HELLP sea una manifestación del estado de hipercoagulabilidad conocida como: Resistencia a la proteína C activada (18, 19).

Este cuadro se debería a una mutación genética puntual en el factor V, conocida como R506Q (factor V Leiden), que hace que dicho factor de la coagulación sea resistente a la acción proteolítica de la proteína C activada. De confirmarse esta sospecha, las pacientes con HELLP se beneficiarían del uso de terapia antitrombótica (18).

En cuanto al tratamiento específico, en nuestra serie el 100% de pacientes fueron sometidas a CST de emergencia, cifra algo mayor a lo reportado (12, 23). La mortalidad materna fue del 50%, cifra muy superior a los reportes internacionales que van del 0 al 24% (11, 23). Esto podría explicarse por el retraso en el diagnóstico por falta de un adecuado control prenatal más que por las limitaciones técnicas existentes en nuestros hospitales. La mortalidad perinatal fue del 25%, cifra similar a lo reportado (23, 24, 25).

En el presente estudio encontramos 5 casos de púrpura trombocitopénica autoinmune (PTAI) que representan el 23.81% de nuestros 21 casos; asimismo constituyen el 0.027% de todos los partos en el HNCH, cifra muy inferior a la reportada por Burrows y Kelton (21). La cuenta plaquetaria promedio, en nuestras pacientes, fue de 28,850 /mm3.

Los corticosteroides orales siguen siendo la principal forma de tratamiento de la embarazada con PTAI. De las 5 pacientes de este estudio, cuatro recibieron prednisona a las dosis de 1 a 2 mg/ kg peso/día PO; tres pacientes (75%) evolucionaron favorablemente. Respecto al uso de la gamaglobulina intravenosa (IgG IV), que es el tratamiento de elección para la embarazada con PTAI en muchas partes del mundo, nosotros preferimos tenerla como una alternativa terapéutica para aquellas que no respondan a la PRD oral, en razón de su alto costo. Ninguna de nuestras pacientes requirió este tipo de tratamiento. En la paciente (embarazada o no) que no responde a la PRD, el paso siguiente en el tratamiento es la esplenectomía (22), tal como ocurrió en una de nuestras pacientes, la cual fue esplenectomizada durante la cesárea. Si la paciente no responde a la esplenectomía, estamos frente a lo que se denomina PTAI refractario que tiene diversos enfoques terapéuticos (22), que no son materia del presente reporte.

Se sabe que la trombocitopenia en el feto o RN se debe al pasaje transplacentario de anticuerpos antiplaquetarios maternos, del tipo IgG, causantes del PTAI (21, 22). No es necesario que la madre tenga púrpura activa, ya que esto dependerá del nivel de plaquetas que tenga, para que sus anticuerpos afecten al producto (22), tal como ocurrió en uno de nuestros casos. En el presente estudio observamos cuatro RN trombocitopénicos, tres de ellos diagnosticados al momento del parto, mientras el cuarto fue detectado a las 6 horas de vida. Tres neonatos recibieron tratamiento esteroideo, dos de ellos necesitaron otras medidas terapéuticas. Un quinto RN falleció por prematuridad, sin control de plaquetas.

Desde hace mucho tiempo se reconoce que durante la gestación ocurren cambios que predisponen a desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID), como son: generación lenta y constante de trombina, niveles incrementados de la mayoría de los factores de la coagulación (26). También se ha detectado incremento en los niveles del inhibidor del plasminógeno plasmático y una producción disminuida del activador tisular del plasminógeno, contribuyendo a generar un estado hípercoagulable durante el embarazo (26, 27).

El CID en la gestante puede ser desencadenado de forma aguda por: DPP, embolismo de líquido amniótico, sepsis, abortos inducidos con soluciones hipertónicas, etc. Clínicamente se suele reconocer por los datos obstétricos, los hallazgos hemorrágicos (piel y mucosas) y por el laboratorio, que característicamente suele mostrar anomalías en las pruebas de coagulación humoral y plaquetaria, así como la presencia de productos de degradación de la fibrina/fibrinógeno elevados (PDFs) (27). Ocasionalmente se han descrito casos de CID crónicos: en situaciones de retención prolongada de feto muerto (óbito) y en preeclampsia/ eclampsia (4). En cuanto al tratamiento éste siempre debe estar dirigido a corregir la causa que desencadenó el problema y a dar terapia de soporte. En nuestra serie los 4 casos compatibles con CID fallecieron luego del abordaje quirúrgico, lo cual suele ser común en CID (28).

Entre el grupo misceláneo de causas de TCPS de la gestación siempre debemos considerar a las anemias megaloblásticas, que pueden debutar durante el embarazo, más aún si tenemos en cuenta las pobres condiciones nutricionales de nuestra población y los mayores requerimientos que esta condición demanda, sobre todo en lo referido al ácido fólico (1, 10, 27), ya que la carencia de vitamina B12 suele producir infertilidad. En los tiempos actuales y a futuro aún más, la infección por el VIH debe considerarse en el diagnóstico diferencial de toda trombocitopenia, en especial durante la gestación. El síndrome urémico-hemolítico se describe como una tríada: de nefropatía aguda, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Ocurre con más frecuencia en lactantes y niños pequeños, pero hay formas agudas del adulto; en gestantes ocurre comúnmente en el post-parto (10). Las AA, en especial las formas menos severas, puede durar muchos años y por lo general sólo requiere tratamiento de soporte. Entre otras causas de trombocitopenia asociadas a la gestación, en la literatura encontramos: hígado graso del embarazo, secundario a drogas, asociada al síndrome antifosfolipídico, al lupus eritematoso sistémico, a linfomas y leucemias, a otras infecciones virales (Epstein-Baar y citomegalovirus), etc. La terapia debe estar dirigida a la causa subyacente.

Como conclusión del presente estudio podemos afirmar que la trombocitopenia sintomática (TCPS) asociada a la gestación representó el 0.062% de las hospitalizaciones en el HNCH en los años 1900-1995; las causas más frecuentes fueron: el síndrome HELLP (38.1%), seguido del PTAI y el CID. La mortalidad global de la TCPS en gestación es muy alta, falleciendo el 47.6% y tanto la CID como el síndrome HELLP son las de peor pronóstico.

Por esto sugerimos afinar el diagnóstico desde los controles iniciales de la gestante y en los casos detectados instalar una vigilancia médica más estrecha, con apoyo del laboratorio hematológico, a intervalos más cortos.

*   Servicio de Hematología. Hospital Nacional Cayetano Heredia.
** Graduando de Medicina . Universidad Peruana Cayetano Heredia.

 

Referencias