EL PROBLEMA DEL
EXAMEN NEUROLÓGICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Pedro Ortiz
Cabanillas(*)
En la visión tradicional de la
enseñanza de la medicina en las universidades de todo el mundo, el examen neurológico es
el examen del sistema nervioso. Esta es, en apariencia, una verdad que no necesita
demostración, y es posible que nadie piense de modo distinto, a no ser que tenga una
posición crítica frente a toda teoría acerca del hombre que proceda de la cultura del
mundo desarrollado. Habría que percatarse, aunque parezca exagerado decirlo, que la
imposición y/o aceptación de estas teorías es parte de la dominación y la dependencia.
La cuestión es que no sólo se imponen la moda del vestido, la clase de comida, o el
estilo de vida, sino también las teorías, hipótesis y conceptos científicos, a tal
punto que, inclusive en medicina, los médicos nos sometemos a nociones que las hemos
aprendido sin darnos cuenta y las aceptamos como naturales. Para muchos debe parecer un
atrevimiento inusual decir que hemos aceptado la teoría acerca del hombre sin reflexionar
sobre el hecho de que esta es justamente una forma de colonialismo mental en su forma más
solapada, pues estamos persuadidos de que la ciencia es neutra, ya que es la teoría de
los hechos comprobados. Pero habría que convencerse que si bien esto es verdad para los
hechos comprobados empíricamente, no lo es tanto para la teoría que se deriva de tales
comprobaciones, especialmente dentro de las ciencias naturales. Por ejemplo, está probado
que los gestos del mono se parecen a los del hombre; pero no es necesariamente cierto que
el hombre sea un primate.
El hecho es que aceptamos estas teorías como si fueran principios o normas que no pueden
discutirse; como si fueran axiomas incuestionables, aun cuando las encontremos difíciles,
y en muchos casos, imposibles de aplicar. En efecto, todo estudiante de medicina sabe que
aprender el examen neurológico no es fácil, que se requiere de un entrenamiento
especial. Aún así, el resultado es que pocos médicos no especialistas pueden realizar
un examen neurológico aceptable cuando el caso lo requiere; y entre los mismos
especialistas, el dominio de los procedimientos del examen varía mucho de uno a otro. En
la mal llamada historia clínica de un paciente atendido en emergencia leí una vez:
“Cabello seco, entrecano, bien implantado” (tres adjetivos descriptivos para
algo que no venía al caso), y más abajo: “Examen neurológico: normal” (un
adjetivo que significa una interpretación previa de los datos que no sabemos si fueron
buscados realmente). Por supuesto que el paciente tenía hemianopsia homónima derecha y
estaba afásico. También Fred Plum, Profesor de Neurología de la Universidad de Nueva
York, refiere la historia de un paciente recién operado que cuando sus cirujanos le
preguntaban sobre su estado en la vista diaria, siempre respondía “Bien”, hasta
que el día del alta se dieron cuenta que ésta era la única palabra que podía
pronunciar. Con mucha frecuencia se ve, infortunadamente, que pacientes con dolor de
cabeza agudo por hemorragia subaracnoidea son devueltos a su casa, bien porque no se les
examina, o bien porque el examen es tan superficial que el resultado es simplemente
negativo.
La pregunta es, entonces, por qué el examen neurológico, a pesar de su importancia, no
se practica como, por ejemplo, el examen cardiológico. En una publicación previa (Ortiz,
1999), hemos dado algunas razones por las que el examen neurológico no se aplica como es
debido, y/o los datos obtenidos no se interpretan de modo correcto. Tengamos en cuenta que
estas razones no son de índole personal, una falla del médico o resultado de su falta de
entrenamiento. Aquí presentaremos un apretado resumen de la razón de estas deficiencias,
para luego dar una visión igualmente sencilla de nuestra propia concepción acerca de
este tipo de examen.
Problemas que dificultan la aplicación del examen neurológico
Hay conceptos sobre el sistema nervioso que son el fundamento de la práctica médica
neurológica que no pueden calificarse sino como incorrectos e inadecuados para explicar e
intervenir sobre un paciente, por la sencilla razón de que se basan en el positivismo, el
naturalismo y el pragmatismo del siglo XIX. Así, por ejemplo:
1. El plan del examen se basa en la
concepción anatómica y funcional del sistema nervioso de la primera mitad del siglo XIX,
elaborada a partir de la disección anatómica del cadáver. De allí la definición de
que el examen neurológico es el examen del sistema nervioso que se encuentra en todos los
textos que se disponen acerca del tema
2. El examen tiene su fundamento en la concepción de que el hombre es un primate, y que,
por lo tanto, el sistema nervioso humano tiene una estructura anatómica y funcional
similar a la del resto de los mamíferos, especialmente de los primates
3. La concepción del hombre es esencialmente dualista, pues aísla la mente del
cerebro, como si fueran dos realidades de naturaleza diferente. Esta noción explica,
además, la partición del organismo en órganos y aparatos que se examinan, estudian y
tratan por separado por cada especialista
4. Para la psicología actual existe una serie de procesos, estructuras o fenómenos
mentales o psíquicos –como son: atención, memoria, cognición, conciencia,
emoción, personalidad, lenguaje, etc.– que no han podido ser definidos, ni
explicados, y menos que se los haya podido relacionar o integrar entre si.
5. Al no existir un modelo del hombre y del cerebro de una persona, lógicamente que
el método clínico se convierte en un simple procedimiento de examen que impide todo
afronte científico de los problemas de salud de las personas.
La verdadera naturaleza del hombre
y del método clínico.
Hace ya algunos años (Ortiz, 1994, 1996, 1997, 1998, 1999, 2002) que propusimos como
hipótesis de trabajo, que los hombres han perdido progresivamente su condición de
primates, porque al haberse transformado la especie Homo sapiens, primero en una humanidad
y más tarde en una sociedad, cada individuo humano es también transformado en una
personalidad. Hemos sugerido que esto ocurre porque únicamente la sociedad está
organizada por una clase de distinta de información, que no es genética ni psíquica,
sino social. Por consiguiente, cada ser humano que nace, debe incorporar esta clase de
información y codificarla en su cerebro en la forma de información psíquica.
Lógicamente que esta nueva clase de información ya no es determinada epigenéticamente y
por el ambiente físico local, como ocurre en los animales, sino determinada por la
actividad psíquica inconsciente del niño y por la sociedad que existe desde antes de su
concepción. Hemos llamado información psíquica consciente a esta clase de información
que refleja la información social. Por lo tanto, la conciencia es toda la información
social que se transcribe en información psíquica en el neocórtex cerebral del hombre,
en la forma de sentimientos, conocimientos y motivaciones. La personalidad viene a ser,
entonces, el individuo humano transformado por la sociedad a través de su conciencia.
Estos tres conceptos –sociedad, conciencia y personalidad– son pues
fundamentales para definir la naturaleza del hombre actual. Para nosotros, sociedad no un
grupo de individuos que se relacionan por algo que tienen en común; conciencia no es el
simple darse cuenta; personalidad no son los rasgos que distinguen a un individuo de otro.
Más bien, sociedad es un sistema supraindividual organizado a base de una clase
particular de información; conciencia es el neocórtex cerebral en tanto codifica dicha
clase de información, y personalidad es el individuo humano transformado socialmente en
toda su integridad. Luego, el método clínico será el método científico social por el
cual se describe y explica la historia de una personalidad, y luego se interviene
socialmente sobre ella, bien porque hay que formarla como alumno, bien porque es necesario
atenderla como paciente.
Creemos que estas ideas son más que suficientes para que el médico cambie de actitud
frente al paciente, porque, en realidad, es prácticamente imposible que los códigos de
ética cumplan con sus objetivos, si es que seguimos manteniendo la idea tácita de que el
paciente es un animal que se puede disecar en órganos y aparatos.
Es pues una infortunada situación ésta de partir el cuerpo en aparatos y sistemas como
objeto de estudio y atención de cada especialista, dejando de lado el psiquismo o la
mente sin conocer ni atender. ¿No es acaso lógico sostener que el examen neurológico es
el examen clínico de una personalidad con la teoría y el método de la neurología, y no
insistir en que el examen neurológico es únicamente el examen del sistema nervioso? ¿No
es acaso mejor que el gastroenterólogo sepa que no examina el aparato digestivo, o el
hígado aislado del resto del sujeto, sino a toda la integridad de la persona por el hecho
de que tiene o sufre un problema cuya explicación depende de la teoría y el método de
la gastroenterología? ¿Y no es mejor que así actúe todo especialista y todo médico?
Una propuesta de plan para el examen clínico.
En la actualidad, el estudiante de medicina debe aprender a examinar al paciente por
partes, una o dos semanas para cada aparato o sistema orgánico (el examen mental, queda
relegado para aprenderse uno o dos años después). Después de haber experimentado con
animales y disecado cadáveres en los años previos a su primer contacto con personas,
período en el cual nadie le explicó por lo menos una o dos teorías acerca de la
naturaleza esencial del hombre, y menos sobre su doble determinación, genética y social,
¿en qué momento aprenderá a ver al paciente como un individuo social y consciente,
digno y autónomo, y en toda su integridad?
Hipócrates introdujo el método clínico como el método que nos permite conocer al
individuo en su totalidad y en su ambiente. Poco sabemos acerca del momento en que este
método se convierte en la técnica (o arte) de examinar al paciente en la cama, a ojo
pelado, como lo hace el médico general, supuestamente menos competente, como lo haría
cualquier curandero, para dejar el examen instrumental o de laboratorio para el verdadero
médico científico, al especialista, al investigador. En buena medida, creemos que este
sesgo se deriva de dos situaciones aún vigentes: por un lado, la división del trabajo
entre los médicos de pobres y los médicos de ricos, y por otro, la influencia de las
ciencias naturales y del método experimental que se opone a lo empírico y al sentido
común.
Para superar estas serias limitaciones del propio trabajo médico, teniendo como base el
concepto de personalidad arriba esbozado, hemos propuesto que a base del método clínico
se debe tener un plan genérico que organice los procedimientos del examen clínico de
modo coherente con la naturaleza de la persona, y no la concepción anatomicista o
funcionalista del cuerpo. Esto significa que no fijaremos nuestra atención en el cuerpo
de una persona, sino en la persona en sí, en cuanto ésta es un sistema individual
organizado conscientemente, es decir, desde su conciencia. Forzando un tanto la idea,
podríamos decir también que debemos examinar un cuerpo consciente, así estuviera en
coma, pues se trata de un cuerpo que ya está organizado o estructurado hasta la última
de sus células por la información psíquica consciente de su cerebro.
El objetivo del examen médico es, entonces, conocer 1) la historia y 2) el estado actual
de la persona. El objetivo de fondo es que se necesita conocer de qué naturaleza son los
procesos celulares, metabólicos, funcionales y psíquicos internos que suceden por debajo
de la piel de esa persona. Si seguimos este principio metodológico, pronto notaremos que
se requieren dos formas de afrontar la tarea del examen: una respecto de la historia, y
otro respecto del estado actual de la persona. De allí que tengamos necesidad de 1) el
examen anamnésico para conocer la historia del paciente, que se realiza por medio del
interrogatorio, y 2) el examen actual, cuyo objeto es constatar el estado actual o
presente del mismo, por medio de la observación.
Por otro lado, es evidente que no es posible deducir a partir de la observación de la
superficie corporal toda la información acerca del estado interno del paciente. Se
requieren de procedimientos instrumentales y de laboratorio. Por esta razón, separamos
2.1) el examen actual –externo–, y 2.2) los exámenes auxiliares
–internos– de la persona.
Respecto de 2.1, el examen actual, no cabe otra cosa que enfocar desde dos puntos de vista
que se aplican simultáneamente: se tiene que observar al paciente, 1) desde su superficie
corporal y 2) desde su actuación objetiva. Pues tendremos en cuenta que toda persona,
desde el momento en que está despierta, está todo el tiempo percibiendo, imaginando,
pensado y actuado.
En síntesis, el examen clínico queda separado en tres partes: 1) el examen anamnésico,
2) el examen actual y 3) los exámenes auxiliares, como vemos en el cuadro 1.
El examen clínico y los niveles de atención médica
Cuando se enseña a examinar clínicamente a los alumnos de medicina, indudablemente que
éste debe quedar con la idea de que el examen se aplica según la regla de todo o nada.
Debe quedar con un esquema de examen que no se sabe si lo aplica a todo paciente, o no lo
aplica. En el mejor de los casos, solo tiene dos posibilidades: o bien realiza un examen
de 30 a 90 minutos como se hace con el paciente hospitalizado, o bien aplica un examen de
5 a 10 minutos tal como se practica en el consultorio. Pero el plan de estos dos tipos de
examen nunca fue debidamente estructurado y depende más de las costumbres de los
servicios donde el futuro médico realiza su internado, residentado o su entrenamiento
libre, antes que de una estrategia apropiada a cada nivel de atención de los servicios
médicos del sistema de salud.
Para superar este problema, hemos sugerido que la atención que brinda el médico a un
determinado paciente, debe tener su propia estrategia que dependerá de por lo menos
cuatro criterios: 1) la naturaleza del problema clínico que presenta o sufre el paciente;
2) los recursos con que cuenta el médico al momento de la atención del paciente; 3) la
especialidad y capacidades personales del profesional, y 4) el lugar y momento en que se
produce la atención médica. De estos criterios puede deducirse que el tipo de examen
clínico –así como los demás procedimientos de la atención médica– que
emplea el médico debe depender básicamente del nivel de atención en que se presta el
servicio. Naturalmente que estos niveles no están en función del tipo de local o
institución donde se presta el servicio, sino de niveles de complejidad de la atención
que dependen de los criterios que acabamos de señalar, principalmente
del primero (Cuadro 1).
Estos niveles son, entonces:
I. El primer nivel, para el cual se
requiere un plan de examen esencial, cuya parte fundamental es el examen anamnésico
II. El segundo nivel, para cual debe aplicarse un examen clínico integral, en el cual,
además del examen anamnésico, es importante el examen actual
III. El tercer nivel,
para cual debe diseñarse una examen clínico especializado, en el cual se da mayor
importancia al aspecto tecnológico de los exámenes auxiliares, y
IV. El cuarto nivel, para cual se requieren procedimientos de examen de tipo experimental
NATURALEZA DEL EXAMEN
NEUROLÓGICO
Tenemos pues que diseñar un plan para el examen neurológico que sea congruente con el
tipo de problema clínico del paciente y el esquema genérico del examen clínico. Por
principio, tenemos que reafirmar la idea de que el examen neurológico no es el examen del
sistema nervioso, sino el examen de un paciente según la teoría y el método de la
neurología, porque así lo requiere la naturaleza del problema. Por eso es que el examen
anamnésico es el examen fundamental de todo examen –esencial, integral,
especializado o experimental–. Naturalmente que el nuevo plan del examen ya no
tendrá el marco de los diagramas de la neuroanatomía decimonónica, sino la forma como
conceptuamos la estructura de la actividad consciente de la persona. Insistiremos en que
no se trata solamente del examen fisiológico de los sistemas sensoriales y motores de un
organismo, sino del examen integrado de la actividad psíquica y funcional de la persona.
Esta concepción de la actividad personal, nos permite plantear un esquema o plan para el
examen neurológico que se diferencia del plan genérico sólo por la separación que hace
el médico de la actividad consciente, abstrayéndola del conjunto de la actividad
personal. El plan queda entonces estructurado tal como se ve en el cuadro 2.
Como se puede apreciar, el examen parece un examen psicológico. La cuestión es que
realmente lo es; pero también se podrá notar que tiene la ampliación necesaria para el
estudio de los aspectos funcionales de la sensibilidad y la motilidad, que lógicamente
están incluidas dentro de los procesos perceptuales y de la actuación objetiva de la
persona. Esto, por otro lado, implica que disponemos de un mismo esquema para el examen
neurológico y para el examen psicológico, un hecho que se deduce de la forma como está
organizada la personalidad en su conjunto.
El esquema propuesto da pues una mayor racionalidad al examen clínico. Implica un cambio
profundo en la concepción del hombre, y por lo tanto del paciente, a la vez que se
facilita su aplicación según las condiciones del paciente, facilita la interpretación
de los hallazgos obtenidos, al mismo tiempo que sienta las bases lógicas de toda
decisión clínica: de diagnóstico, de tratamiento y de pronóstico.
El esquema implica que toda institución médica debe contar con planes de examen para el
nivel o los niveles que le correspondan. Igualmente, que cada especialidad cuente con
planes para por lo menos los tres primeros niveles de atención.
Pautas para el examen neurológico esencial
Por último, dada la importancia del examen esencial para el primer nivel de atención
médica, incluimos el esquema del examen neurológico esencial que debería ser aplicado
en todo paciente con síntomas o historia de un desorden del sistema nervioso.
El plan del examen neurológico esencial sigue el mismo esquema conceptual del examen de
tipo integral. El objetivo principal es que los procedimientos del examen esencial se
complementen rigurosamente con los del examen integral. En realidad, el examen esencial es
una adaptación de examen integral a las circunstancias del primer nivel en que se atiende
el paciente. Por eso ambos tipos de examen se complementan –no se suplementan–
en el curso de la atención del paciente, y por lo tanto se adecuan a sus necesidades.
Más aún, si el paciente ha referido síntomas de relativa seriedad, o en el curso del
examen simplificado se encuentran signos que se pueden atribuir a una lesión de mayor
gravedad, de inmediato debe pasarse al uso de procedimientos del examen integral en el
respectivo nivel de atención.
En lo que sigue, los numerales del examen integral se mantienen (con una E) para facilitar
la correlación de los datos que puedan obtenerse en distintos momentos de la atención
del enfermo.
1E. EL EXAMEN ANAMNÉSICO
Debemos remarcar que lógicamente no tiene por que existir restricción alguna en la
implementación del examen anamnésico aún bajo las circunstancias del examen en un
servicio de primer nivel. Ciertamente que es únicamente el examen actual por observación
directa del paciente la parte del examen que más se restringe a aquello que se juzga
esencial al momento de la entrevista. Insistimos, que esta limitación no es conveniente
respecto del estudio anamnésico del paciente.
Por consiguiente, en lo que respeta a la obtención de los datos acerca del problema
clínico actual y de la historia médica anterior, no pueden ni deben haber mayores
restricciones que las impuestas por circunstancias imposibles de superar; por ejemplo, la
ausencia de testigos, la necesidad urgente de transferir al enfermo a un hospital, o
porque se trata del seguimiento del paciente. Esto significa que, por principio, los datos
usualmente solicitados durante la anamnesis se deben obtener en todo paciente.
Lógicamente que si se descubre algún síntoma de un cambio patológico de mayor
importancia o gravedad, ello obliga a extender de inmediato el examen del área
correspondiente.
2E. EL EXAMEN ACTUAL
El plan del examen actual, desde el punto de vista neurológico, comprende el examen
somático y de las funciones autonómicas, y el examen de la actividad personal, de modo
que mantendremos la misma secuencia en el examen esencial.
2E.1. EL EXAMEN SOMÁTICO Y DE LAS FUNCIONES AUOMÁTICAS
Solamente vamos a enumerar las áreas de mayor interés, esto es, aquellos sistemas cuya
patología frecuentemente se asocia a los problemas clínicos de la especialidad que deben
ser examinadas como parte del examen anatomofuncional. De ningún modo estas restricciones
niegan la necesidad de examinar de modo más exhaustivo las áreas que pudieran tener
mayor importancia con relación al problema clínico actual.
2E.1.1. Estado general:
Se evalúan el estado somático general, la piel y el tejido subcutáneo.
2E.1.2. Cabeza:
Se observan la facies y el cuero cabelludo; las pupilas a la luz del ambiente y a la luz
intensa, el fondo de los ojos, los conductos auditivos externos, la boca y la garganta.
2E.1.3. Cuello:
Se examinan la glándula tiroides y los ganglios del cuello. Se auscultan las carótidas
en las personas mayores.
2E.1.4. Tórax:
Se observan los movimientos respiratorios, y se auscultan los ruidos respiratorios y los
ruidos cardíacos.
2E.1.5. Abdomen y pelvis:
Se observa la pared abdominal; se palpan el hígado y el bazo y se buscan masas
patológicas.
2E.1.6. Región espinal:
Se examinan la posición y la movilidad de la columna vertebral.
2E.1.7. Extremidades:
Se observan el volumen y relieve de los músculos y la conformación de las
articulaciones. Se examinan los pulsos periféricos, y se toma la presión arterial.
2E.2. EL EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
El análisis de la actividad personal a partir de la observación de la actuación del
paciente, es el procedimiento más directo para conocer el estado anatómico, metabólico
y funcional de su sistema nervioso. Al efectuar un examen esencial, esta parte del examen
consiste en acentuar la observación del paciente desde el primer momento de la
entrevista, desde que se escuchan sus pasos al acercarse, o desde el primer contacto
visual con él, en el entendido de que no habrá tiempo suficiente para una observación
adicional, como sucede con el examen integral. Por lo tanto, aquí la observación directa
del paciente es simultánea con la anamnesis, mientras el paciente (o el testigo) nos
relata su versión acerca de su historia personal previa y bajo los efectos de su
enfermedad. Durante el examen somático hay tiempo adicional para proseguir con esta
observación. El médico estará atento cuando el paciente parece actuar sólo,
distraídamente, por ejemplo, mientras uno conversa con el acompañante. Pero, si bien el
examen actual es simultáneo con la anamnesis, es preciso que el examinador sea consciente
de ello. Es como si estuviéramos observando y tomando nota acerca de todos los aspectos
posibles que expresan el estado actual del paciente. Por eso es que el examen esencial es
un examen que se realiza a varios niveles simultáneamente. Es pues importante recordar
siempre que durante los exámenes anamnésico y somático actual, hay tiempo y oportunidad
más que suficientes para evaluar la actividad personal del paciente.
No debe partirse del supuesto de que es poco probable que el paciente tenga signos de
compromiso de su actividad consciente al momento del examen, pues uno de los objetivos es
descubrir justamente un posible disturbio que ha pasado desapercibido o está latente. No
se debe perder la oportunidad de detectar signos de disfunción nerviosa tan precozmente
como sea posible. El médico debe actuar como si el paciente no proporcionara ningún
síntoma acerca de su propia actividad psíquica, y que debe afrontar el desafío de
descubrirlo antes que se comprometa más extensamente dicha actividad. Al respecto, se
debe tener mucho cuidado en no caer en la actitud de pensar que el paciente nos está
engañando, una tentación que el médico afronta cuando no puede precisar cual es
problema clínico del paciente. Al contrario, cuanto menos comprendemos la situación del
paciente, mayor debe ser la acuciosidad con que se le examina. Es posible superponer el
examen de la actividad psíquica y el examen somático, tal como se aconseja a todo
médico que debe practicar un examen esencial en el primer nivel de los servicios de
salud.
2E.2.1. Actividad consciente
El examinador debe estar atento por lo menos a tres niveles de análisis, casi al mismo
tiempo, de tal modo que mientras el paciente habla o sigue las instrucciones del examen
somático, junto al relato de los síntomas, junto a su expresión facial, sus gestos y
ademanes, desde el punto de vista del examen esencial, estaremos atentos a captar
evidencias acerca de: 1) la naturaleza de su problema clínico actual; 2) las
características objetivas de su actuación ante el examinador, y 3) el estado de su
actividad psíquica consciente.
Como el examen esencial se aplica a pacientes despiertos, se debe estar atento a las
variaciones de su expresión facial, de su mímica; a la forma como habla, como mira; a la
rapidez de sus respuestas, de sus gestos, ademanes, modales, y la forma como actúa en
general. Se observará la coherencia de los datos que proporciona y el sentido de sus
palabras, como ordena sus ideas, y la estrategia que sigue para encarar su situación
actual.
De un somero análisis de estas características de la actuación del paciente, se puede
deducir su nivel de actividad consciente, y dentro de ésta, su nivel de ansiedad, su
nivel de atención y de expectación frente al examinador. Siempre debe pedírsele que
cuente de 100 hasta 1 de 7 en 7, ó de 40 a 1 de 3 en 3, según convenga. Se debe captar
en el curso de la conversación anomalías de la expresión verbal, respecto de la
sintaxis, la morfología y la pronunciación de las palabras.
2E.2.2. Estructura de la conciencia
Aun a riesgo de equivocarse, siempre es pertinente formarse una idea de las capacidades
afectivas, cognitivas y conativas del paciente. No es difícil percibir intuitivamente sus
disposiciones afectivas, la calidad de sus sentimientos, así como el grado de desarrollo
de sus aptitudes cognitivas (a partir de sus logros alcanzados), y de sus actitudes,
especialmente frente a sus propios problemas, y su respeto y cooperación durante el
examen.
2E.2.3. Procesamiento consciente
El examen de los procesos de la percepción, la imaginación, el pensamiento y la
actuación personales, se facilita colocando al paciente sentado frente al examinador.
Consideramos que las áreas escogidas pueden variar a base de la experiencia del médico y
clase de problemas que suele atender.
2E.2.3.1. Procesos de la percepción
– Percepción visual: Se comprueba si el paciente fija la mirada y sigue con
ella intencionalmente al examinador, por ejemplo mientras se le habla o se desplaza en el
ambiente. Luego se efectúa la estimulación visual doble y simultánea.
– Percepción auditiva: Se presta atención a si el paciente oye y sigue la
conversación y las indicaciones del examen adecuadamente. Se evalúa la discriminación
de palabras susurradas ante cada oído si es necesario.
– Percepción tactil: Se efectúa la estimulación tactil doble y simultánea
sobre las manos. La estimulación puede realizarse más adelante durante la prueba de
juramento.
2E.2.3.2. Procesos de la imaginación
– Recuerdo de hechos personales: Se toma debida nota acerca de la forma como el
paciente organiza cronológicamente los datos acerca de su historia; de allí se deduce su
capacidad de recordar hechos personales.
– Orientación: Se
le pide que diga la hora, el día, la fecha, el mes y el año actuales. Si no proporciona
los datos correctamente, se le proporciona todos ellos y se le pide que los repita de
inmediato, y calculando que han transcurrido unos 3 minutos, se le pide que los vuelva a
repetir. Luego se le pregunta por el lugar donde se encuentra. Si no supiera, se le da la
dirección de uno mismo (calle, número, distrito, ciudad) para que la repita de inmediato
y unos minutos después.
2E.2.3.3. Procesos del pensamiento
Se hace ahora una apreciación respecto de la coherencia lógica de sus ideas, la calidad
de los conceptos que usa y de los juicios que emite durante la anamnesis. Si se considera
necesario, se le puede pedir que resuelva el problema aritmético sencillo (“si en un
estante hay 12 libros y en otro hay el doble, cuántos libros hay por todo”).
Alternativamente, se le dan órdenes simples para que las ejecute de inmediato
(“tóquese la oreja izquierda con la mano derecha”).
2E.2.3.4. Procesos de la actuación personal
Es la parte del examen que toma un tiempo adicional además de la observación hecha
durante la anamnesis.
– Motilidad ocular: Si se ha observado que el paciente no puede dirigir la
mirada en todas direcciones, se le pide que siga con la mirada el dedo del examinador a la
derecha y a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo.
– Motilidad facial: Se observa los rasgos faciales en reposo y al hablar y
gesticular, la amplitud de la hendidura palpebral, el parpadeo y la simetría de la boca
al mantenerla abierta.
– Motilidad bucal, faríngea y laríngea: Se observa la posición y los
movimientos de la lengua y el velo del paladar al momento de examinar la cavidad oral y la
garganta. En algún momento se presta atención a la calidad de la voz.
– Motilidad cervical: Podría ser necesario examinar el tono de los músculos de
la nuca.
– Motilidad de los miembros: Se observa la postura y los
movimientos espontáneos de las extremidades y el tronco mientras el paciente está
sentado, cuando camina y al mantenerse de pie.
Estando el paciente todavía sentado se
le pide que realice la maniobra de juramento. Si hay síntomas sensitivos o motores, o
esta maniobra es positiva, se examina la fuerza muscular de los segmentos proximal y
distal del modo usual.
Se prosigue con el examen del tono muscular –la prono supinación de las
muñecas– y se obtienen los reflejos bicipital, braquiorradial, flexor de los dedos,
cuadricipital y sural.
Se le pide en seguida que camine del modo habitual, luego en talones. Se observa el tipo
de marcha y los movimientos asociados.
Finalmente se le pide que se mantenga de pie con los pies muy juntos, y que realice la
prueba índice-nariz en la misma posición, con los ojos abiertos primero, y cerrados
después.
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(*) Profesor Principal
de Neurología y Psicobiología, Facultades de Medicina, Psicología y Educación, UNMSM.
Profesor Principal, Facultad de Psicología, Universidad de Lima.
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