RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA Malformación arteriovenosa cerebral: Tratamiento endovascular Augusto Brazzini, Luis Cabrera, Raúl
Cantella,
INTRODUCCION HISTORIA Han pasado casi cien años desde la aparición de los primeros reportes en la literatura médica sobre embolizaciones arteriales. Como antecedentes históricos los primeros reportes encontrados en la literatura son de 1904 cuando Dawbain, Lussenhop y Spence describieron la inyección preoperatoria de parafina-petrolada derretida en la arteria carótida externa de pacientes con tumores de cabeza y cuello1. En 1930 Brooks introdujo la embolización, inyectando un fragmento de músculo adosado a un clip de plata, para la oclusión de una fístula carotídeo-cavernosa traumática en la arteria carótida interna2. También, en esa década, se realizó la oclusión de fístulas carotídeo-cavernosas en arterias carótidas expuestas quirúrgicamente empleando músculo, grasa, fascia lata o duramadre. Durante los años siguientes continuaron los aportes de diferentes autores, tanto en los territorios anatómicos susceptibles de ser tratados, como en el desarrollo de técnicas y nuevos materiales embolizantes. Es hacia 1972 que Zanetti y Sherman introdujeron en Estados Unidos, el empleo del adhesivo tisular lsobutyl 2-Cyanoacrylato como agente embolizante. Instituto Brazzini Radiólogos Asociados. Sin embargo, es en los últimos veinte años, gracias al desarrollo y aplicación de nuevos agentes embolizantes, conjuntamente con la mejora en la tecnología aplicada a los microcatéteres y microguías, que ha sido posible alcanzar casi cualquier parte del cuerpo, incluido el cerebro. Es igualmente importante mencionar el avance en los equipos de diagnóstico radiológico que nos ha llevado desde la radioscopia directa hasta la fluoroscopia con sustracción digital, de hoy en día. DEFINICION La malformación arteriovenosa (MAV) cerebral es la malformación vascular intracraneal más común. Es una compleja patología vascular compuesta de arterias y venas de desarrollo anormal. El origen de las malformaciones vasculares sería el pobre desarrollo de la red capilar o su total agenesia. La MAV está rodeada de un tejido "gliótico" reaccional, sin tejido cerebral entre los vasos anormales. La incidencia de las MAV se estima entre 0,02% y 0,05% de la población general. La localización de las MAV es difusa, en cualquier parte a nivel supratentorial o infratentorial. Pueden localizarse a nivel cortical, subcortical, paraventricular cerebral y, de manera similar, se localizan en el cerebelo. El tamaño de las MAV varía mucho: pequeñas, de 1 a 2 cm; medianas, de 2 a 4 cm; grandes, de 4 a 6 cm; y gigantes de más de 6 cm. El 90 % de las MAV intracraneales son supratentoriales4. Las MAV cerebrales son más frecuentemente diagnosticadas en jóvenes adultos entre los 20 y 40 años. Estas lesiones, generalmente se detectan en pacientes que presentaron una convulsión o hemorragia. La hemorragia de una MAV tiene una tasa de 4% al año. El riesgo de resangrado es de 3,5 a 4,0%. Cada sangrado conlleva una tasa de mortalidad de 10 a 15%.5. Esto debe ser considerado en el manejo de un paciente joven con una MAV cerebral. El nido (o epicentro) de la MAV está compuesto por un conglomerado de bucles de vasos, esto representa el área de shunt arteriovenoso; es decir la parte de la MAV que se interpone entre las arterias nutricias (aferentes) y las grandes venas de drenaje. El término "nido", fue introducido por Doppman, en 1971, cuando describía la estructura de una MAV usando la técnica de la angiografía selectiva. Las MAV se pueden dividir en dos tipos: MAV con nido único (con todos los canales vasculares interrelacionados); y las MAV con más de un nido que están adyacentes, pero con componentes de la MAV individualmente separados (compartimentos). Las MAV comprometen con mayor frecuencia la circulación de la arteria cerebral media (ACM) y sus ramas, siguiendo en frecuencia las MAV dependientes de la arteria cerebral anterior (ACA) y luego de la arteria cerebral posterior (ACP). El drenaje venoso de la MAV generalmente lo hace una sola gran vena, que drena en uno de los senos venosos, tales como el seno longitudinal superior y los senos transversos. Los vasos de drenaje se dividen en dos grupos: los de drenaje superficial, que van a drenar en los senos sagital superior, esfenoparietal, cavernoso, transversos y sigmoides; y los de drenaje profundo, que pasan del sistema colector subependimal a las venas cerebrales internas, a la vena basal de Rosenthal, a la vena occipital interna, a la vena de Galeno y al seno recto y torcular o a los senos petrosos. La escala de Spetzler y Martin asigna una puntuación de acuerdo al tamaño de la lesión, la elocuencia del área cerebral circundante y el patrón de drenaje venoso. Ver Tabla 1. La sumatoria de los puntos de la lesión dan el grado de la MAV; a mayor puntuación mayor severidad. Las lesiones inoperables son catalogadas como una MAV de grado VI.
El tratamiento de las MAV ha sido mejorado al adoptar un abordaje en equipo, utilizando la modalidad de tratamiento combinado. Usando esta estrategia, se ha ideado un plan de terapia para ofrecer el menor riesgo para obliterar la lesión. Las tres modalidades de tratamiento disponibles incluyen: a. La introducción endovascular de agentes que ocluyan parte o toda la MAV. b. Técnicas microquirúrgicas regladas para resecar una MAV. c. La radiocirugía (radiación focalizada). El tratamiento endovascular de las MAV, disminuye el tamaño de las lesiones y, en 15 a 20% las cura completamente. En pacientes en quienes se realizó embolización previa a la cirugía, la operación subsecuente se facilitó significativamente. El tiempo operatorio se redujo, así como también se redujo la pérdida de sangre durante la cirugía.
La decisión de dar o no tratamiento a un paciente con una MAV cerebral, depende de su localización y de la extensión del posible déficit asociado a la terapia. Este riesgo debe ser sopesado contra el riesgo de la historia natural de la lesión que no recibe tratamiento. Si este ofrece un riesgo significativamente menor que el de la historia natural de la enfermedad, entonces el tratamiento debe proceder. El manejo de las MAVs cerebrales ha sido tremendamente facilitado por el abordaje en equipo. El neurorradiólogo intervencionista, el neurocirujano y el anestesiólogo trabajan juntos para dar un tratamiento seguro al paciente con este tipo de lesión. MATERIALES EMBOLIZANTES También se ha utilizado partículas de PVA obteniéndose reducciones significativas de volumen de las lesiones, pero la recanalización es posible6. Estudios publicados al respecto concluyen que las tasas de complicaciones son menores con cianoacrilatos, asimismo se consigue un mayor porcentaje de obliteración del nido.7 TECNICA El sistema de introducción femoral es conectado en infusión contínua con solución salina heparinizada, lo que nos permite concentrarnos exclusivamente en el procedimiento. Se cateteriza selectivamente el vaso braquiocefálico en el que se va a trabajar, realizando luego el recambio por un catéter guía. Este catéter está conectado a una llave en "Y", la cual recibe solución salina heparinizada por infusión continua. El microcateterismo intracerebral se lleva a cabo generalmente con catéteres dirigidos por flujo los cuales son premoldeados con vapor. También se solían utilizar los microcatéteres dirigidos con guía, pero estos han sido dejados de lado por la disponibilidad, inocuidad y facilidad de manejo de los primeros. COMPLICACIONES En la literatura se encuentra reportes sobre migración del microcatéter durante el procedimiento8. Así como complicaciones infrecuentes debido a las características propias de la malformación como el desarrollo de várice después de la embolización endovascular de una malformación arteriovenosa cerebelosa9. En niños se reporta embolismo pulmonar después de procedimientos de terapia endovascular, las que no son incomunes, aunque usualmente son asintomáticos10. NUESTRA EXPERIENCIA De los 41 pacientes embolizados, 18 pacientes fueron varones y 23 pacientes mujeres. Las edades oscilaron entre 12 y 57 años, con una edad media de 28,32 años. Afortunadamente, en ninguno de los casos hubo complicaciones. Presentamos cuatro casos, cada uno con sus respectivas tomografía y arteriografías.
Caso 3. Paciente masculino, 53 años de edad.
Hoy en día, en nuestro medio, se cuenta con los elementos adecuados para tratar exitosamente a los pacientes portadores de malformaciones vasculares de diferentes territorios. El manejo endovascular de las malformaciones arteriovenosas es parte importante en la estrategia terapéutica, en determinados casos la cura de la lesión es total, en otros será un tratamiento conjunto con microcirugía o radiocirugía. La técnica y materiales continúan evolucionando, lo que favorecerá aún más a los pacientes portadores de estas patologías.
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