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SECCIÓN RESONANCIA MAGNÉTICA
CONTUSIÓN ÓSEA EN RESONANCIA
MAGNÉTICA: Dres. Helí Hidalgo A.(1), Cecilia Mendoza
A.(2),
Introducción Los accidentes ocupacionales, domiciliarios y deportivos son muy frecuentes y dentro de éstos, la articulación de la rodilla es la que sufre frecuentes agresiones directas o indirectas. Esto es debido a que es una articulación que soporta peso y es la más expuesta de toda la economía. El diagnóstico clínico de fractura de la rodilla se correlaciona con defectos leves o groseros del hueso cortical y/o subcondral en las radiografías simples; pero hay situaciones en las que éstas no demuestran o confirman la sospecha clínica. Estos casos se conocen como fracturas ocultas o síndromes dolorosos de rodilla, que son las razones por las cuales el Ortopedista solicita una resonancia magnética. El propósito de este trabajo es demostrar que la resonancia magnética es un método diagnóstico sensible para demostrar que en ciertas rodillas dolorosas con radiografías normales existen alteraciones en la estructura ósea. Material y métodos Durante el período comprendido desde enero 1998 hasta enero 1999, se realizaron en el servicio de Resonancia Médica (Lima -Perú), 548 exámenes del sistema locomotor, particularmente de articulaciones. Hemos realizado un estudio retrospectivo de 60 pacientes que presentaron alteración de la señal de la médula ósea en las epífisis que conforman la articulación de la rodilla. A todos los pacientes se les sometió a exámenes de resonancia magnética, con un equipo de 0.5 T, superconductivo (campo medio), Picker Ohio, USA. Se usó bobinas o antenas volumétricas, y se emplearon secuencias spin eco T1 (TR 400/TE 14) y T2 (TR 4000/TE 90), secuencia ecogradientes potenciada a T2 (TR 766/TE 33.5, FLIP 50°), y secuencia supresión grasa (STIR) (TI 100/TR 4468/ TE 22). Para demostrar cambios sutiles en la médula ósea en los distintos planos de corte, visión de campo (FOV) 18, espesor de corte de 4mm, matriz de 256 x 192, GAP 0.5. No se empleó sustancia de contraste paramagnética. Los exámenes fueron evaluados por dos radiólogos independientemente, registrándose alteraciones en la cortical y hueso subcondral, mediante una escala cualitativa visual aplicada a la secuencia supresión grasa (STIR) para medir la anormalidad de la señal en la médula ósea. Se dio valor uno (1) cuando había una pobre anormalidad de la señal y valor dos (2) cuando la anormalidad era bien definida. En el estudio se emplearon los siguientes criterios: a) De inclusión: cambios de la señal de la médula ósea en Spin eco T1, T2, ecogradiente potenciada a T2 y secuencia supresión grasa y b) De exclusión: lesión subcondral con cambios de la señal de la médula ósea que se interpretarán como osteocondritis y/o lesión medular difusa que se consideró compatible con infección ósea, tumor, cambios degenerativos y metabólicos. Se revisó la historia clínica de referencia, generalmente sucinta, en todos los casos. Resultados Fueron sesenta pacientes (49 varones y 11 mujeres) cuya edad promedio fue de 34.5 años, hubo pacientes de 10 años hasta 59 años. En todos los pacientes sometidos al estudio de resonancia magnética, las radiografías de las rodillas estudiadas fueron interpretadas como normales. No hubo diferencia significativa en cuanto al lado afectado. La resonancia magnética pudo demostrar lesiones del hueso subcondral y/o en la cortical en 39 casos; en 15 pacientes las lesiones se presentaron tanto en el cóndilo femoral como en el platillo tibial. Se apreció la lesión hiperintensa en la médula ósea en supresión grasa que demostró gran sensibilidad y especificidad, siendo en cambio hipointensa en T1 y T2. La señal anormal fue apreciada en un sólo hueso de la articulación en 39 pacientes, en tanto se apreció en las dos epífisis de la rodilla en 21 casos, siendo más afectado el cóndilo femoral externo (31 casos), seguido del cóndilo femoral interno (15 casos) y bilateral 3 casos. También se observó que el platillo tibial externo fue más afectado (20 casos) que el interno (10 casos), siendo bilateral en 2 casos. Para diferenciar el grado de compromiso de la médula ósea se empleó una escala cualitativa visual para medición de la intensidad de la señal; se apreció que la anormalidad bien definida (escala 2) fue el 78.4%, a comparación de la pobre anormalidad de la señal (escala 1) que fue el 21.6%. La historia clínica sucinta que se practicó a los pacientes demostró que los síntomas principales fueron dolor e impotencia funcional, quedando rezagada la tumefacción y la hemartrosis. Así mismo se evaluó la modalidad del trauma cuando fue la causal de la lesión, siendo trauma directo cuando ha habido agresión directa sobre la articulación en 11 casos y trauma indirecto cuando ha habido torsión o agresión no directa sobre la articulación en 25 casos. Discusión La resonancia magnética ha demostrado ser de gran utilidad para detectar variaciones en la estructura de la médula ósea; se recuerda que la médula ósea epifisiaria de naturaleza esponjosa es de diferente composición respecto a la médula ósea diafisiaria, en relación sobretodo con la edad del paciente, por lo que usualmente se aprecia isointensa en T1 y ligeramente hipointensa en T2. Kapelov y colaboradores demostraron que las secuencias de saturación grasa o supresión grasa son muy sensibles y específicas a cualquier cambio en la estructura de la médula ósea de tal manera que la intensidad elevada del edema medular y/o hematoma resalta respecto a la grasa de la médula ósea (1). En nuestro estudio, haber encontrado alteración en la señal de la médula ósea puede significar que se trate de fracturas ocultas, puesto que no ha habido lesión radiográficamente demostrada, o que se trate de un edema medular transitorio, que en estos casos sería "post-traumático". Se conoce como fracturas ocultas (intraóseas) a las fracturas por fatiga ("stress"), a las fracturas osteocondrales desplazadas o impactadas, y a los hematomas intramedulares. La diferenciación de estas entidades principalmente radica en los datos clínicos; así por ejemplo, la fractura de stress o de fatiga, ocurre a consecuencia del ejercicio prolongado que comporta la aplicación de fuerzas repetidas o cíclicas sobre el hueso al cual afecta en su dureza y en su resistencia en forma progresiva. En estos casos, inicialmente la sensibilidad diagnóstica de la radiografía es pobre (28%), en tanto que la gammagrafía ósea es fuertemente demostrativa (2). Actualmente en la resonancia magnética se reflejan los cambios fisiopatológicos iniciales de este tipo de lesión. La clave diagnóstica incluye ausencia visible de interrupción de la cortical y mínimos hallazgos yuxtacorticales, siendo su localización casi siempre metafisiaria o diafisiaria. Los diagnósticos diferenciales de las fracturas de stress tradicionalmente incluyen: osteoma osteoide, osteomielitis esclerosante de Garré, sarcoma osteogénico y necrosis isquémica(2) Las fracturas ocultas o microfracturas óseas no son evidentes en la radiografía simple y en la tomografía computada, y aunque la gammagrafía demuestra la localización del foco doloroso o el sitio de las supuestas microfracturas trabeculares, no da información específica. La resonancia magnética en cambio, puede detectar áreas de incremento de señal en T1 y T2 que representan hemorragia o edema, y se asume que esa disrupción microvascular traumática en el espacio medular implica microfracturas óseas. Comentario final La contusión ósea es un trauma que de acuerdo a su intensidad puede producir fracturas trabeculares o hematomas intraóseos que no son detectados por la radiografía convencional ni por la tomografía computada y que produce dolor post-traumático en la rodilla. Esas lesiones pueden ser secundarias a traumatismos directos o asociarse a lesiones de rotación con alteración de las estructuras internas de la rodilla y curan en 6 a 8 semanas (6); en resonancia magnética estas lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, al igual que en supresión grasa. Otra anormalidad de la médula ósea detectable por la resonancia magnética es el llamado edema transitorio u osteoporosis transitoria que fue descrito por Ravault y col. En 1947, como reumatismo neurotrófico; Hunder y Kelly lo denominaron osteoporosis transitoria. Es un cuadro clínico infrecuente, de etiología desconocida y caracterizado clínicamente por dolor en el hueso afectado; radiográficamente es una osteoporosis difusa, gammagraficamente es hipercaptadora y, en resonancia magnética el edema medular corresponde a un incremento de líquido en médula ósea. Otros consideran que el edema de médula ósea es un estadio temprano de una necrosis ósea con potencial evolutivo hacia una necrosis establecida con colapso óseo (4). En los 60 casos estudiados (81 lesiones demostrada por la resonancia magnética) todos presentaron anormalidad de la señal de la médula ósea la cual fue interpretada como hematoma óseo y /o edema óseo, asociados en el 65% de los casos a posibles fracturas osteocondrales intramedulares siempre supuestas clínicamente, radiográficamente ocultas, pero demostradas por resonancia magnética. Lamentablemente este estudio adolece, por su naturaleza retrospectiva, de la confirmación anátomo-patológica y de un adecuado seguimiento clínico-radiológico. Esta revisión nos ha permitido conocer la importancia de la resonancia magnética y de las secuencias especiales para evaluar la estructura ósea, y sugerir que entre las posibilidades diagnósticas el término contusión ósea no es el más apropiado. La contusión sería sólo el enunciado de una causa física que va a producir, de acuerdo a su intensidad, lesiones intra óseas específicas como son los hematomas intra-medulares y las fracturas ocultas que son demostradas por la resonancia magnética. - Nuestro agradecimiento al Dr. Roberto Temple Seminario, Profesor Emérito de la UPCH, por sus consejos y contribución a la redacción de este trabajo.
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