Revista Peruana de Radiología   -  Vol. 2  Nº 3  noviembre 1998

 

VÍAS LAGRIMALES: ANATOMÍA, PATOLOGÍA, EVALUACIÓN POR IMÁGENES
Y PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN EL TRATAMIENTO DE SU OBSTRUCCIÓN*


Dr. Aurelio M. Torres Cava.


Residente III Radiología UNMSM del HNGAI - IPSS

*Seleccionado de los trabajos ganadores del concurso RSNA- Chicago 1998.



Introducción.-

Ha desaparecido la capa de misterio de los problemas del sistema lagrimal. La actitud tentativa de los primeros colegas respecto de la vía lagrimal, no era tanto por escasez de pacientes sino por escasez de conocimientos del sistema lagrimal. La cirugía lagrimal se ha tornado accesible porque en RADIOLOGÍA, al igual que en todos los campos de la medicina y la cirugía, se han producido avances terapéuticos posteriores al desarrollo de nuevos instrumentos diagnósticos. La capacidad para visualizar órganos y sistemas ha sido un ingrediente especialmente esencial para los adecuados diagnósticos y las correctas respuestas quirúrgicas a los problemas médicos. En la actualidad, existe la visualización directa del sistema lagrimal por dacriocistografía, tomografía computada y resonancia magnética para complementar otras pruebas diagnósticas.

Aunque los intentos de radiografiar el Sistema Lagrimal se remontan a 1909 por Ewing, el término 'Dacriocistografía' apareció por primera vez en la bibliografía en el año 1954. Esta técnica diagnóstica fue posible gracias a un estudio cuidadoso de la radiología normal de la vía lagrimal y a una simplificación de la técnica. El conocimiento de la técnica fue adquiriendo notoriedad y ha florecido en los últimos 20 años a través de un gran número de libros y publicaciones al respecto.

Los primeros intentos por realizar una dacriocistografía se deben a Ewing, quien efectuó por primera vez el relleno por vía retrógrada del conducto lagrimonasal con pasta de bismuto, llenándolo posteriormente hacia arriba con aceites yodados. Al principio se pensaba que para obtener una adecuada visualización se requería un medio de alta viscosidad. Esta técnica, sin embargo, a la dificultad en la instilación del medio de contraste, permaneció sin modificaciones hasta la primera mitad de nuestro siglo, en que se incorporaron los medios oleosos de baja viscosidad.

Cuando se utiliza el medio de contraste acuoso para la dacriocistografía, se le instila en el sistema lagrimal con una jeringa a través de la cánula lagrimal.

Dado que el medio de contraste acuoso se mezcla con las lágrimas, y teniendo en cuenta que el tiempo de vaciamiento para las soluciones acuosas dentro del sistema excretor es de 60 segundos, es fundamental que la dacriocistografía acuosa sea realizada utilizando exposiciones a tiempo cero.

En 1964, Campbell describió una técnica para obtener una visión amplificada de la vía lagrimal, mediante el empleo de un medio de contraste radiopaco, a la cual denominó acradacriocistografía.

En 1974, Lloyd y Wilham describieron una modificación interesante y útil de la dacriocistografía. Empleando técnicas radiográficas de sustracción, buscando visualizar el sistema excretor libre de la parte ósea, obtuvieron excelentes imágenes de los canalículos y del canalículo común. Para el estudio por sustracción, se realizaron placas de control previas a la inyección del medio de contraste. Con este método podemos visualizar mejor los canalículos y eliminar las estructuras óseas etmoidales.

Para obtener una máxima distensión de los conductos lagrimales, las placas se efectuaron durante el momento de la inyección. Con esta técnica, lo que se buscó no fue estudiar la función del sistema lagrimal, sino obtener una optima visualización de la anatomía patológica de los canalículos y el canalículo común.

 

Fig. 1: Dacriocistografía en frontal, técnica convencional y con sustracción.

 

lba y Hanafee usaron un catéter de teflón para instilar un aceite yodado de baja viscosidad. El agente de contraste fue introducido bajo presión y estando el paciente sentado. Las placas se sacaron a medida que se inyectaba el agente de contraste. Los autores opinan que, con esta técnica, se obtiene una cantidad máxima de información respecto de la anatomía patológica.

Han surgido, de vez en cuando, en la bibliografía estudios de la función del flujo lagrimal mediante la cinematografía. En uno de dichos estudios, se instiló un agente yodado acuoso en el saco conjuntival, sacándose posteriormente una película del desplazamiento a lo largo de todo el sistema, mientras se efectuaba, al mismo tiempo, un examen radioscópico.

Este método de estudio utiliza un intensificador de imágenes el cual provee una definición excelente a las imágenes. Algunos consideran que es el mejor método para estudiar la fisiología del flujo lagrimal. Existen ciertos obstáculos para su uso diagnóstico de rutina, especialmente por el sofisticado aparato requerido.

 

Fig. 2: Dacriocistografía en lateral, técnica convencional y con sustracción.

Los marcadores radiactivos han aportado un nuevo instrumento diagnóstico para la visualización del sistema excretor lagrimal. En 1972, Rossomondo y col. instilaron una gota de 100 Ci de tecnesio en el saco conjuntival. Luego, el paciente fue sentado frente a una camara gamma donde se efectuaron fotografías seriadas. Una de sus principales ventajas es que la dosis de radiación es un 2 % de la que se recibe con una placa posteroanterior. Sin embargo, no define con nitidez la anatomía normal ni patológica, por lo cual no sustituye los otros métodos radiográficos. Uno de los hallazgos valiosos de la microcentellografía es el hiato existente entre la confluencia de los canalículos y el punto de entrada al saco lagrimal. Este hallazgo nos sugiere que la región del canalículo común debe estar funcionalmente cerrada la mayor parte del tiempo, dado que el trazador atraviesa muy rápido la misma. Los autores piensan que, durante el parpadeo, la bomba lagrimal abre brevemente esta área permitiendo que las lagrimas sean impulsadas hacia el saco lagrimal.

Sería abusar de un enunciado demasiado elaborado el decir que la dacriocistografía es una idea a la que le ha llegado su hora. En realidad, su hora le vino hace muchas décadas y requirió de años para que el clínico hiciera uso de ella.

Actualmente, para la evaluación de las vías lagrimales también se utilizan otras armas del arsenal radiológico como lo son la tomografía computada, la tomografía helicoidal y la resonancia magnética. De igual forma, con el desarrollo de la radiología intervencionista ahora no solo hacemos diagnóstico de estenosis a obstrucción de las vías lagrimales sino que podemos realizar procedimientos terapéuticos como la dacriocistoplastía con balón y la colocación de stents nasolagrimales bajo guía fluroscópica. Ambos procedimientos son realizados en pacientes de forma ambulatoria y con anestesia tópica, siendo los resultados alentadores y con amplias ventajas respecto a las opciones quirúrgicas.

 

Fig. 3: Dacriocistografía previa y pasaje de guía alambre por la vía lagrimal.

 

El grupo de la unidad de radiología intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara es el pionero de estos procedimientos en el Perú y, en lo que respecta a la colocación de stents nasolagrimales, uno de los pioneros a nivel internacional, pues no se ha logrado encontrar en la bibliografía revisada trabajos publicados por lo menos en el continente americano.

1.- ANATOMÍA

El sistema lagrimal está compuesto por glándulas que secretan las lágrimas y por un sistema de drenaje que las elimina. A su vez, estos órganos se componen de la glándula lagrimal en la parte superior externa de la órbita, y las secretoras básicas localizadas en la conjuntiva y en el borde de los párpados (1). El sistema de drenaje está formado por las vías lagrimales las cuales son el objeto de estudio en este trabajo. Las vías lagrimales, representan la parte eferente del sistema lagrimal: comienzan en los puntos lagrimales en la región de la porción interna del ángulo palpebral interno. A partir de los puntos lagrimales, los conductos siguen un curso vertical en una extensión de unos 2 mm, se acodan después en ángulo recto y, siguiendo un curso ligeramente convergente, desembocan en el corto conducto colector del seno de Maier que, por medio de las válvulas mucosas de Rosenmuller y Hauske, se hallan en comunicación con la punta del saco lagrimal. El seno de Maier tiene una longitud de 1 a 3 mm. La anchura de los conductillos lagrimales es variable, su anchura máxima la presenta en las radiografías con medio de contraste en los tercios laterales de su curso horizontal.

El saco lagrimal, que asienta sobre la cara lateral del hueso nasal, tiene una longitud aproximada de 10 a 12 mm. Termina en una estrechez de la fascia desdoblada del músculo orbicular: un sitio que está caracterizado por un pliegue de mucosa, la válvula de Krause. Este sitio se halla algo por encima de la transición entre la fosa lagrimal y el conducto nasolagrimal que posee, asimismo, una longitud de 10 mm. Después de recorrer el conducto nasolagrimal óseo, muestra el conducto nasolagrimal más bien la tendencia a dilatarse ligeramente. Aproximadamente en su mitad se encuentra otra estrechez, la válvula de Taillefer. En su extremo inferior, inmediatamente por delante de la desembocadura en el conducto nasal inferior, se encuentra todavía otra estrechez que se conoce como pliegue lagrimal o válvula de Hasner.

La anchura del saco lagrimal y del conducto lagrimal, que al formar un órgano unitario podrían denominarse también tubo lagrimal, asciende a unos 4-5 mm. La visualización radiológica del conducto nasolagrimal se realiza preferentemente por medio de la radiografía segun Toht, que consiste en apretar contra el paladar óseo del enfermo una placa dental a la altura del segundo premolar. El enfermo inclina la cabeza ligeramente hacia atrás, el haz de rayo sigue un curso axial en la dirección del conducto nasolagrimal.

Entonces el conducto se presenta normalmente con una claridad oval y un diámetro de algo más de 4 mm.

2.- SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA LAGRIMAL

Las anomalías del sistema de drenaje provocan excesivas lágrimas (epífora). Un saco lacrimal obstruido puede inflamarse de forma aguda o crónica. La inflamación aguda produce una celulitis generalizada del saco lagrimal y estructuras colindantes. La inflamación crónica conlleva, principalmente, a una hinchazón indolora del saco lagrimal y una secreción de pus por los puncta cuando se oprime el saco lagrimal.

Los principales síntomas de enfermedad de las vías lagrimales se relacionan con un exceso de lágrimas o con la hinchazón de las glándulas o del saco lagrimal. El escaso drenaje produce una gran incomodidad ya que la visión es borrosa por las lágrimas que fluyen a la cara.

La formación excesiva de lágrimas (lagrimeo) o el drenaje defectuoso de éstas (epífora) producen visión borrosa y molestias constantes causadas por ellas ya que rebosan a la mejilla. En todos los casos, es necesario averiguar si se trata de un exceso de producción o de un drenaje defectuoso de las lágrimas.

2.1. Lagrimeo:

El lagrimeo, o sobreproducción de lágrimas, está producido por la estimulación refleja o emotiva de las glándulas lagrimales. El lagrimeo excesivo puede agotar las glándulas lagrimales, de forma que la prueba de medición muestre una formación de lagrimas normal o disminuida.

2.1.1. Causas de Secreción de la Glándula Lagrimal (lagrimeo)

- Estimulación psíquica (llanto)

- Nervio Trigémino.
Lesiones de los párpados, conjuntiva, córnea e iris.

- Glaucoma de ángulo cerrado.

- Nervio Óptico.
Reflejos y luz excesiva.

- Nervio facial.
Inflamación del ganglio esfenopalatino y neoplasia.
Regeneración anómala (lágrimas de cocodrilo, lagrimeo durante la masticación).
Fármacos colinérgicos o anticolinesterasa.
Inflamación de la glándula lagrimal y neoplasia.

2.2. Epífora:

La epífora es el transtorno en el que hay lagrimeo debido a un drenaje anómalo a lo largo de los conductos lagrimales. Puede estar producido por varias causas. La acumulación de las lágrimas en el canto interno produce irritación, lo que estimula la formación adicional de lágrimas por vía refleja.

2.2.1. Causas de Drenaje Lagrimal Alterado

- Párpados.
Debilidad del músculo orbicular de los párpados con succión lagrimal alterada.

- Puncta.
Malposición (ectropión)
Oclusión (agenesia congénita, cicatriz e impactación de la secreción)

- Canalículos.
Inflamación, cicatriz e impactación fúngica.

- Saco Lagrimal y conducto nasolagrimal.
Inflamación, cicatriz y neoplasias.

- Meato Nasal.
Estenosis congenita o adquirida.
Hinchazón de la mucosa nasal.

3.- TRASTORNOS DEL SISTEMA DE DRENAJE

3.1. Canaliculitis:

La canaliculitis es una inflamación de los canalículos que aparece por obstrucción de la luz. La mayor atención se ha dirigido a la inflamación asociada con la obstrucción por Actinomyces. La canaliculitis produce lagrimeo e inflamación de la conjuntiva adyacente.

3.2. Dacriocistitis:

La dacriocistitis es una inflamación aguda o crónica del saco lagrimal. Está producida por una obstrucción del saco lagrimal o del conducto nasolagrimal que impide el drenaje normal.

3.3. Dacriocistitis Aguda:

La dacriocistitis aguda es una inflamación purulenta del saco lagrimal con celulitis asociada de los tejidos subyacentes. El comienzo es agudo y hay síntomas constitucionales de infección supurativa en el canto interno. Los tejidos subyacentes del saco lagrimal están afectados por una celulitis dolorosa.

3.4. Dacriocistitis Crónica:

La dacriocictitis crónica aparece por la obstrucción del conducto nasolagrimal, y se observa con mayor frecuencia durante el periodo neonatal y hacia la mitad de la vida. Los síntomas capitales son la epífora y la supuración por la puncta cuando se comprime el saco lagrimal.

3.5. Estenosis Infantil:

La dacriocistitis aparece en lactantes por fracaso de la apertura del conducto nasolagrimal al meato inferior, como sucede normalmente hacia la tercera semana de vida. El lagrimeo se distingue del observado en el glaucoma congénito por la existencia de una córnea sana y transparente, y la ausencia de blefaroespasmo; se acompaña de supuración por los puncta. La dacriocistitis aguda es excepcional.

3.6. Dacriocistitis Crónica del Adulto:

La dacriocistitis crónica del adulto aparece por obstrucción del saco lagrimal espontáneamente o tras traumatismo o enfemedad nasal en esa zona. La atresia espontánea es más frecuente en mujeres en las mujeres hacia la mitad de la vida. Al principio, aparece una olesta epífora y si continúa la obstrucción, hay supuración del saco lagrimal. Si se abandona, se llega a una intensa dilatación y adelgazamiento de su pared, lo que es conocido como mucocele o hidrops del saco lagrimal.

3.7. Tumores del Saco Lagrimal:

El saco lagrimal está tapizado con un epíteto columnar seudo estratificado, y los tumores on similares a los que afectan al tejido similar del tracto respiratorio superior. Los tumores son extremadamente infrecuentes. Se han descrito papilomas de células escamosas, carcinomas de células trancisionales y adenocarcinomas.

La epífora es el síntoma inicial y puede ir acompañado posteriormente por dacriocistitis crónica. La regurgitación de sangre sugiere un tumor maligno.

En la región del saco lagrimal aparece hinchazón indolora que no cede, y el tumor acaba por extenderse fuera de la fascia lagrimal. El tumor puede demostrarse por tomografía axial computada. La extirpación es el tratamiento de elección.

4.- TÉCNICA DE LA VISUALIZACIÓN CON MEDIO DE CONTRASTE X (DACRIOCISTOGRAFÍA)

Se comprende sin más que las vías lagrimales solamente pueden visualizarse mediante medios de contraste. Para la práctica de la dacriocistografía, el enfermo debe estar horizontal, la cabeza sobre una almohada y con el dorso sobre la mesa de rayos X. El ojo a explorar se anestesia con un anestésico de conjuntiva. Una primera manipulación importante consiste en exprimir un saco lagrimal eventualmente dilatado y lleno de secreción mediante compresión del mismo contra el hueso nasal. Esta medida es la de mayor importancia toda vez que, de lo contrario, el medio de contraste no puede llegar hasta el saco en cantidad suficiente y no es posible valorar entonces el tamaño efectivo del saco lagrimal. Además, los residuos en el saco lagrimal impiden una visualización compacta con el medio de contraste y simulan no rara vez divertículos o alteraciones poliquísticas del saco. Cuando este pus o moco debe practicarse, previamente a la exploración radiológica con medio de contraste, un lavado con suero salino fisiológico, aún cuando al final del mismo será también imprescindible exprimir el saco y vaciarlo completamente de su contenido. Los aceites yodados vegetales antes corrientemente utilizados, lipiodol y yodipina, han sido sustituidos por medios de contraste mejores, inocuos e hidrosolubles.

 

Fig. 4: Introducción de la funda con el dilatador ya pasaje del Stent sobre la guía.

 

La técnica de inyección del medio de contraste corresponde en el fondo a la técnica de lavado corriente de las vías lagrimales. En primer lugar, se dilata con cuidado el punto lagrimal inferior. Una vez dilatado, se introduce una cánula lagrimal a través del canalículo lagrimal inferior hasta la pared nasal ósea, se retira después algunos milímetros y se inyecta el medio de contraste líquido.

Cuando el sistema de vías lagrimales es permeable, el enfermo percibe el líquido en la faringe; si dicho sistema está obliterado, entonces, tiene lugar una regurgitación ya sea a través del canalículo lagrimal inferior o del superior o también a través de ambos. En el caso de regurgitación es aconsejable, después de ocluir el canalículo inferior, inyectar de nuevo a traves del canalículo lagrimal superior con el fin de conseguir una repleción adecuada de los canalículos lagrimales y del saco lagrimal.

Las radiografías se toman inmediatamente después de la inyección del contraste y a los 5 y 15 minutos siguientes. Las radiografías se practican en dirección frontal y lateral. En ocasiones, puede practicarse como tercera proyección una radiografía oblicua, sobre todo cuando deben ser explorados simultáneamente ambos lados.

La dacriocistografía normal corresponde, a groso modo, a la descripción que hemos hecho en la anatomía. Pero es necesario advertir que, dada la variedad de medios de contraste, así como la distinta velocidad de flujo y el distinto grado de repleción, existe un notable polimorfismo en la visualización del sistema de vías lagrimales.

En la radiografía lateral aparece el conducto nasolagrimal unas tres veces más ancho que en la radiografía postero anterior. En su curso descendente muestra el conducto lagrimal, según se indicó ya anteriormente, dos pronunciadas estrecheces, una de ellas por encima del borde óseo del conducto nasolagrimal (válvula mucosa de Krause), y la otra por encima del punto de desembocadura en la cavidad nasal a la altura de la válvula de Taillefer.

Las indicaciones para practicar una visualización con medio de contraste de las vías lagrimales son las siguientes:

- Dificultades de desagüe o estenosis de las vías lagrimales.
- Cuerpo extraño.
- Heridas.
- Sospecha de tumores.
- Fístulas.
- Las indicaciones para los actos quirúrgicos.

5.- PATOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LAS VÍAS LAGRIMALES

a) Estenosis:

Sin duda alguna, la estenosis de las vías lagrimales representa el motivo más frecuente para que se lleve a cabo una exploración con medio de contraste de las mismas.

En principio, una estenosis puede encontrarse en todos los segmentos del sistema de las vías lagrimales. Se distinguen las estenosis de localización alta (canalículos o ampolla), las estenosis que se encuentran en la parte media (en la región desde el cuello del saco lagrimal hasta el tercio inferior del conducto nasolagrimal óseo) y las estenosis bajas (en el extremo inferior del conducto nasolagrimal, es decir, en la región de la válvula de Hasner). La frecuencia relativa de las estenosis mencionadas asciende al 23% para las altas, 62% para las centrales y 15% para las bajas.

Las estenosis altas en la región del canalículo lagrimal son generalmente de etiología traumática. Aún cuando el cateterismo corriente puede proporcionar ya muchos detalles acerca de la naturaleza de la estenosis canalicular, la dacriocistografía proporcionará, sin embargo, otros detalles importantes sobre la estructura delicada del canalículo lesionado. Más frecuente que la estenosis canalicular es la obliteración en la región de la ampolla o de la entrada del saco lagrimal. La dacriocistografía muestra, en este caso, una falta de repleción del saco lagrimal. Se visualizan solamente los canalículos y la entrada común de los mismos en el saco, es decir, la ampolla y el espacio hasta la válvula de Rosenmuller.

Las estenosis centrales, situadas en el límite entre saco lagrimal y conducto nasolagrimal, figuran entre las más frecuentes. También en el sector de las vías lagrimales, al igual que el resto de los órganos tubulares, se desarrolla una dilatación o éstasis por encima de la estenosis. En los casos no traumáticos (anomalías congénitas, procesos inflamatorios, etc.) se presenta el cuadro clásico bajo la forma de un mucocele del saco lagrimal redondeado, redondo-oval o en ocasiones reniforme, que se halla por debajo de la comisura palpebral interna, a la que eventualmente desplaza hacia arriba. En las estenosis de origen traumático se encuentran no rara vez distorsiones, aunque también muy especialmente desplazamientos del saco como los que se originan por adherencias cicatriciales. En ocasiones, los sacos lagrimales deformados por la fibrosis muestran ectasias que representan verdaderos quistes o bien tan sólo divertículos quísticos.

Las estenosis bajas suelen ser incompletas y se acompañan con frecuencia de infecciones en la región del seno maxilar. En ocasiones se consigue demostrar, después de fracturas graves, en la región del tercio medio del rostro, la comunicación entre el sistema de conductos lagrimales y el seno maxilar directamente por medio de la dacriocistografía. Junto con las de origen traumático, las estenosis bajas son características de la obliteración congénita de las vías lagrimales.

También pueden combinarse entre sí diversos tipos de estenosis, especialmente las centrales y bajas.

b) Tumores:

Las estenosis de origen tumoral pueden dar lugar también a ectasias del saco lagrimal que apenas se distinguen de las descritas. En ocasiones puede verse una claridad en la sombra del contraste del saco lagrimal. En los tumores malignos, la claridad en el contraste es imprecisa e irregular. Ante la sospecha de tumores debería procederse siempre a la radiografía del esqueleto óseo del conducto nasolagrimal sin repleción de las vías lagrimales con medio de contraste, puesto que los datos así obtenidos permiten establecer muchas veces si el tumor ha invadido las vías lagrimales desde los alrededores o bien si asentaba primariamente en ellas. La destrucción del conducto nasolagrimal óseo se observa en los sarcomas del maxilar superior o en los carcinomas del seno maxilar, aún cuando sólo relativamente tarde da lugar a manifestaciones de estenosis.

c) Cuerpos extraños

En los sacos lagrimales con inflamación crónica y dilatación poliquística se reconocen a veces, en la dacriocistografía dacriolitos por la claridad redondeada que producen en la sombra de contraste. Estos dacriolitos se originan, por lo general, a partir de cuerpos extraños (pestañas, pelos, etc.) que se incrustan de calcio. Se encuentran con especial frecuencia en las dacriocistitis micóticas. En ocasiones, se halla también como cuerpo extraño un fragmento de sonda de conducto lagrimal que ha bloqueado las vías lagrimales.

d) Fístulas:

Las fístulas aparecen como una comunicación entre el conducto nasolagrimal y el seno maxilar.

La dacriocistografía es también de utilidad para la demostración del buen resultado de una dacriocistorrinotomía o para la comparación de una vía obliterada post-quirúrgica. (por ejemplo, en la oclusión fibrosa del paso a la cavidad nasal).

En las estenosis situadas en el sistema de conductos lagrimales, la dacriocistografía tiene una gran importancia para el cirujano porque le informa sobre la localización de la estenosis. En el 75% de los casos, aproximadamente, se trata de un bloqueo de localización central o baja. Si se aprecia en la dacriocistografía que la estenosis asienta en un punto alto o incluso en la región del seno de Maier, o sea, en el segmento de unión entre ambos canalículos lagrimales, estará entonces contraindicada la dacriocistorrinotomía, lo mismo que en la oclusión de uno o de ambos canalículos lagrimales.

6.- TRATAMIENTO DE LA VÍA LAGRIMAL OBSTRUIDA

La epífora secundaria a la obstrucción de las vías lagrimales es un problema oftalmológico común. Pese a que existen muchas causas de obstrucción del flujo lagrimal, la mayoría se debe a la inflamación idiopática y estenosis de las vías lagrimales. Dentro de las posibilidades terapéuticas para la obstrucción de las vías lagrimales se encuentran:

a) Sondaje e irrigación:

El procedimiento es realizado bajo anestesia general. El canalículo superior es irrigado primero con una solución de fluoresceína para verificar si el ducto está obstruido. Entonces se intenta abrir el ducto con la presión hidrostática de la irrigación. Si el tinte no es succionado del cornete inferior, se realiza el sondaje.

El párpado superior es jalado lateralmente y ligeramente revertido. Una sonda 0 ó 1 es pasada verticalmente en el punto por 2 mm, entonces es rotada hacia fuera y pasada a través del canalículo hacia el saco lagrimal. La sonda entonces es rotada verticalmente sobre la frente y pasada hacia abajo y atrás, detrás del anillo orbital, para entrar en el conducto nasolagrimal. Se hace un intento para ver o sentir la sonda por debajo del cornete inferior. La sonda se retira y el canalículo se irriga con fluoresceína en solución. Un pequeño catéter blando, de succión, se coloca en el cornete inferior para aspirar la solución de fluoresceína y comprobar así la permeabilidad del ducto.

También debe practicarse una fractura externa del cornete inferior. Un elevador de Feer es colocado en el cornete inferior, rotando el cornete medialmente. Algunas veces se puede escuchar un sonido o crack. Este procedimiento agrandará el área por la cual el ducto penetra en la nariz.

b) Intubación con silicona:

Muchos tipos de sondas para intubación del canalículo se encuentran disponibles y consisten en tubos de silicona y sondas de acero inoxidable. La sonda es relativamente fina y flexible, y la punta de oliva formada al extremo de la sonda puede ser fijada con un gancho de Crawford y salir en el cornete inferior.

La intubación de silicona es usualmente realizada bajo anestesia general. Un gancho de Crawford o una pinza pequeña curva se pasa a través del piso y pared lateral de la nariz hasta que se sienta la sonda, luego es jalada y traída hacia fuera de la nariz.

Las sondas son jaladas hacia abajo y afuera de la nariz, y el tubo se amarra a la apertura de la nariz con una seda 6-0. Cuando las sondas son retiradas, este tubo se retraerá unos pocos milímetros dentro de la nariz. El exceso de tubo y sondas es cortado. El cirujano debe estar muy seguro de que las asas en el canto no estén amarradas de tal forma que erosionen el canalículo. El tubo se deja por un periodo de 6 meses. En este momento, el cirujano retira el tubo tomando el nudo en la nariz con una pinza bayoneta y corta el tubo entre los párpados del paciente. El tubo se jala entonces afuera de la nariz.

c) Dacriocistorrinotomía:

Este procedimiento quirúrgico es generalmente realizado bajo anestesia general y, algunas veces, con hipotensión controlada para un mejor control del sangrado. La intervención consiste básicamente en efectuar una incisión de 18 mm a través de la piel de la cara aproximadamente a unos 6 mm del canto medio del ojo en forma vertical (hacia abajo y hacia fuera) y luego realizar una anastomosis término terminal de la mucosa del saco lagrimal y la mucosa nasal sobre los márgenes de un conducto hecho a través del hueso lagrimal. Este es un buen método de recanalización de la vía lagrimal y han sido reportados porcentajes de éxito que van del 89% al 95% (2,3,4,5,6,7,8).

Tratamientos realizados por Radiología Intervensionista.-

d) Dacriocistoplastía con balón:

En 1990 fue descrito por Munk y Lin (9) un nuevo procedimiento de radiología intervencionista el cual fue desarrollado para el tratamiento de la epífora; se trata de la dacriocistoplastía con balón la cual se realiza en forma ambulatoria y con anestesia local. Consiste en introducir a través del canalículo superior una guía metálica bajo guía fluoroscópica y pasarla por la vía lagrimal para extraerla por la apertura nasal ipsilateral. Luego, a través de esta guía se coloca en forma retrógrada un catéter balón hacia la vía lagrimal y se dilata bajo guía fluoroscópica.

Este método sencillo tiene porcentajes de éxito técnico y clínico que van del 51 % al 93% (9,10,11,12,13,14,15) siendo su técnica sencilla y sus complicaciones mínimas.

e) Colocación de Stent Nasolagrimal Bajo Guía Fluoroscópica:

Los primeros reportes sobre la colocación de stents nasolagrimales para la recanalización de las vías lagrimales fueron descritos por Song et al en 1993 con stents metálicos autoexpandibles, y en 1994 por el mismo autor que diseñó una prótesis de poliuretano la cual lleva su nombre. Este procedimiento se realiza en forma ambulatoria y con anestesia local, consiste en pasar una guía metálica con extremo en oliva a través del canalículo superior y pasarlo por la vía lagrimal hacia la fosa nasal ipsilateral, recuperar la guía por la fosa nasal, colocar un dilatador 6F en forma retrógrada y luego colocar la prótesis de Song que es dejada en la vía lagrimal con su parte más dilatada a nivel del saco lagrimal. Este procedimiento sencillo tiene un promedio de duración que va de 15 a 30 minutos, sus complicaciones son mínimas y sus porcentajes de éxito técnico y clínico van de 87% al 95% (8,16,17,18), siendo una excelente alternativa de tratamiento no quirúrgico de la obstrucción de la vía lagrimal.

 

Fig. 5: Stent ubicado en nivel adecuado y control del adecuado pasaje en sustracción.

 

Fig. 6: Verificación de la ubicación y patencia en lateral y frontal.

 

Fig. 7: Dacriocistografía y pasaje de guía con técnica de sustracción digital.

 

Siguiente


back.gif (71 bytes) Regresar