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¿NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE?
Nilton Yhuri Carreazo Pariasca*
En los años 1830, la sangría realizada a los pacientes con neumonía era una práctica
frecuente. Pierre Louis, médico francés, tenía dudas del efecto “benéfico”
de la sangría, motivo por el cual realizó un estudio observacional; obteniendo que la
práctica de dicha intervención terapéutica ¡podía ser mortal! (1). Si bien, la
editora del American Journal of Medical Sciences (1836) no dudó en aseverar que dicho
estudio “era la primera exposición formal de resultados mediante el único método
válido de investigación en relación con el valor terapéutico de los agentes
curativos”, probablemente Louis no tenía idea del revuelo que iba a causar 150 años
más tarde.
La Medicina Basada en Evidencias (o Medicina Basada en Pruebas), desde su formulación en
la década pasada ha generado opiniones encontradas: un singular entusiasmo que ha
generado cursos en pre y post-grado, seminarios, publicaciones como la Colaboración
Cochrane, etc. versus críticas, las cuales van desde que se trata de una “vieja
historia” a que es una innovación peligrosa, perpetrada para servir a los recortes
de costos y para suprimir la libertad clínica. Definida como el uso consciente,
explícito y juicioso de las mejores y actuales pruebas en la toma de decisiones sobre el
cuidado del paciente individual (2), la Medicina Basada en Evidencias (MBE) corre
actualmente el serio riesgo de convertirse en un “libro de recetas”. Ante esta
situación, es objetivo del autor presentar un modelo simple de decisión clínica basada
en evidencias.
Tal como se aprecia en la Figura 1 (3), un primer esquema de decisión basada en
evidencias consideró tres componentes:
• Pericia clínica: Las habilidades adquiridas durante la formación
universitaria se van perfeccionando a medida que acumulamos más experiencia; la evidencia
obtenida a través de una buena búsqueda puede ayudar a perfeccionar esa experiencia, mas
no puede hacer la evaluación del paciente. La pericia clínica es el elemento crucial que
limita la aplicación irreflexiva de recomendaciones y guías de manejo.
• Preferencias del paciente: El paciente siempre ha ejercido su derecho a
elegir: buscando segundas opiniones, escogiendo terapias alternativas o adheriéndose o no
al tratamiento prescrito. Este componente sumamente importante - particularmente en
Pediatría - es muchas veces ignorado por la mayoría de médicos. El padre debe ser
informado – en la medida de lo posible – de los riesgos y beneficios del
tratamiento propuesto para la dolencia de su menor hijo, trayendo esto como consecuencia
la aceptación o no de la intervención terapéutica.
• Evidencia producto de la investigación: Los estudios demuestran que la
terapia recibida por los pacientes, frecuentemente refleja lo que el médico recuerda más
que el mejor tratamiento actual. Se calcula que un médico general necesita leer 19
artículos por día, 365 días al año para mantenerse al corriente de las publicaciones
(4). Es por esta razón, que se hace imprescindible “seleccionar” lo que uno
lee.
En Abril del 2002, Haynes (5) modifica el esquema inicial. A partir de una nueva
definición de MBE: la integración de la mejor evidencia con el juicio clínico y la
valoración del paciente* (6); actualiza el gráfico inicial con la inclusión de las
acciones del paciente y el estado clínico y circunstancias (Figura 2).
• Estado clínico y circunstancias: Las decisiones que tomemos variarán en
función de nuestro escenario y circunstancias clínicas. Por ejemplo: un paciente con
fibrilación auricular y alto riesgo de sangrado, puede experimentar mayor daño con una
terapia anticoagulante; mientras que un paciente con alto riesgo de accidente cerebro
vascular y bajo riesgo de sangrado, puede obtener sustancial beneficio de dicha terapia.
Estas decisiones pueden ser modificadas por circunstancias como: posibilidad de
monitorización continua de la anticoagulación. En otras palabras, la decisión no
tomará en cuenta únicamente la probada eficacia de la anticoagulación en fibrilación
auricular y sus efectos adversos sino también al paciente y sus circunstancias clínicas
individuales.
• Preferencias y acciones del paciente: Fuera de las preferencias de cada
paciente para aceptar un tratamiento A o B, existe la posibilidad que éste cumpla o no el
tratamiento (adherencia). Muy pocas veces esta variable es considerada por el médico que
prescribe.
• Evidencia producto de la investigación: Las revisiones sistemáticas
incluyen promedios, derivados de ensayos clínicos controlados. Analizando estos ensayos
podemos identificar sub-grupos, tratando de ubicar uno que comparta características con
nuestro paciente. Este proceso denominado “personalizar la evidencia” a las
circunstancias de un paciente específico es un punto fundamental en el desarrollo de la
MBE.
• El amplio rol de la pericia clínica: En el nuevo modelo, la pericia
clínica cubre e integra a los otros componentes, graficando la importancia vital de este
cuarto elemento en la decisión clínica.
Si bien el modelo propuesto presenta ciertas limitaciones para la toma de una buena
decisión clínica, al no considerar ciertas variables (rol de las instituciones
prestadoras de salud facilitando o limitando los recursos, por ejemplo) es nuestro
objetivo que el lector practique una Medicina que integre la pericia clínica, la mejor
evidencia disponible y la valoración del paciente individual. La pericia clínica se
perfeccionará con la experiencia. La valoración del paciente individual requerirá una
evaluación global del escenario clínico, sus preferencias y actitudes. Y aunque muchas
veces las revisiones sistemáticas que incluyen ensayos clínicos controlados concluyan
con un descorazonador “no existe evidencia suficiente para recomendar la práctica de
...”; es probable que la mejor evidencia disponible que necesitemos provenga de las
ciencias básicas (v. g. inmunología, genética, fisiopatología, etc.); de tal
manera que todas nuestras decisiones clínicas pueden y deben estar respaldada por cierto
grado de recomendación.
Bibliografía
* Médico Residente de Pediatría III.
UNMSM,
Instituto de Salud del Niño.
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