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¿Se debe aplicar BCG?
La mayor parte de personas en nuestro medio tienen Infección latente por el Mycobacterium tuberculosis. la probabilidad del adulto de desarrollar enfermedad activa luego de la infección es de 5 a 15%, en niños el riesgo es mucho mayor. Los niños menores de 2 años tienen un alto riesgo de desarrollar formas severas como la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar. En niños pequeños, la eficacia protectora oscila entre 52 a 100% para la prevención de meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar y de 2 a 80% para la prevención de tuberculosis en general. La OMS recomienda el uso de la vacuna BCG en este grupo etáreo, no recomendándose actualmente refuerzos posteriores. Si la vacunación no se ha realizado al nacer, se debe realizar la prueba de PPD previa a la inmunización, ya que la aplicación de BCG provoca reactividad de la prueba de tuberculina.(3)
¿A qué edad se debe vacunar contra el sarampión?
La presencia de anticuerpos contra el sarampión transmitidos pasivamente por la madre al niño protege al niño contra el sarampión, pero su presencia interfiere con la respuesta a la vacuna. A menor edad del niño, mayor el nivel de anticuerpos maternos y peor la respuesta a la vacuna. El riesgo de muerte por sarampión es mayor en niños pequeños y adultos susceptibles. De ahí que sea importante vacunar al niño lo más pronto posible una vez que la inmunidad pasiva desaparezca y los anticuerpos que puedan interferir con la respuesta a la vacuna no estén presentes.
La recomendación vigente es vacunar contra el sarampión a los 12 meses de edad, porque al disminuir la incidencia de sarampión en nuestra población el riesgo de adquirir sarampión también ha disminuido. Bajo esta circunstancia, se puede prescindir de la dosis de refuerzo después de los 15 meses de edad.
Uso de vacuna antipolio oral versus antipolio lnactivada
Existen dos tipos de vacunas antipolio?mielïticas, la vacuna oral (Sabin) y la vacuna parenteral (Salk) de potencia mejorada. Ambas vacunas son altamente eficaces.
La vacuna oral de polio es una vacuna de virus vivo atenuado. En la actualidad es la vacuna de elección en países en vías de desarrollo, debido a su eficacia, bajo costo, fácil administración, rápida protección y posibilidad de diseminación a contactos susceptibles. Su principal desventaja es la posibilidad de producir enfermedad por vacuna. la tasa de polio post?vacuna es de 1 caso por 2.5 millones de dosis, siendo el riesgo mayor en personas inmuno?comprometidas o sus contactos inmunizados. Por lo general se presenta con la primera dosis de vacuna reportándose una tasa de 1 caso de parálisis por 750,000 dosis administradas(2).
La vacuna de pollo inactivada es la vacuna de elección en países desarrollados, debido a que no existe el riesgo de polio por vacuna y se puede usar en inmuno-comprometidos o sus contactos, así como en adultos. Entre sus desventajas tenemos que no induce inmunidad local gastrointestinal. las personas que reciben vacuna de polio inactivada están protegidas contra la enfermedad paralítica pero pueden ser infectadas con el virus salvaje de la polio y pueden excretar el virus salvaje de la polio por las heces, existiendo el riesgo de transmitir la enfermedad de polio a los contactos susceptibles. Otras desventajas serían su alto costo y la necesidad de administrarla parenteralmente. (4)
Uso de vacuna antipertusis acelular versus antipertusís celular completa
las vacuna celular completa (DTPw) está compuesta por una suspensión de células de B. pertussis inactivadas y la acelular (DTPa) contiene componentes purificados e inactivados de la bacteria. Aunque las vacunas celulares completas son efectivas en la prevención de la pertusis, estas producen una alta tasa de reacciones locales y sistémicas, lo que ha traído como consecuencia la creación de vacunas acelulares que son tan eficaces como las celulares pero menos reactogénicas (
tabla N°2). Las vacunas acelulares de pertusis representan un avance en el campo de las inmunizaciones pero su uso esta limitado por su alto costo.
Estudios realizados con DTPw muestran una tasa de protección entre 70 a 90%, que va decayendo a medida que pasa el tiempo, llegando a 50% a los 4 a 7 años y virtualmente desaparece a los 12 años. Esta vacuna no se recomienda después de los 6 años de edad dado el alto riesgo de efectos colaterales. No existe información sobre la duración de la inmunidad producida por las vacunas acelulares ni sobre su seguridad y efectividad en personas mayores de 7 años o en niños en los que la vacuna celular esta contraindicada. De acuerdo a la Academia Americana de Pediatría las indicaciones de uso de DTPa son las mismas que las de DTPw. El Comité Asesor de lnmunizaciones de Canadá extiende el uso de la vacuna de pertusis acelulara los niños que han tenido fiebre o llanto persistente 48 horas después de la vacunación con DTPw. (1)
Todas las vacunas acelulares contienen toxina pertusis (PT) (factor promotor de los linfocitos) , algunas además contienen otros componentes como hemaglutinina filamentosa (FHA), proteínas fimbriales (aglutinógenos), y pertactina (proteína de la membrana celular externa de 69 kd. Las vacunas con más de 2 componentes son más efectivas que las de 2 componentes(5). En nuestro medio existen dos tipos de vacunas acelulares : Triacel @ de Aventis Pasteur que contiene 5 componentes e Infanrix @ SmithKline Beecham que tiene 3 componentes
(Tabla N°3). Ambas vacunas se encuentran combinadas con toxoides tetánico y diftérico.
¿Se debe vacunar contra la hepatitis B?
La vacunación contra la hepatitis B, durante el primer año de vida se justifica si se sabe que el 25% de los niños menores de 7 años infectados se convierten en portadores crónicos y que la probabilidad de ser portador aumenta en la medida que la edad disminuye. De este modo, los neonatos tienen una probabilidad de 90% y los niños mayores de 7 años al igual que los adultos una posibilidad de 5 a 10%. La vacunación durante el primer año de vida protegería a los niños en el período de mayor riesgo, teniendo como consecuencia la reducción de la transmisión de esta enfermedad, la cirrosis y el cáncer hepático.(2)
La vacuna de la hepatitis B es altamente inmunogénica y segura, aún en niños pequeños puede conferir tasas de protección por encima de 90%. Los efectos colaterales más comunes son dolor en el sitio de la inyección (1 a 6%) y fiebre (3 a 29%). La vacuna contiene aluminio y se debe aplicar intramuscular. Aunque mundialmente todavía existen productos derivados del plasma, en el Perú las vacunas comercializadas actualmente están elaboradas con tecnología recombinante de ADN. La vacunación se puede iniciar desde el momento del nacimiento, se recomiendan 3 dosis, con un intervalo de un mes entre la primera y segunda, y de 6 meses entre la primera y tercera dosis. La duración de la inmunidad inducida por la vacuna es incierta pero se sabe que es de larga duración, no recomendándose dosis de refuerzos por el momento.
¿Es favorable la aplicación de la vacuna contra el H. influenza?
Antes de la introducción de la vacuna en países desarrollados el H. Influenzae tipo B (Hib) era la principal causa de meningitis y otras enfermedades invasivas bacterianas (epiglotitis, neumonía, artritis, celulitis) en niños menores de 5 años. Aproximadamente 1 de cada 200 niños menores de 5 años desarrollaba enfermedad invasiva por Hib. Dos tercios de los casos ocurrían en menores de 18 meses. De 2 a 5% de los niños con meningitis por Hib fallecían y 15 a 30% quedaban con disminución de la agudeza auditiva. (6)
Desde el inicio de la vacunación masiva con HIB en los FEUU, el número de casos de Hib ha disminuido en más de 98%. Se estima que la introducción de esta vacuna a los esquemas de vacunación de los países en vías de desarrollo tendría un impacto similar.
Desde 1,990 se han aprobado 3 vacunas Hib conjugadas con proteínas, inmunogénicas en niños menores de 18 meses: PRP?T (asociada a toxoide tetánico),
PRP-OMP (asociada a membrana externa meningococo grupo B) y HBOC (asociado a proteína mutante de difteria). En nuestro medio se dispone del
PRP-T (ACTHIB de Pasteur Merieux y HIBERIX de SmilhKline Beecham). Estas vacunas también se encuentran asociadas a otras (ver vacunas combinadas). El esquema de vacunación de la PRP?T se muestra en la
tabla N°4 y las vacunas disponibles en el Perú se lisian en la
Tabla N°5.
¿Cuál es el rol de las vacunas combinadas?
Las vacunas combinadas tienen la ventaja de conferir protección contra múltiples enfermedades con un número reducido de inyecciones. Su uso puede llevar a una mejor adherencia a los esquemas de vacunación. Las vacunas de difteria, tétanos, y pertusis celular completa (DTPw) han sido exitosamente combinadas usadas por muchos años. En general, las reacciones adversas asociadas a las vacunas combinadas no son más frecuentes que las asociadas con cada una de las vacunas.
Para satisfacer las demandas en países donde se recomienda el uso de vacuna de polio inactivada (IPV) se ha combinado
DTP-IPV y DTPa-IPV. También se ha combinado la vacuna de H. Influenzae tipo B (PRPT) con la DTPw, estas vacunas han demostrado seguridad e inmunogenicidad en lactantes y pre-escolares. Al momento de hacer esta revisión, en los EEUU solo se ha aprobado la combinación de DTPa con Hib
(PRP-T) TriHIBil @ en una misma jeringa como
dosis de refuerzo después de los 15 meses de edad. En otros países desarrollados se esta usando esta combinación de vacunas durante el primer año de vida, recomendándose refuerzos a los 18 meses y 4 años de edad. Los niveles de anticuerpos Hib luego de la vacunación con DTPa/Hib mezcladas en la misma jeringa en el primer año de vida, son menores que los producidos por las mismas vacunas aplicadas el mismo día pero en sitios separados encontrándose en ambos casos por encima de los límites protectores.(9)
Se ha desarrollado vacuna combinada DTPaIPV-Hib (PRP-T) donde la vacuna Hib es reconstituida con el líquido de
DTPa-IPV, aunque los niveles de anticuerpos de Hib producidos después de la vacunación en el primer año de vida se encontraron dentro de los límites de protección, algunos estudios demuestran una reducida inmunogenicidad contra Hib, comparativamente con la combinación de DTPa-Hib y polio oral (9), la relevancia clínica de este hallazgo todavía no esta definida.
En 1992, la OMS recomendó que la vacuna de la hepatitis B sea integrada en los programas ampliados de Inmunizaciones de todos los países para
1997-1999, existe en el mercado nacional una combinación de DTPw y Hepatitis B en una misma presentación, la cual puede ser combinada con Hib. Al igual que toda vacuna de hepatitis B, no debe ser administrada en la región glútea, debido a los menores títulos de anticuerpos que se generan luego de la administración en esta zona.
En niños menores de 2 años se debe administrar en la cara externa del muslo y en los mayores de 2 años en la región deltoidea. (1)
En nuestro medio, existen dos vacunas combinadas de sarampión, rubéola y parotiditis. la vacuna TRIMOVAX @ combina la cepa de sarampión Schwarz con la cepa de parotiditis Urabe 9 y la cepa de rubéola Wistar RA 27/3M. La vacuna TRIVIRATEN @ contiene la cepa de sarampión
Edmonston-Zagreb, la cepa de virus de la parotiditis Rubini y la cepa de rubéola Wistar RA 27/3M. Las cepas
Edmonston-ZaCreb y Schwarz aplicadas a los 12 meses de edad tienen eficacias equivalentes y tasas similares de efectos colaterales. La vacuna Schwarz es desarrollada en embrión de pollo y la
Edmonston-Zagreb en células diploides humanas. Estudios recientes demuestran que los niños con alergia al huevo, aún con hipersensibilidad severa tienen un riesgo bajo de presentar reacciones anafilácticas con estas vacunas, por lo que no se contraindica su uso en este grupo. (1)
La vacuna Urabe y la Rubini, generan tasas de seroconversión similares luego de la aplicación de la vacuna. Estudios recientes realizados en Suiza, Italia y Portugal han demostrado que la esta vacuna no parece ofrecer protección a largo plazo. En Suiza, un estudio de las tasas de ataque secundario en adolescentes puso de manifiesto una eficacia protectora del 6% para la vacuna Rubini, en comparación con el 73% de la cepa Urabe y el 62% de la cepa Jeryl Lynn . La vacuna Urabe se produce en amnios de huevos de gallina embrionados o en células de embrión de pollo. Debido a la presencia de casos de meningitis aséptica post?vacuna la vacuna Urabe ha sido retirada del mercado de Japón, Canadá y Reino Unido. En Japón se encontró tasas de meningitis aséptica post?vacuna entre 49 y 100/100,000 casos. En estos países al igual que en los Estados Unidos se emplea la vacuna con la cepa Jeryl Lynn. (7)
La vacuna pediátrica combinada de hepatitis TWINRIX @ (hepatitis B y hepatitis A), esta indicada en niños mayores de 2 años de edad, dado que el componente de la hepatitis A no está aprobado en niños menores de 2 años. Si se deseara inmunizar a un niño contra la hepatitis B durante el primer año de vida, no se podría usar esta combinación. La vacuna combinada de la hepatitis A y B contiene 360 U de antígeno de hepatitis A y 10 ug de hepatitis B, la cuál es recomendada para niños entre 2 y 11 años de edad. Se recomiendan 3 dosis de vacuna combinada, a los 0, 1 y 6 meses después de la primera dosis. Actualmente la vacuna de hepatitis A pediátrica equivalente contiene 720 U de antígeno, recomendándose solo 2 dosis aun intervalo de 6 a 12 meses.
(tabla N.º 6)
¿Qué vacunas están contraindicadas en pacientes Inmunocomprometidos?
La seguridad y efectividad de las vacunas con deficiencias inmunes están determinadas por la naturaleza y grado de inmunosupresión. En general las personas que tienen inmunodeficiencias severas no deben recibir vacunas por agentes vivos, ya sean virales o bacterianas (
tabla N°1) debido al riesgo de enfermedad ocasionada por la cepa de la vacuna. Las vacunas inactivadas e inmunoglobulinas pueden ser usadas en personas con inmunodeficiencias. Sin embargo la respuesta inmune a estas puede ser variable y algunas veces inadecuada. Los contactos de los niños con inmunodeficiencias no deben recibir vacuna de polio oral. (1)
En niños en tratamiento con agentes inmunosupresores, las respuestas a las vacunas son adecuadas 3 meses a un año después de descontinuar este tratamiento. Se debe aplicar la vacuna de la influenza antes del invierno en niños inmunosuprimidos. Los niños con neoplasias deben ser vacunados 3 semanas antes de iniciar su quimioterapia y cuando su cuenta total de neutrófilos este por encima de 1,000 células / ul. los niños que reciben tratamientos con prednisona a dosis menores de 2 mg/kg pueden recibir vacunas con virus vivos atenuados. (1)
Los niños con VIH que no estén severamente comprometidos deben ser vacunados contra el sarampión. Así se encuentran por encima de los límites protectores mínimos contra la varícela si su CD4 está por encima de 25%. En áreas del mundo con alta incidencia de tuberculosis, la OMS recomienda el uso de la BCG en pacientes con VIH asintomáticos(1).
(tabla N.º 7)
¿Cuáles son los efectos colaterales comprobados de las vacunas?
Aunque todas las vacunas usadas en nuestro medio son seguras y efectivas ninguna es totalmente segura y completamente efectiva. Algunos de los vacunados van a presentar reacciones adversas y no todos van a responder a la vacunación. La meta de una vacuna es lograr el más alto nivel de protección con el mínimo de efectos colaterales.
Los efectos colaterales comunes son usualmente leves o moderados en severidad y sin secuelas permanentes. Raramente ocurren efectos severos a consecuencia de la inmunización. Estos eventos no son predecibles. La ocurrencia de un efecto adverso después de una inmunización no necesariamente implica que sea consecuencia de la misma. La asociación de un evento adverso con una vacuna en particular requiere que este evento ocurra significativamente más veces en el grupo vacunado que en el grupo no vacunado o que el evento ocurra nuevamente después de una vacunación subsiguiente. En caso de efectos adversos producidos por vacunas por virus vivos atenuados es necesario aislar la cepa de la vacuna en el paciente para confirmar que este es la causa del efecto(10).
¿Cuáles no son contraindicaciones a las vacunas?
De acuerdo a la literatura revisada, no son contraindicaciones a la inmunización las siguientes condiciones (1):
- Enfermedad aguda leve con fiebre baja o diarrea leve en un niño aparentemente sano.
- Convalecencia de una enfermedad.
- Tratamiento antibiótico.
- Reacción local o fiebre menor de 40.5° luego de la inmunización con DTPwo DTPa.
- Prematuridad, los niños prematuros deben ser vacunados a la edad cronológica recomendada.
- Madre o contacto cercano gestante.
- Exposición reciente a enfermedad infecciosa.
- Historia inespecífica de alergia.
- Alergia a la penicilina u otro antibiótico excepto alergia a la neomicina (polio inactivada, sarampión, rubéola, paperas, varicela) o estreptomicina (polio inactivada).
- Historia familiar de convulsiones.
- Desnutrición.
Los niños que son alérgicos al huevo tienen un riesgo muy bajo de presentar alergias a las vacunas que contienen derivados de embrión de pollo (cepas Moraten y Schwarz de sarampión, cepas Jeryl Lynn y Urabe 9 de parotiditis, y vacuna de influenza), por lo que se recomienda el uso rutinario de estas vacunas sin necesidad de hacer pruebas de sensibilidad previa.
Vacunación en grupos de riesgo: vacuna antineumocócica
En nuestro medio existe la vacuna constituida de polisacáridos, que confiere protección parcial contra 23 serotipos (Pneumo 23 @). Esta vacuna no es inmunogénica ni protectora en niños menores de 2 años de edad. El esquema de vacunación comprende una sola dosis intramuscular que brinda protección por 5 años. Recientemente en los Estados Unidos se ha aprobado una nueva vacuna heptavalente contra neumococo. Es una vacuna que conjuga el polisacárido con una proteína (mutante no tóxica de difteria CRM 197) que contiene los 7 serotipos (4, 6B, 9V,14, 18C 19F y 23F) que producen el 83% de las infecciones invasivas por S. Pneumoniae y el 80 a 906/o de las cepas no susceptibles a la penicilina de los
EE. UU. Estudios en este país mostraron que un 94% de la enfermedad invasiva por los serotipos específicos de la vacuna, 1/3 de las neumonías confirmadas radiológicamente y 7% de las otitis medias agudas fueron prevenidas con este producto (11). Esta vacuna es inmunogénica en niños durante el primer año de vida, recomendándose 3 dosis a los 2,
4 y 6 meses de edad y un refuerzo a los 12 a 15 meses. En nuestro medio los serotipos de S. Pneumoniae son diferentes que en los Estados Unidos por lo que se espera que esta vacuna tenga, un impacto menor que en los Estados Unidos.
La vacuna antineumocócica esta recomendada con enfermedades crónicas que aumenten el riesgo de enfermar por esta bacteria como son (1):
- Ausencia de bazo o disfunción esplénica.
- Anemia de células falciformes.
- Síndrome nefrótico.
- Inmunosupresión incluyendo VIH.
- Condiciones que provoquen escapes de líquido céfalo raquídeo.
- Enfermedades cardiovasculares crónicas (insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopatías).
- Enfermedades pulmonares crónicas (fibrosis quística pero no asma).
- Diabetes mellitus.
- Enfermedad hepática crónica (cirrosis).
- Esplenectomías programadas (vacunar por lo menos 2 semanas antes del procedimiento).
Vacunación en grupos de riesgo: Vacunación contra Influenza
La vacuna inactivada de la influenza contiene tres cepas de virus. Su composición varía anualmente de acuerdo a los virus de la influenza posiblemente más prevalentes en el invierno siguiente. En los países de hemisferio norte se recomienda la inmunización entre los meses Octubre a Diciembre y en el hemisferio sur de Abril a junio. Se recomienda la vacunación anual de los niños mayores de 6 meses de alto riesgo. Si se va a aplicar en niños la vacuna por primera vez se recomiendan 2 dosis. La lasa de protección de esta vacuna oscila entre
50 a 95%(1).
Solo se recomienda la vacuna purificada de virus fraccionados e inactivados para la inmunización de niños. Existe en nuestro medio una vacuna que tiene estas características Imovax gripe @ del laboratorio Aventis Pasteur. Existen presentaciones de virus completos inactivados las cuales pueden ser utilizadas en pacientes mayores de 12 años.
Se recomienda el uso de la vacuna contra la influenzaen los niños mayores de 6 meses que tengan una de las siguientes condiciones: (1)
- Asma bronquial o enfermedades pulmonares crónicas.
- Enfermedad cardiaca hemodinamicamente significativa.
- Inmunosuprimidos o en terapia inmunosupresora.
- VIH.
- Anemia falciforme u otras hemoglobinopatías.
- Enfermedades que requieran uso prolongado de aspirina.
- Insuficiencia renal crónica.
- Enfermedades metabólicas crónicas incluyendo diabetes mellilus.
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* Pediatra Asistente del servicio de Medicina B. Especialista en Infecciones Pediátricas Instituto de Salud del Niño Lima, Perú.
Correspondencia
Telf: 4617205
Email: luistam@amauta.rcp.net.pe
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