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En el Perú el 97% de los niños lacia alguna vez, el 88% entre los 10 y 11 meses continúa lactando, y a los 2 años lo sigue haciendo el 24%. la duración de la lactancia materna exclusiva es en promedio de 4.1 meses, solo el 50% de los niños se extiende hasta los 2.7 meses. Esto se debe a la introducción extremadamente temprana de agua, otros líquidos (como caldos y jugos) y otras leches (1), en la creencia equivocada de que son necesarios o mejores que la leche humana.
Entre los factores importantes para el empleo temprano de otros alimentos (alimentación suplementaria precoz) están: la postergación del inicio del amamantamiento después del parto, el uso de soluciones pre-lácteas o fórmulas en base a leche de vaca antes del inicio de la lactancia y después de nacimientos por cesárea (2,3).
Los nacimientos por cesárea representan un grupo significativo que alcanza al 9% del total de nacimientos en el ámbito nacional, llegando al 16% en lima metropolitana y al 13% en áreas urbanas (1); estas cifras pueden llegar a ser mayores dependiendo del establecimiento de salud. Las madres cesareadas soportan mayores factores de riesgo para una menor duración de la lactancia materna exclusiva, porque las prácticas hospitalarias usuales ocasionan que el amamantamiento se inicie tardíamente (2,4, 5).
Pérez Escamilla, en México, identificó a la cesárea como un factor de riesgo para no iniciar la lactancia y para dar el pecho menos de un mes. Él sugiere que la separación prolongada entre madre e hijo y la falta de asesoramiento y ,apoyo competentes podrían explicar esta observación (6). Además aprecia que durante los primeros días del puerperio estas madres tienen dificultades para el inicio y el mantenimiento de la lactancia con volúmenes de leche suficientes, lo que sumado a la ausencia de consejería por parte del personal de salud, determina que se continúe supliendo la alimentación de pecho, formándose así un círculo vicioso.
Los objetivos del presente estudio fueron determinar cómo influye el alojamiento conjunto precoz en el volumen de secreción láctea de madres de recién nacidos por cesárea durante los primeros días además de demostrar la factibilidad del alojamiento conjunto precoz en cesareadas y que este induce una mayor producción de leche humana.
Para la presente investigación se definió como alojamiento conjunto precoz en cesareadas al inicio de la habitación conjunta madre?hijo dentro de las tres horas posteriores al nacimiento, cuando también se da inicio al amamantamiento. Se eligió las tres horas porque el efecto del anestésico usado para la cesárea termina aproximadamente en este tiempo (7), y porque durante la segunda hora de vida el recién nacido atraviesa por el segundo período de reactividad el cual es un buen momento para iniciar el amamantamiento (8).El grupo control iniciaba posteriormente la lactancia, según protocolo del hospital, en promedio 12 horas (visto en un estudio piloto anterior) pero que sin embargo varia en cada caso, hasta un máximo de 24 horas.
El presente es un estudio comparativo realizado en 1994 en el Hospital Regional del Ministerio de Salud del Cusco.
Los criterios de inclusión fueron: recién nacidos a término de gestación única, adecuados para la edad gestacional, nacidos por cesárea con anestesia epidural, en condiciones de iniciar la lactancia, definida esta última como la condición fisiológica de reactividad normal y ausencia de patología subyacente.
Fueron asignados al azar en dos grupos:
a)Grupo de estudio: Recién nacidos que iniciaron la habitación conjunta y la lactancia antes de las tres horas de nacidos.
b) Grupo control: Quienes iniciaron la habitación conjunta después de las primeras tres horas de nacidos.
Los valores de las medias y desviaciones estándar usados en el cálculo del tamaño de la muestra se obtuvieron en el estudio piloto. El tamaño muestral fue de 22 recién nacidos por grupo. Se aseguró una técnica adecuada de amamantamiento en lecho común, no se hizo contacto piel a piel.
Se controló el número de tetadas de día y de noche, con un seguimiento de 96 horas y durante el cuarto día de vida se midió el volumen de secreción láctea a través del método de la doble pesada, con una balanza digital electrónica marca Mettler de una precisión de 0.1 gr.
Al final de la investigación se preguntó a las madres del estudio sobre sus impresiones respecto al alojamiento conjunto precoz.
Análisis de los datos: Chi cuadrado y t de Student para demostrar la homogeneidad entre el grupo de estudio y el control. Anova y t de Student para grupos independientes. Se consideró significativo un p menor de 0.01.
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en las variables epidemiológicas basales
(tabla 1).
Nivel de significancia: p<0.01
El inicio del contacto madre hijo en el grupo de estudio fue a las 2.91 +-0.29(2-3) hrs. y en el grupo controla las 16.91
+ -4.8 ( 9-24) hrs.
El promedio total de tetadas por día en el grupo en estudio fue 11.3+ -.06
(9.5-13.5) y en el grupo control fue de 73+1.43 (4-10.7).
El volumen de secreción láctea al cuarto día en el grupo de estudio fue de
230.29+ -34.83 (164-286.9) ml y en el grupo control fue de 156.55 + -35.09
(70.2-206.7) ml siendo estas dos ultimas significativas. El volumen promedio por tetada fue de 18,7ml vs. 16,6ml en el grupo de estudio y control respectivamente no siendo esta significativo.(tabla
2).
Los recién nacidos del grupo de estudio tuvieron un mayor número de teladas en cada uno de los 4 días de seguimiento, estas diferencias fueron significativas
(gráfico 1).
El 81.8% y el 77.3% de las madres del grupo de estudio y del grupo control respectivamente, desearon tener a sus hijos antes de las 4 horas después de la cesárea, el 18.2% y el 9.1 % entre las 4 y 6 horas y solo 3 madres del grupo control (13.6%) desearon tener a sus hijos entre las 7 y 12 horas después de la cesárea, estas diferencias entre los grupos de estudio no fueron significativas. Las 22 madres del grupo experimenta¡ manifestaron estar de acuerdo con haber tenido a sus hijos dentro de las primeras horas de nacidos. Los 22 niños del grupo control y 13 del grupo de estudio recibieron suero glucosado.
En dos madres no se pudo hacer alojamiento conjunto en el primer día, en la primera por mucho dolor y vómitos quien manifestó el deseo de postergar la habitación conjunta y en la segunda porque se mostraba muy somnolienta y no colaboró con el inicio del amamantamiento. Ambas madres fueron incluidas en el grupo control.
Todas las madres recibieron analgesia habitual en el primer día del post-operatorio.
Tres recién nacidos del grupo control recibieron una onza de fórmula en base a leche de vaca, por hambre insatisfecha, definida empíricamente por personal técnico a cargo del niño.
La reducción en el suplemento de energía y de nutrientes especiales durante los primeros estadíos de la vida tiene profundos efectos en el crecimiento somático y estructural de los órganos y en el desarrollo funcional de los mismos y muy especialmente en el cerebro (9). la leche materna es el alimento insustituible de los niños pequeños por lo que su promoción a lodo nivel y en cada grupo en particular es prioritaria.
Los nacimientos por cesárea representan cerca del 9% del total (1), proporción que es significativa; sin embargo, la lactancia materna en este grupo es inadecuadamente promocionada. Las 10 recomendaciones de la UNICEF para promover la lactancia materna incluyen a las madres cesareadas (3), pero en realidad no se cumplen; en este estudio el grupo control inició la lactancia materna después de las 16 horas en promedio, debido a prácticas "tradicionales" en muchos hospitales de provincias y Iodos recibieron soluciones pre-lácteas.
las prácticas hospitalarias de alimentación del niño ejercen una fuerte influencia en el patrón posterior de amamantamiento. El destete precoz y la alimentación suplementaria precoz están asociados a la postergación en el inicio del amamantamiento y al uso de soluciones y fórmulas en base a leche de vaca antes del inicio de la lactancia humana. Estas prácticas ejercen una mayor influencia que la enseñanza verbal del personal de salud en los hospitales donde esto se realiza (3).
La tendencia en los hospitales del Perú es variable, aquellos "Amigos de la lactancia" tienden a iniciar precozmente la lactancia materna en cesareadas; sin embargo, ello aún no es una práctica generalizada (2) y este grupo de madres casi siempre tienen mayores problemas para continuar con la lactancia (10) (11). Por lodo esto es necesario capacitar al personal de salud para promocionar la lactancia materna en este grupo en particular.
En los primeros días posteriores a la cesárea, el principal problema manifestado por las madres fue el tener insuficiente volumen de secreción láctea. En el grupo experimental los recién nacidos iniciaron el amamantamiento tan pronto como fue posible, alrededor de las 3 horas de vida. Ellos tuvieron un número de teladas por día significativamente mayor que el grupo control (11.36 frente a 7.35 veces) y al cuarto día el volumen de secreción láctea de sus madres era también significativamente mayor(230 ml. vs. 156 ml. de las madres que empezaron a amamantar tardíamente).
Esta observación nos estaría indicando el beneficio del alojamiento conjunto precoz en el volumen de secreción láctea de las madres cesareadas incluidas en el estudio. Si bien es verdad que el número de tetadas establecida a libre demanda por los recién nacidos es de 10 a 12 por día (13), la presente observación nos dice que quienes hicieron alojamiento conjunto precoz succionaron con mayor frecuencia, es decir, ejercitaron más tempranamente y más veces los mecanismos fisiológicos de la lactancia, incluidos los que estimulan la producción de la leche materna.
Las madres del grupo control no refirieron molestias adicionales en la atención temprana a las demandas alimentarlas de sus niños: todas ellas manifestaron su acuerdo con haber tenido a sus hijos dentro de las primeras horas postnatales. Es probable que ello haya contribuido también a un mejor estado emocional materno, propicio para una mejor disposición en el amamantamiento. Ciertamente el volumen de leche por tetada no fue significativamente diferente en ambos grupos, pero la mayor frecuencia de teladas en el grupo experimental puede significar de un lado una aptitud inducida en el recién nacido, pero por otro lado puede implicar una mejor actitud para la lactancia materna inducida en la madre.
Otro factor a considerar en el presente estudio es el papel del asesoramiento y respaldo del personal asistencial y el participante en el trabajo. Es posible que las madres hayan percibido y sentido que estaban apoyadas por profesionales preocupados en la alimentación y cuidado de sus niños, lo que pudo haber reforzado su decisión y confianza para empezar la lactancia materna.
Este estudio probablemente tenga el sesgo de que no fue ciego y porque dos pacientes del grupo experimental se analizaron en el grupo control, pero las diferencias son muy amplias.
El 79.5% de las 44 madres estudiadas manifestaron querer tener a sus niños antes de las 4 horas y todas las madres que hicieron alojamiento conjunto manifestaron estar de acuerdo con el mismo. Esto demuestra que el alojamiento conjunto precoz es aceptado por las madres cesareadas.
Las prácticas hospitalarias en este grupo en particular merecen ser modificadas.
El alojamiento conjunto en lecho común e inicio de la lactancia puede hacerse hasta dentro de las primeras tres horas de vida, cuando las condiciones del neonato y de la madre lo permiten, esto lleva a mayor frecuencia de tetadas y por consiguiente mayor volumen de secreción láctea que facilita el establecimiento de la lactancia.
La cesárea de por sí aparentemente no es factor de riesgo para menor duración de la lactancia exclusiva. Se debe priorizar la consejería en lactancia materna por personal bien entrenado así como el estricto y cercano cuidado de los recién nacidos.
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* Médico Residente UNMSM ISN.
**Médico Residente UNAA.
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