En la actualidad el blanqueamiento dental es una de las técnicas más usadas en el campo de la estética y cosmética dental.

Los agentes blanqueadores remueven las decoloraciones dentales. Estas manchas dentales o alteraciones de color de los dientes se pueden deber a los factores extrínsecos como las causadas por el consumo de té, café, etc.; o a los factores intrínsecos como la dentinogénesis imperfecta, la fluorosis, las manchas por tetraciclinas, por flúor o por alguna clase de traumatismo, etc.

El agente blanqueador más usado es el peróxido de carbamida en sus diferentes concentraciones. El peróxido de carbamida es un compuesto basándose en peróxido de hidrógeno y urea, y su descomposición se da al entrar en contacto con los tejidos orales y la saliva. El peróxido de hidrógeno se descompone todavía en agua y oxígeno; mientras que la urea se descompone en amonio y dióxido de carbono. El peróxido de hidrógeno es considerado cl agente activo, en tanto que la urea tiene un papel importante en la elevación del pH de la placa. El peróxido de hidrógeno liberado de la composición del peróxido de carbamida se metaboliza por la enzima catalasa, peroxidasa, e hidroperoxidasa en la saliva y en los tejidos orales 7,10. Las burbujas de oxigeno libres reblandecen y eliminan los desechos inter plasmáticos. El bajo peso molecular de los peróxidos, así como de la urea podrían explicar su libre movimiento a través del esmalte y dentina. El calor actúa como catalizador en cl rompimiento del agente blanqueador dentro de los productos oxidantes y suministra energía a la solución blanqueadora facilitando su difusión en la estructura del diente 2,3.

Además de su acción oxidante, el peróxido de hidrógeno tiene la capacidad de desnaturalizar la proteína. Esta propiedad intensificará la destrucción química de la matriz proteica alrededor de los cristales del esmalte 27,28,29,30. Por consiguiente, se formará una capa de cristales colocados libremente, todo ello ocasionará efectos secundarios al blanqueamiento de las piezas dentarias que serdn estudiadas desde cl punto de vista cromático, morfológico, y estructural histológico 16,19.

Desde hace muchos años se han realizado diferentes estudios sobre los posibles efectos de los blanqueadores en las superficies dentales 4,6,8,9,5. Por ejemplo Ernst Claus-Peter 5 en 1997 observó en un estudio in Vitro los efectos que producían los blanqueadores sobre el esmalte humano con un microscopio electrónico de barrido y concluyó que los agentes blanqueadores produjeron alteraciones morfológicas más leves en la superficie del esmalte que el ácido fosfórico al 37%. Rostein y Col.25 en 1996 en un estudio de tejidos duros dentales compararon cl efecto del peróxido de carbamida, peróxido de hidrógeno y perborato de sodio y hallaron que los peróxidos produjeron pérdida de calcio y fósforo. Por otro lado, Me Cracken y Haywood 21 en 1995 estudiaron en piezas extrañas el efecto del peróxido de carbamida al 10% sobre la superficie del esmalte y concluyeron que éste no afecta su micro dureza. En contraste a esto, Pinheiro y col. 13 en 1996 en un estudio in Vitro de varios agentes blanqueadores a base de peróxido de carbamida de diferentes concentraciones y su modo de acción en la micro dureza del esmalte hallaron que el peróxido de carbamida al 16% producía una disminución en la micro dureza. Zalkind 31 en 1996 usando microscopia electrónica compararon el efecto de cuatro agentes blanqueadores con diferentes contenidos a diferentes periodos de tiempo y enunciaron que los cambios en la superficie del esmalte estaban en relación directa al tiempo de exposición. En 1993, Shanon y col. 26 encontraron alteraciones significativas en la superficie del esmalte de piezas expuestas al peróxido de carbamida al 10% por 15 horas diarias durante cuatro semanas, e indicaron que los efectos del peróxido de carbamida al 10% se modifican por la remineralización del esmalte resultante de la exposición a la saliva. Haywood 11,12,13,14,15,24,27, sostiene que al igual que los efectos de otros tratamientos dentales sobre la superficie de los dientes o con las restauraciones, durante una profilaxis se eliminan 5 - 10 micras de esmalte y también de 5 a 50 micras en los procesos de colocación de bandas y retiro de las mismas. Por ello, los posibles efectos sobre la superficie del esmalte producidos por el proceso de blanqueamiento deben considerarse mínimos comparados con las 5- 10 micras de pérdida de esmalte eliminadas en cada profilaxis con copa de goma durante la vida de un paciente, incluyendo la capa rica en flúor. 17,18,20,22,23.

El propósito de este estudio fue evaluar la variación morfológica superficial, estructura histológica y color del esmalte dentario de piezas dentales sometidas a diferentes concentraciones y tiempo de exposición de peroxido de carbamida.

    Muestra

La muestra estudiada estuvo conformada por piezas dentarias superiores anteriores, es decir por caninos e incisivos libres de caries, sin pigmentaciones, sin fracturas en el esmalte, ni abrasión o algún desgaste, y que por el contrario presentan una superficie lisa y uniforme. Se hizo la selección intencional de 21 piezas dentarias entre los incisivos y caninos que estén completamente sanos, sin que presenten restauraciones, que sean de reciente extracción y se les conservó en una solución de suero fisiológico y lactato de ringer para evitar su deshidratación y oscurecimiento. Esta muestra fue dividida en tres grupos conformados de la siguiente manera: (Fig:1)

• Grupo 1: Siete piezas dentarias, sanas, cuya cara vestibular fue dividida en 4 sectores, las cuales fueron sometidas a una concentración de 5% de peróxido de carbamida por un periodo de 5, 20 y 40 horas.
  
  

• Grupo 2: Siete piezas divididas en cuadrantes, que fueron sometidas a una concentración de 10% de peróxido de carbamida por un periodo de 5, 20 y 40 horas.
  
  

• Grupo 3: Siete piezas dentarias divididas en cuadrantes que fueron sometidas a una concentración de 20% de peróxido de carbamida, por un periodo de 5, 20 y 40 horas.

Preparación de las condiciones de experimentación

Se diseñó un equipo que simuló las condiciones físicas de la cavidad oral. Para ello, se acondicionó una caja de material aislante (tecnopor) sobre la cual se colocó un vidrio polarizado(Fig: 2A). En el interior de la caja se dispuso un foco de 25 watts que proporcionó una temperatura de 37ºC (temperatura corporal) que fue registrada con la ayuda de un termómetro introducido en la caja a través de un agujero en una de las paredes de ésta.

También se colocaron dos recipientes de plástico conteniendo agua, lo que dieron las condiciones de humedad y se encargaría de la homogenización del calor.

Blanqueamiento de las muestras

Las piezas de todos los grupos experimentales fueron registradas en su color inicial con un colorímetro (Fig: 3A) cubiertas con cinta aislante en todos los cuadrantes con excepción del cuadrante inferior derecho.

Todos los grupos se sometieron al agente blanqueador en su respectiva concentración en el interior de la caja de tecnopor, para lo cual se usaron cubetas diseñadas especialmente para este fin (Fig: 4). AI cabo de 20 horas de iniciado cl experimento en las condiciones ya mencionadas, se procedió a retirar la cinta aislante del cuadrante inferior izquierdo y se continuó con la experimentación.

Transcurridas 15 horas, se procedió a retirar la cinta aislante del cuadrante superior izquierdo y se continuó la experimentación durante 5 horas más. De este modo se obtuvo cada cuadrante con su respectivo tiempo de exposición al agente blanqueador y el cuadrante control, sin exposición al gel (Fig: 3B).

Después de este procedimiento, se retiró la cinta aislante del grupo control y fueron sometidas a un lavado con agua fría para retirar los restos de gel. Seguidamente se tomaron los datos del color y morfología superficial, y se hicieron los cortes histológicos para analizar la estructura del esmalte.

Procesamiento de datos

Se tomó el color en cada cuadrante con ayuda de la guía de colores Tetric Ceram y se registraron estos datos en la ficha de recolección de datos.

Para ello se colocaron los códigos respectivos de cada cuadrante en dicha ficha. Cada pieza de la guía de colores esta subdividida en cuatro segmentos numerados arbitrariamente 1, 2, 3, y 4, los que representan, en este orden (de menor a mayor) la intensidad del color de cada pieza. Asimismo, se registraron los datos concernientes a la morfología externa del esmalte en cada cuadrante.

Se usó como característica la uniformidad o no de la superficie dentaria, es decir, se evaluó si éstas presentaban algún tipo de rugosidad o si permanecía lisas. Para ello se utilizó un lente de aumento o lupa.

Para tomar los datos de la estructura histológica del esmalte en cada cuadrante se hicieron cortes histológicos longitudinales de todas las piezas y se prepararon para la observación en el microscopio eléctrico con una coloración de hematoxilina-eosina. Seguidamente se procedió a realizar un análisis de la disposición de los prismas del esmalte para su registro en la ficha de recolección.

Para ello se procedió a colocar <<regular>> considerando que los prismas siguen paralelos y se disponen de manera uniforme, e <<irregular>> si éstos tienen una disposición contraria.

Se utilizó la prueba de Friedman para establecer diferencias con un nivel de confianza del 5%.

   Se obtuvieron los siguientes resultados para el color:

Grupos 1,2 y 3

Los tres grupos experimentaron variación en su coloración sin presentar diferencias significativas en los cambios de tonalidad (Fig:5).

Para la morfología superficial del esmalte se obtuvo lo siguiente:

El blanqueamiento dental usando cl peróxido de carbamida produce cambios en la morfología superficial del esmalte, siendo variable entre las piezas dentarias como lo demuestran las tablas estadísticas. Se estableció que los cambios en la morfología superficial del esmalte está relacionado con el tiempo de exposición y con la concentración del peróxido de carbamida.

Grupos 1,2 y 3

Con respecto a la estructura histológica se obtuvieron los siguientes resultados:

Grupos 1,2 y 3

La aplicación del peróxido de carbamida produjo cambios en la estructura histológica del esmalte sobre todo en los cuadrantes de 20 y 40 horas de exposición en las diferentes concentraciones, a esto se llegó comparándolos con el cuadrante patrón de la misma estructura dentaria, la cual no estuvo expuesta al blanqueador. Se concluyó que el tiempo de exposición es directamente proporcional con los cambios producidos en la estructura histológica del esmalte.

     El cambio de color y tono del esmalte es uniforme en todos los casos estudiados lo cual concuerda con los trabajos de Goldstein 8 y Haywood 12 y 11, es decir que el cambio de coloración puede darse de manera similar en las diferentes concentraciones.

En vista a los trabajos realizados previamente de los efectos del peróxido de carbamida sobre la morfología del esmalte los resultados muestran una variación no significativa sobre la superficie del esmalte y que esta variación esta relacionada directamente con cl tiempo de exposición y la concentración del agente blanqueador, concordando con los trabajos realizados por Claus-Peter 5 y Haywood 12,13 y Josey 16 que demostraron que los cambios morfológicos de la superficie del esmalte son mínimos, pero que, se acrecentan cuando aumenta el tiempo de exposición y la concentración.

Los resultados encontrados en la estructura histológica del esmalte mostraron alteraciones significativas en la estructura del esmalte la cual es evidente en una desviaci6n de la direcci6n de los prismas del esmalte y una desorganización de éstos (Fig:6)

Las variaciones obtenidas están relacionadas directamente con cl tiempo de exposición donde se observó que a mayor cantidad de horas de exposición, el grado de desorganización de los prismas del esmalte es mayor.

1. Los tres grupos experimentaron cambios de color sin que estos sean estadísticamente diferentes.
   

2. Los cambios en la morfología superficial del esmalte están relacionados con cl tiempo de exposición y la concentración del peróxido de carbamida.
   

3. El tiempo de exposición mayor a 20 horas produce cambios histológicos en los prismas del esmalte. 
   

1 Profesor Asociado del Dpto. de Estomatologia Biosocial de la FO de la UNMSM
2 Profesora Asociado del Dpto. de Estomatologia Biosocial de la FO de la UNMSM
3 Estudiantes de Pregrado de la asignatura de Metodología de Investigación Científica


Correspondencia

Dirección del autor: oras@speedy.com.pe

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