RESUMEN

Se estudia un Queratoquiste Odontogénico Multilocular de grandes dimensiones, en un paciente varón de 65 años, que fue un hallazgo radiográfico; remarcando por eso, la importancia de la Ortopantomografía lineal. La investigación fue 
realizada en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen y en el departamento de Patología de la U.N.M.S.M durante el mes de marzo de 2003; describimos la secuencia y diversas consideraciones clínicas y aspectos patológicos de este
particular Quiste Odontogénico.

Palabras clave: Queratoquiste odontogénico Multilocular, Ortopantomografía lineal, consideraciones clínicas.

ABSTRACT

A big multiloculare ketatocyst is studied in 65 year?old male patient. It was a radiographic finding. This investigation was carried out in Hospital Guillermo Almenara and Department of Pathology of Universidad de San Marcos. We describe its clinical sequence and some clinical considerations of this particular odontogenic cyst.

Key words: Multilocular Odontogenic Keratocyst, the Panoramic radiograph, clinical considerations.

Un paciente masculino de 65 años referido al servicio de odontología del HINGAI con diagnóstico de disfunción temporo mandibular, presentando como síntoma principal dolor punzante insidioso, intermitente y progresivo en la región de la articulación temporo?mandibular (ATM) izquierda desde hace 6 meses.

   Paciente con hipertensión arterial, fractura de HPN y desviación de tabique nasal por accidente de tránsito a los 23 años, hipoacusia bilateral desde los 20 años. No diabetes. Niega alergias.

Examen general:

Ninguna anormalidad fue detectada. Al examen extraoral presentó:

1. Simetría bilateral de la cara.
   
   

2. A la auscultación, chasquido en la ATM derecha. 
   
   

3. Sin dolor a la palpación en la región T.M.
   
   

4. Sin adenopatías en ganglios submaxilares y cervicales.
   
   

5. Sin limitación ni desviación de movimientos mandibulares.

Examen intra-oral:

1. Desviación izquierda de la línea media, pérdida de piezas 24 y 25
   
   

2. Pérdida de piezas 17,18, pieza l6 mesializada sin movilidad; regular higiene oral. 
   
   

3. Región retromolar normal.
   
   

4. En la región mandibular no se palpan escalones ni tumefacciones.

Examen Radiográfico:

Hallazgo radiográfico en la Ortopantornografia lineal (OPG) de una gran lesión radiolucida multilocular en rama y cuerpo mandibular izquierda. (Fig. 1)

La lesión en la rama ocupa el proceso corónides y se detiene antes de cuello de cóndilo (Fig. 2) Anteriormente, la lesión se extiende hasta la raíz del incisivo lateral derecho. Verticalmente, por debajo la lesión se extiende hasta antes del borde de la rama mandibular y por arriba hasta el proceso alveolar.
Los bordes son nítidos, bien definidos, la lesión no ha expandido corticales en la parte anterior, inferior, bucal o lingual. No se observa reabsorción radicular. 

También se realizaron los exámenes complementarios de laboratorio, obteniendo valores dentro de los parámetros normales; y los siguientes exámenes radiográficos: 

1. Rx. Transcraneal de A.T.M (fig. 5). 
   
   

2. Rx. Oclusales. 
   
   

3. Rx. Periapicales. 
   
   

4. Rx. Pelvis. 
   
   

5. Rx. Cráneo. 
   
   

6. Rx. Fémur. Los tres últimos exámenes con el fin de descartar otras lesiones osteolíticas como Mieloma Múltiple.

T A. C Mandibular con cortes axiales:

Imágenes de aspecto quistito en el maxilar inferior sugestivas de Queratoquiste. (Fig. 3)

Gammagrafía ósea de tres fases:
Patología difusa en maxilar inferior sin compromiso de partes blandas y perfusional. (Fig. 4)

Citología Exfoliativa:
Reporta la presencia de células escamosas y columnares, hallazgos sugestivos de Ameloblastoma.

• Al examen clínico, considerando los síntomas y según el índice de Krogh Poulsen el paciente presentaba disfunción temporo mandibular con compromiso articular.
  
  

• El hallazgo radiográfico en la O.P.G, por otro lado, sugiere el diagnóstico de Ameloblastoma (lesión multilocular en "pompas de jabón") o Queratoquiste Odontogénico multilocular. La T.A.C mandibular
  sugiere el diagnóstico de Queratoquiste.
  
  

• Citología exfoliativa sugiere el diagnóstico de Ameloblastoma.
  
  

• Considerando todas estas las características, en el siguiente orden, el diagnóstico probable sería:

1. Queratoquiste Odontogénico multilocular.
   
   

2. Ameloblastoma común.

Se realizó la biopsia y fue enviada al Departamento de Patología de la facultad de odontología de la UN.M.S.M. El reporte histopatológico describía: Presencia de un revestimiento de epitelio escamoso paraqueratinizado, paraqueratina corrugada en la superficie luminal, de 6 a 10 células de espesor, capa en empalizada de células básales cilíndricas, ausencia de papilas; y la cápsula del quiste formada por un tejido fibrilar con pocos signos de inflamación (Fig. 6) Por lo que fue histológicamente diagnosticado como Queratoquiste Odontogénico.

  Criterio Oncológico:

Se determinó realizar la hemimandibulectomia como resección quirúrgica del Queratoquiste. El espécimen quirúrgico fue enviado a anatomo-patología del HNGAI, confírmándose el diagnóstico histopatológico.

    El término Queratoquiste fue introducido por Phillipsen en 1956 (6) Los Queratoquistes representan alrededor del 10% de los quistes de los maxilares. Su hallazgo es más frecuente en la 2ª y 3ª década, pero se también se encuentran entre la 1ª y 8ª década de vida (5), la ubicación más frecuente es en la zona de la 3a molar, ángulo y rama mandibular, afectando más a hombres (1) Clínicamente, se presentan raramente como un aumento de volumen que compromete una tabla ósea (lingual en la mandíbula y vestibular en la maxila), en cambio, el ameloblastoma, suele producir gran expansión de las corticales, siendo más común en el QQ su hallazgo radiográfico en los exámenes complementarios (3), como en este caso, es por eso que remarcamos la importancia de la O.P.G.

El QQ puede alcanzar grandes dimensiones ya que crece más a través de los espacios medulares que transversalmente (1). Las lesiones multiloculares son frecuentes y muy extensas. El QQ recidiva similar a una neoplasia, en un 25%?60%, más en multiloculares (5)

Microscópicamente las células básales columnares son parecidas ameloblastos con núcleos ovalados, lo que pudo dar por citología el reporte de ameloblastoma, la tendencia a recidiva también se debe a que la capa fibrosa del quiste es generalmente muy delgada y a veces es posible hallar en ella quistes satélites y brotes epiteliales odontogénicos (1), es por eso el criterio oncológico del tratamiento.

Es importante descartar en casos de múltiples QQ una entidad clínico?patológica asociada a la presencia de éstos, el Síndrome Nevoide Basoclular o Síndrome de Gorlin (3) Por último, queremos enfatizar la responsabilidad del cirujano dentista en el cuidado integral de la salud bucal, y la necesidad de realizar un tamizaje con O.P.G a todo paciente nuevo.

1 HNGAI.Profesor Asociado del Dep.Medico Quirúrgico.
2 Profesor Principal del Dep. de Ciencias Básicas.
3 Interna UNMSM del HNGAI

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