DETERMINACIÓN DE
LA ACTIVIDAD DE LA PROTEASA SÉRICA Y SALIVAL EN PACIENTES CON HIV / SIDA, TBC CON
ALTERACIONES ENDOBUCALES
Manuel Taboada Vega(1), Eduardo Tícona Chavez, Jose Olívera García(2), Oscar
Valderrama Herrera, Luis Cisnéros Zarate, Monica Valencia Bazul, Ricardo Vásquez
Olivares, Marco Madríd Chumacera(3), Ines Salinas Apolinarío, Azalea
Saldaña B., Juan Carlos Mercado Torres(4)
RESUMEN:
Se analizaron 89 muestras de las cuales 25 alumnos, de 20 a 25 años de la Facultad de
Odontología seleccionados como grupo control. 44 pacientes con HIV/SIDA, TBC, 24
pacientes con HIVISIDA, 10 personas de 24 a 45, años de edad como grupo control.
La actividad de la proteasa salival en el control, arrojó como promedio 0.067
(absorvencia), siendo la mayor lectura 0.084, la menor actividad 0.045. En cuanto a la
proteasasa sérica en 10 personas (sin HIV/SIDA TBC). arrojó mayor actividad 0.092 y
menor actividad 0.067 como promedio 0.078 (,abs.). La tuberculosis y la candidiasis
evolucionan frondosamente en forma simbiótica, siendo desplazadas otras enfermedades
oportunistas (Sarcoma de Kaposi), observándose disminución progresiva del flujo saliva
como constante inhibición del proceso carioso, periodontales (simple gingivitis).
En pacientes con HIV/SIDA TBC, la actividad de la proteasa sérica y salival disminuye
extraordinariamente. Considerando que los resultados obtenidos, si se comprueba con mayor
número de casos empleando substrato de mayor especificidad (substrato para la proteasa
aspártica como lo es la HIV), sería una contribución importante en el esclarecimiento
de la fisiopatología, en el ciclo biológico del HIV/SIDA.
SUMMARY
Righty nine samples were analyzed. As control group 25 students aged 20 to 25 years old
from the School of Dentistry were selected. We olso studied 44 patients with HIV-AIDS and
tuberculosis, 24 patients only with HIV-AIDS, and 10 subjects aged ears old as control
group.
The average value of salivary proteasa activity in the control group was 0.067 / 18 horas
, and we faund that the highest value and the lowest value were 0.084 and 0.045,
respectively. In regards to servan proteasa in the 10 subjects used as control (suject.v
without HIV-AIDS and tuberculosis), the highest value of proteasa activity was 0.092, the
lowest value of proteasa activity was 0.067, and the avarage value of proteasa activity
was 0.078118 horas of enzimic work. Tuberculosis and candidiasis evolved leafily by
symbiotic way, and there displaced other opportunistic diseases (Kaposi sarcoma), and eve
observed progressive decrease of salivary flux as a result of constant inhibition by
carius precess and periodontal disease (simple gingivitis).
In patients with HIV-AIDS and tuberculosis, serven and salivary proteasa activity decrease
extraordinarily. If tested with a greater uvinber of cases a substrate with better
specificity (substrate for aspartate proteasa as in the case of HIV) , our result night be
an omportant contribution to clarify the pathophisilogy of the biological cycle the
infection with HIV-AIDS.
|
ANTECEDENTES
1961
CHAUNCEY,H., al correlacionar la enfermedad periodontal (siendo una de las
características clínicas en pacientes infectados con HIV/SIDA) con la actividad de la
proteasa salival en pacientes, encontró altos niveles de proteasa en la periodontitis.
Pero después del tratamiento en estos pacientes los niveles de proteasa fueron bajos.
1989
SREEBNY y colaboradores, "al relacionar la sintomatología bucal con la disminución
del flujo salival, encontraron que existe una relación significativa". Siendo
también el flujo salival otra de las características clínicas en pacientes infectados
con HIV/SIDA.
1993
INGMAN, y colaboradores, estudiando el perfil de proteasas salivales y su origen celular
encontraron disminución significativa de la proteasa en pacientes adultos con
periodontitis.
1993
NAVAZESH N., realizando un estudio sobre el rol de la saliva en el diagnóstico de las
enfermedades de la boca como respuesta autoinmune de la saliva. Encontró que existe
directa relación con la patología bucal.
1993
NIEMNEN, y colaboradores, realizando un estudio comparativo entre la actividad de la
proteasa y glucosidasas salivales con periodontitis avanzada en pacientes adultos,
encontraron:
a) Los valores promedio de la actividad
catalítica de estas enzimas fueron significativamente altas que las del grupo control.
b) Los valores promedio de la actividad
de la proteasa salival fueron significativamente bajas al final del tratamiento de estos
pacientes.
1996
ATILLA, y colaboradores, evaluando el tratamiento antes y después, encontraron valores
significativamente altos de la protesasa antes de ser tratados los pacientes con las del
grupo control. Después del tratamiento los valores de la protesasa no tuvieron
significancia estadística.
1997
VARGAS, manifiesta: "Cada día la Odontología juega un papel importante en la
prevención de enfermedades o disminución en el deterioro físico del paciente VIH /SIDA
así como en algunas ocasiones de la fase en que se encuentran los pacientes"
(Congreso Latinoamericano de enfermedades de transmisión sexual) - LIMA - PERÚ.
OBJETIVOS
Estandarizar el método espectro
fotométrico en la determinación de la actividad de la proteasa en suero y saliva en
personas del grupo control seleccionado sin patología bucal y general, empleando como
substrato el AZOCOLL (200 ug/ml) longitud de onda 520 mm.
Demostrar que las variaciones de la
actividad de la proteasa sérica y salival, guardan relación con la patología bucal en
pacientes con
HIV /SIDA tuberculosis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Colector de Kuboki
Equipo de punción venosa
Equipo hematológico (pipetas de
Thoma, Shali, cámara de Newbauer)
Láminas porta objetos
Tubos de prueba 13 x 10
Prueba de Thevenon
Aceite de inmersión
Reactivo de Turk
Papel de filtro Watman 1
Material de vidrio: pipetas de 0 a 1
nil., de 0 a 10 ul.
Azocoll, BAE, TAME
Hipoclorito de Sodio 5%
Hcl q.p.
Agua oxigenada
Piramidón
Microscopio convencional
Centrífuga - Vibrador eléctrico
Baño María - Peachimetro
Espectrofotómetro rango, visible,
ultralila
Cámara refrigerante
Balanza analítica
Otros
MÉTODO DE: NIEMEN ANJA.
METODOLOGÍA
1. Grupo Control: 25 alumnos de 20 a 25 años de edad de la Facultad
de Odontología de la U.N.M.S.M.
2. 44 pacientes con HIV
/SIDA, TBC, 24 de ellos con HIV /SIDA, 20 pacientes con HIV /SIDA y tuberculosis.
3. Llenado de la historia clínica y examen odontológico (alumnos de Odontología y
pacientes portadores de HIV / SIDA, TBC, en los estadíos A3.B2.C3, Hospital Nacional Dos
de Mayo.
4. Análisis de sangre: Hemograma de Shilling, recuento leucocitos, monocitos linfocitos.
5. Análisis bioquímico: Determinación de la actividad de la proteasa en sangre y saliva
en el grupo control y pacientes con infección con HIV /SIDA y TBC.
6. El método de análisis:
Potenciométrico, Espectrofotométrico.
El análisis de los datos obtenidos se efectuarán para:
Establecer el grado de significación estadística entre el grupo control y la muestra
problema.
Establecer la correlación de datos clínicos de los estadíos de la enfermedad y los
respectivos análisis bioquímicos,
Correlación de los resultados bíoquímicos y el Hemograma de Sliilling.
RESULTADOS
Cuadro N° 1: Actividad de la
Proteasa de saliva total sobre el substrato Azocoll (200 ug/ml). Saliva del piso de boca
proveniente de las glándulas submaxilares, sublinguales y menores con un volumen de 0.5
ml. De saliva, longitud de onda: 523 nm; Volumen total 1.4 ml
Los
Resultados son los Siguientes
Gurpo Control |
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| Cuadro N° 2:
Clasificción de los pacientes con IH/SIDA según el recuento de células CD4+ (CDC *
1993) |
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| Cuadro N° 3:
Clasificación de pacientes con VIH/SIDA y con TBC y sin TBC según el recuento de CD4* |
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| Número de pacientes 67 Hospital
Nacional Dos de Mayo: Servicio Santa Rosa N°2 |
| Cuadro N° 5:
Resultados de los Hemogramas de Shilling de pacientes HIV/SIDA, TBC* Considerándose los
de información clínica |
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DISCUSIÓN
La forma como ha sido planteado para llevar a cabo la ejecución del Proyecto se realizó
teniendo en cuenta la importancia alcanzada por la saliva a partir de las últimas
décadas, basadas en el descubrimiento de moléculas orgánicas tales como: anticuerpos
contra la evolución de la patología bucal, su comportamiento hoomeostático para el
bloqueo en la proliferación de microorganismos como por ejemplo virus, bacterias, etc. su
participación en la fisiopatología e incremento del HIV a través de la generación de
nueviriones (copias nuevas).
Con estos avances logramos hacer los considerandos siguientes:
1. La saliva por
intermedio de su sistema inmune constituye una barrera defensiva importante frente a la
patología bucal de origen microbiano, viral, etc. mediante la producción de anticuerpos
y detección de proteínas que directa e indirectamente participan en la y/o agudización
de los tejidos de la boca.
2. La proteasa del
sistema inmune de la saliva es responsable de la exacerbación de la patología de los
tejidos del periodonto y, de la mucosa de la boca de carácter local y/o general
(infecciosas: TBC, microbianas, micóticas, virósicas, etc).
3. Específicamente: la mayor proliferación, virulencia del HIV depende de la
participación de la proteasa viral al inducir a la transcriptasa reversa la que a su vez
activaría a la DNA polimerasa viral para, posteriormente, producir en la célula diana y
la DNA vírica (viriones) que por día suman millones (decenas) de copias nuevas
idénticas al HIV 1 progenitor.
En suma, la proteasa es una enzima que el HIV necesita para completar su proceso de
autocopias de si mismo (replicación) dando lugar a nuevos virus capaces de infectar otras
células dianas. En su proceso de replicación el HIV produce cadenas largas de proteínas que necesitan
fragmentarse (cortarse en trozos más pequeños que forman las proteínas y enzimas que
ayudan a construir las nuevas copias del virus (Revisión, año 1999,Internet).
La discusión comprende las siguientes secuencias:
A. Toma de muestras de sangre (suero) saliva y sus análisis respectivos.
B. Examen clínico odontoestornatológico.- Ficha Clínica.
C. Determinación de la actividad de la proteasa en suero y saliva total con su
correlación con la patología bucal
A. Toma de
muestras
Suero a cargo de la Srta. Inés Salas Apolinario técnica de laboratorio del Servicio de Santa Rosa del Hospital Dos de Mayo.
Recolección de la saliva total con el colector Kuboki (ver anexo) realizado por los miembros y del responsable del
Proyecto en el momento del examen clínico, enseguida llevada a la congeladora por espacio
de ocho días colaborando la Srta. Azalea Daldaña Eutamete (enfermera coordinadora).
Previamente la muestra de saliva fue sometida a la prueba de Thevenon para detectar
vestigio de sangre y descartarla.
El promedio del pH salival en estos pacientes ha sido 7.47 y a del grupo control 6.9
(pacientes en número de 2 alumnos de la Facultad de Odontología. TENDRIA IMPORTANCIA
CLINICA. En esta clase de pacientes su estado psíquico se encuentra completamente
deteriorado (desinterés en su estado personal es casi total. Son pacientes distintos a
los demás (condición social, económica, familiar, etc.) Si le adicionamos el estado de
su enfermedad caracterizado por la aparición de infecciones oportunistas, lo lógico la
patología bucal estaría agudizada y, sin embargo, no lo está en un gran porcentaje de
pacientes como se observa en las fotografías: estado del proceso cariso 1ro, y 2do grado
(esmalte, dentina su avance se hubiera detenido y con pH favorable 7-0.
Además le agregamos: la mayoría de casos de estos pacientes provienen de estratos
sociales de escasos recursos económicos, asimismo, como elementos de inhibición se
considerarían la administración de drogas, los inhibidores de proteasas (Indinavir,
Ritonavir, Saquinavir, Abacavir, AZT, 3TC, d4T, Retrovir). Incluso, estos medicamentos
coadyuvarían a mantener aceptable el estado de salud de los tejidos de la boca en la
mayoría de casos examinados. Si se observa en ellos las cualidades físicas de la saliva
de estos pacientes tenemos que:
Su aspecto es sui generis considerándolo como "gelatinosa" impropiamente, pues
se observa una consistencia elástica tipo coloidal, pero no lo es, tampoco es incolora,
por cuanto, tiene una opacidad intermedia entre la oscuridad y la transparencia,
ligeramente viscosa, semi espesa. Asimismo, en el 64% (67 pacientes) el flujo salival se
encuentra disminuido y es en forma progresiva hasta el punto de legar a xerostomía en los
estadíos final. La saliva recolectada proviene de las glándulas salivales del piso de
boca (submaxílares y sublinguales). Estas cualidades, según las investigaciones
realizadas, favorecerían junto con otras la saliva, actuaría como un bloqueador del HIV
y, de esta manera, impediría que se transmita por ella (aspecto gelatinoso).
Todas estas observaciones están amparadas por otros investigadores llevadas a cabo con el
afán de preocupación e interés urgente de encontrar explicación a interrogantes sobre
el papel de la saliva y el HIV / SIDA; mientras que, con otras infecciones tales como TBC,
hepatitis, mononucleosis, etc, las que se transmiten por ella
(31,42,51,53,56,62,67,68,77).
B. Examen Clínico Odontológico
Se elaboró una ficha clínica para esta investigación (ver anexo) y un documento de
Consentimiento firmado por el paciente, en el cual, acepta su participación. De las
observaciones llevadas a cabo, nos ha llamado la atención en la mayoría de casos (Ver
cuadro general pág.) la presencia de candidiasis en estadíos diferentes, gingivitis, muy
pocos casos de sarcoma de Kaposi, periodontitis avanzada ausente, saburra, con respecto a
las anteriores investigaciones realizadas.
Además en los pacientes que tienen HIV / SIDA, y tuberculosis la candidiasis se encuentra
muy desarrollada, lo que no sucedía con aquellos pacientes que no poseían el bacilo de
Koch, salvo en los estados finales de Pre SIDA , SIDA (4, 5, 6, 7, 30, 35, 45, 52, 56,
73).
Otra observación de atención el proceso carioso 1ro. y 2do, grado e inclusive los focos
dentales no se encuentran avanzados si consideramos las condiciones indicadas ya
anteriormente. ¿A QUÉ SE DEBERIA- Posiblemente al entrar el HIV en la célula diana y
las infectadas, es en este momento que el organismo pone en funcionamiento la maquinaria
defensiva "El Sistema Inmune" (celular humoral) u otros elementos (anticuerpos,
etc) pero con el HIV es diferente por tener éstos, mecanismos protectores que todavía no
están totalmente esclarecidos. Investigaciones efectuadas en el exterior consideran que
la saliva posee un menor porcentaje de sustancias salinas con respecto a la sangre y leche
materna con porcentaje elevado (3, 13, 15, 41, 46, 51, 53, 56, 64, 68, 83)
Otra explicación, la detección de una glucoproteína que permitiría que la saliva
bloquearía impidiendo que el HIV sea transmitido por la saliva (3, 42, 46, 51, 53, 64,
68).
Presencia del Sarcoma de Kaposi, en un porcentaje de 3 a 5 manifestándose fuera de la
boca, siendo frecuente según la literatura en pacientes de otros países.
Presencia de ganglios a nivel submaxilar (cuello) en un 24.
Respecto a los procesos periodontales, gingivitis 49%/ 67, debiéndose ello a efectos
favorables tales como : pH alcalino 7.5 a 8.00 anticuerpos, inhibidores de proteasas,
sustancias salinas en bajo porcentaje, provenientes del sistema inmune de la saliva
(7,8,18,33,35,47,57,58,61,79).
Otra observación: color cobrizo de la piel en la gran mayoría de los pacientes es
distinta a la Ira clase de pacientes, siendo un dato clínico a tenerse en cuenta.
El color de la mucosa bucal, generalmente, es pálida, sin brillo, en forma variable,
estando correlacionada con las categorías de la infección
HIV / SIDA, y con el grado de dosaje de hemoglobina. En la mayoría de los casos fluctúa
entro 8 a 10 gr, dl (Ver cuadro General),
(19, 28, 34, 65, 67, 69, 71, 77, 78, 80)
C. Determinación y análisis de los resultados de actividad de la proteasa serica
y salival.
La proteasa sérica se consideró como un patrón de comparación con la de la saliva y la
posibilidad correlativa entre ellas. Los efectos de la actividad de la proteasa con la
administración de los inhibidores de proteasas a los pacientes.
Se observó lo siguiente:
a. La proteasa sérica del grupo control
es generalmente mayor que la de la saliva. 0.0092 y 0.067 (suero), 0.084 y 0.045 (saliva).
b. La actividad de la proteasa sérica del grupo control es 55 veces mayor que la
actividad de la proteasa con HIV / SIDA, TBC, 0.050 y 0.016 (suero, 0.021 y 0.005
(saliva).
c. Actividad de la proteasa sérica de los pacientes con HIV / SIDA, TBC, su mayor o menor
actividad está en función de las categorías PRE - SIDA del HIV / SIDA, así corno,
también con el desarrollo (avance) de las infecciones oportunistas (TBC, candidiasis,
gingivitis).
¿Cuales serian los efectos positivos que tendria la actividad de la proteasa serica segun los valores obtenidos?
1. Como
monitoreador, para el conocimiento en la evolución de la enfermedad en correlación con
los efectos de los inhibidores de proteasas administrados a los pacientes.
2. Los procesos
iperíodontales avanzados (uno o dos casos). Sin embargo, la actividad de la proteasa
sérica se encuentra considerablemente disminuida con respecto al grupo control, lo que no
ocurre en pacientes sin HIV / SIDA y tuberculosis, la proteasa sería un monitoreador en
la evolución y tratamiento de los procesos periodontales.
El comportamiento de la actividad de la proteasa salival como ha sido indicado
anteriormente es controversial:
Considerar la variabilidad de la
actividad de la proteasa en saliva es diferente a los pacientes sin HIV / SIDA y TBC con
procesos periodontales (actividad de la proteasa incrementada). En cambio, pacientes con
HIV / SIDA y TBC la actividad de la proteasa está considerablemente disminuida (Ver
Cuadro General).
Los procesos periodontales examinados
se podrían considerar como simples; es decir, gingivitis en mayor o menor grado,
generalmente en un 49% (67 pacientes). Para llegar a una conclusión definitiva, debe
hacerse con mayor número de casos, con las categorías de Pre- SIDA sin y con TBC.
Otros datos clínicos de algunos casos:
hipersensibilidad dentinaria, aftas, hiperplasia gingival. Asimismo, debemos tener en
cuenta que la candidiasis, se localiza principalmente en el dorso de la lengua, paladar
duro y blando, carrillos, oro faringe (en un porcentaje de 75%).
La disminución del flujo salivar podría ser considerado como una constante (31, 45, 54,
67, 62).
| Analisis del hemograma de shilling es el
siguiente |
| Leucocitos |
1 |
0.52% |
| Leucocitos |
6 |
3.11% |
| Leucocitos |
34 |
17.62% |
| Neutrofilia |
40 |
20.73% |
| Neutropenia |
6 |
3.11% |
| |
Casos |
Porcentaje |
Número de casos 67 pacientes HIV / SIDA,
TBC.
Datos de laboratorio observados en el mayor
número de casos:
|
| Litifocitosis |
11 |
5.69% |
| Linfopenia |
38 |
19.69% |
| Monocitos |
12 |
6.21% |
| Monocítopenia |
45 |
23.00% |
Total |
193 |
100% |
DOSAJE DE HEMOGLOBINA:
| Casos de anemia |
68.66% 46 casos |
| Casos normales |
31.34% 21 casos |
| Total de porcentaje 100% |
N° de casos: 67 casos |
En los pacientes que presentan
neutrofilia se observa que lo predominante en porcentajes son: neutrofilos abastonados
75%, juveniles 25% (40 casos de un número total 67), así como, también alteraciones en
el color anacicitosis, tamaño (macro, microcitos), forma poiquilocitosis permanente e
irreversible y otras. Numeración plaquetaria normal, generalmente.
¿El odontoestomatologo esta en condiciones de establecer presunción diagnostica en pacientes con HIV / SIDA?
Si lo está por lo siguiente, sin que esto signifique cumplir funciones que como médico
de la boca (Odontología especialidad de la Medicina) no le corresponde, y más aun, dada
a sus funciones inherentes a su profesión que a diario cumple en la atención de los
pacientes (hospitales, postas médicas, clínicas, consultorios) y el alto riesgo que
está expuesto tanto él como el asistente dental, puede considerar dentro de su Plan de
Tratamiento lo siguiente:
Examen
Clínico odontoestmatologico
Disminución del flujo salival
Infecciones oportunistas (por ejemplo la candidiasis)
Dosaje de hemoglobina.
Disminución del peso corporal
Prueba de Elisa y/o
Interconsulta con el médico especialista.
Hemograma de Shilling
Con todos estos datos clínicos y de
laboratorio, remitirlos al médico especialista (Enfermedades infecciosas y Medicina
Tropical) como autoridad médica para su confirmación y, luego, establecer el tratamiento
oportuno respectivo (92,23, 24, 37,49,64,70,74,75, 80).
| Una cadena larga de
las proteínas del VIH dentro de la cédula infectada |
 |
| Esquema del mecanismo de acción inhibidora
de los inhibidores de proteasa sobre el enzima del VIH/SIDA |
CONCLUSIONES
El Sistema inmune de la saliva con su componente la proteasa, constituiría ser una
herramienta prometedora en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las patologías
bucal procedencia, sistémica, infecciosa, metabólica de enfermedades oportunistas que se
presentan en las etapas o categorías de Pre SIDA, SIDA (infección del HIV).
La actividad sistemática de la proteasa salival se encuentra extraordinariamente
disminuida en los pacientes con infección del HIV / SIDA y TBC 0.00043 unidades de
actividad de la proteasa por hora (0.C.)(0043 /hr, con promedio de Abs. 0.0078/18 horas de
actividad de trabajo de la enzima en 44 pacientes.
Siendo estos resultados obtenidos de gran interés, sugiero que para llegar a una
conclusión de mayor certeza se utilice un mayor número de casos y un empleo de
substratos específicos, teniendo en cuenta la forma de comportamiento de la enzima del
VIH que es de naturaleza ácida (aspártica).
Bibliografía
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(1)Autor, (2)Coautores,
(3) Miembros, (4)Colaboradores
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