AVANCES INMUNOHISTOQUÍMICOS DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA EN CAVIDAD BUCAL

ROBERTO ROMERO R., DO. ** JUAN GUTIÉRREZ M., D M. ***CÉSAR NEVES Z., DO.

RESUMEN

El propósito del trabajo es determinar que la inadecuada cicatrización labiocomisural está en relación a la depolimerización de los mucopolisacáridos submucosos y su interrelacióncon las poteínas extracelulares (albúminas y globulinas) que segregan las células plasmáticas de la mucosa bucal. Con esta finalidad se estudiaron 35 casos de leishmaniasis tegumentaria; detectándose en la región labiocomisural lesiones úlceroimpetiginoide y ectimatoide en 12 casos, 34%.

En el estudio inmunohistoquímico se realizaron cortes histopatológicos del grupo correspondiente a la región labiocomisural; se observaron que en coloración PAS la sustancia fundamental con los glucoaminoglucanos tomaron fuertemente color rosado por la despolimerización.

Concluyendo: 

1. Las lesiones labiocomisural al curar forman cicatrices fibrosantes.
2. La cicatrización labiocomisural demuestra la positividad a través de colorantes PAS y las tricrómicas Masson y Málory, tienen un soporte en el fenómeno de la despolimerización que lleva a una reparación tisular de la fibrosis de la sustancia fundamental.
3. La falta de positividad con los fluocremas son determinantes que en ésta enfermedad leishmaniásica exista una ausencia o deplesión muy baja de gammaglobulinas.
Palabra clave: Fibrosis labio comisural, Despolimerización, Inmunohistoquímico.


SUMMARY

The purpose of this work is to determine that inadequate lipcomissural cicatrisation is in relation to despolimerization of mucopilasaccharide submucous and its interrelation with extracellulars poteins (albumins and globulins). They secrets plasmatics cellulas of the bucal mucous. 

With this finality it was studied 35 cases of tegumentary leishmaniasis, thus it was detected in lipcommissural region impetigo and ectimatoid ulcerous injuries in 12 cases, 34%.

It was performed histopatological cuts in the inmunohistochemical study that corresponded o the lipcommissural region. It was examined that in PAS coloration the primary sustance with the glucoaminoglucans took a strong pink color because of despolimerization.

Conclusion:

 1. On healing the lipcommissural injuries develop fibrous scars.
2. The lipcommissural cicatrisation shows possitiveness through PAS colorants and tricomicones Masson and Malory have a fundament on despolimerization phenomenon which takes to a tisular restoration of primary substance fibrosis.
3. The lack of possitiveness with fluorchromiums are determining that in this leishmaniasic disease exist a lack o gammaglobulines also.
Key words: lipcommissural cicatrisation. Despolymerization. Inmunohistochemical.

INTRODUCCIÓN

En nuestra casuística se han realizado exploraciones clínicas, interpretaciones radiografías y toma de muestras mediante biopsias quirúrgicas en mucosa oral para el estudio inmunohistoquímico en pacientes que vienen de zona andina y selvática portadores de leishmaniasis tegumentaria, concomitantemente se le dio un tratamiento estomatológico, y de su lesión periodontal, especialmente a los de variedad espundia, cuyas lesiones fueron más destructivas en los tejidos, más aun cuando regresaban por recidiva, dejando en su reparación tisular, cicatrices fibrosantes que disminuía la apertura bucal.
En el estudio inmunohistoquímico se emplearon colorantes especiales como el masson, mallory y el fluorocromo a base de fluoraxina e inmunoperoxidasa.
El trabajo se realizó en 6 capítulos resumidos para una mejor lectura interpretativa.

1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

En los enfermos de leishmaniasis tegumentaria los tejidos ulcerados al cicatrizar en mucosa bucal al término del tratamiento se forman como defensa inmunitaria cicatrices fibrosantes1, particularmente en labio y comisuras labial que dificultan abrir la boca del paciente; problema atribuido probablemente a una despolimerización a los mucopolisacáridos submucosos y a la presencia de células inmunoblásticas2, casos que ocurren con la leishmania trópica.

II. ANTECEDENTES.

La ausencia de determinada proteína tipo globulinas impide una adecuada o normal cicatrización de la mucosa bucal por alteraciones antígeno anticuerpos que ocurren a nivel de estos procesos inmunoparasitarios3,4, en la que se aplica la inmunohistoquímica.

III. HIPÓTESIS

La despolimerización de los glucoaminoglucanos, submucosos y/o complejo autoinmune produce una inadecuada cicatrización de la lesión leishmaniásica mucocutánea labio comisural bucal.

OBJETIVOS

1. Determinar que la inadecuada cicatrización labiocomisural bucal está en relación a una despolimerización de los mucopolisacáridos submucosos.

2. Pretendemos determinar la participación de alguna globulina que segrega alguna proteína normal o patológica de la mucosa bucal que repercuten en la cicatrización labiocomisural.

IV. MATERIAL Y MÉTODO

Tamaño de la muestra: 45 casos

Se descartó el estudio inmunológico por el método serológico por no contar con los reactivos y aparatos adecuados; y se decidió por el método de fluorescencia.

Para el estudio clínico se empleó la historia clínica estomatológica, el material e instrumental adecuado para la exploración clínica.

Para el estudio radiográfico se empleó radiografías periapicales seriadas y panorex.

En el laboratorio, se requirió el procesado de las biomuestras empleando las coloraciones siguientes: en los casos histoquímicos: se colorearon con PAS, mallory, masson y Von Giessen.

EN INMUNOFLUORESCENCIA

Colocación de Fluroxina e inmunoperoxidasa.

RECURSO HUMANO: PACIENTE

- Hospital Gral. Dos de Mayo. M.S.P.
- Hospital ALMENARA (Hospital Obrero). IPSS.
- Consultorio Externo - Instituto Medicina Tropical
DAC. UNMSM

RECURSOS FÍSICOS

- LABORATORIOS DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA - UNMSM
- Laboratorio de Investigación Estomatológica del Dpto. Académico de Estomatología Médico Quirúrgico.
- Laboratorio de Histopatología de¡ Dpto. Académico de Ciencias Básicas.
- LABORATORIO DEL H. ALMENARA

METODOLOGÍA

Se orientó al esclarecimiento y fundamentación de los estudios inmunohistoquímicos en el diagnóstico del comportamiento molecular de la Leishmaniasis Tegumentaria de la cavidad bucal.

El procedimiento se realizo en 4 etapas, a saber:

1. Detección de casos.
2. Investigación Clínica y radiología.
3. Toma de muestras.
4. Investigación inmunohistoquímica.

Para el análisis de datos se registraron los siguientes procedimientos:
1. Cuantificar historias clínicas de casos detecta dos. 
2. Cuantificar el proceso de las muestras.
3. Evaluar y registrar el estado clínico y radiográfico bucal del paciente.
4. En la investigación inmunohistoquímica.
a. La coloración H-E se practicó con el fin de detectar el parásito.
b. Las coloración tricrómicas de Mallory y Masson hechas a base de 3 colorantes nos sirvió para determinar algún carácter de la despolimerización de las sustancias fundamentales en la submucosa y limitante interna.
c. PAS (ácido periódico SCHIF) coloración histoquímica que nos da la reacción del radical químico del aldheido CHO para ver con caracteres netos su comportamiento de los mucopolisacaridos.
d. Las coloraciones con el uso del fluorocromos a base de fluoraxina e inmunoperoxidasa, las practicamos con el fin de encontrar desvalance de la Glucoproteinas.

V. RESULTADOS

Se estudiaron 45 casos de pacientes de nuestra casuística, de los cuales 10 se perdieron por diferentes causas. Se evaluaron 35 casos. En todos ellos se realizó el estudio clínico y estudio radiográfico bucal, realizándose 12 biopsias quirúrgicas para el estudio inmunohistoquímico.
De los 35 casos estudiados en relación a la edad que contrajeron la enfermedad, 22 casos, 62.8% prevaleció entre 26 a 45 años en comparación a los demás casos ver cuadro 1.

Teniendo los datos epidemiológicos de los casos de Leishmaniasis Tegumentaria, su lugar de procedencia fueron; ver cuadro 2:

ESTUDIO CLÍNICO BUCAL.- (cuadro 3)

De los 35 casos, se detectaron lesiones ulcerosas granulomatosas ulcerosas y no ulcerosas en cavidad bucal.

De las ulcerosas regionales labio comisurales del tipo ulceroimpetigoide, 8 casos; y del tipo estigmatoide 4 casos, sumando 12 casos, 34.2%.

En labio y carrillos; lesión tipo ulcero impetigoide 5 casos, 14.5%.

De las no ulcerosas: en gingiva, tipo vegetante 6 casos, 17.1%. En paladar tipo vegetante 12 casos, 34.2%.

ESTUDIO RADIOLÓGICO BUCAL

El mayor o menor grado de resorción ósea en pacientes con Leishmaniasis Tegumentaria que fueron hallazgo radiográfico del presente estudio, se encuentra clasificada según áreas de compromiso, en el cuadro 4, siguiente:

En el caso N.° 8, Fig. 1 observamos en región labiocomisural, lesión úlceroimpetigenoide cubierta de costras quebradizas en la zona dérmica comisural, al ser removidas sangran con facilidad; en la Fig. 2 observamos que los 4 incisivos superiores se sostienen en el hueso maxilar solo por sus tercios apicales, en la que ligeramente se ve el periodonto y lámina dura; estamos en una resorción alveolar avanzada, que clínicamente dichas piezas dentarias tienen ostensible movilidad.

	Fig. 1. Caso N.° 8. 43 años. Procedencia Lorecocha. Huanta. lesión úlceroimpetigoide cubierta de costras en zona dérmica comisural, la lesión se profundiza y destruye plano profundo del tejido.
Fig. 2. Caso N.° 8. En radiografía periapicales seriada, se observa que los 4 incisivos superiores han perdido tejido de sostén del diente hasta los dos tercios radiculares, habiendo una resorción alveolar avanzada que alcanza las piezas dentarias posteriores.

ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO

En los cortes de mucosa labiocomisural, de 12 casos, 34%, se observaron, como en el caso N.° 8 con las coloraciones de PAS, que la sustancia fundamental, con glucosaminoglucano tomaron fuertemente el color rosado de la despolimerizacion como indica la Fig. 3 la cual se ve infiltrada por elementos inflamatorios tipo histiocitos, linfocitos y capilares neoformados englosando tejido de granulación, también se ve microcorpúsculos parásitos de leishmania (flechas Fig. 3).

En el caso 10, Fig. 4, coloración PAS se aprecian gruesas bandas de color grosella PAS +, que rodean a los mucopilisacáridos ácidos, al centro 2 histiocitos que están rodeando por sustancia granular grumosa acidófila y 2 leishmania, ver flechas. Fig.4.

Fig. 3. Caso N.° 8. Aumento 100x. Coloración PAS, las sustancias fundamentales con los glucosaminoglucanos toman fuertemente color rosado de la despolimerización, se ve infiltrados tipo histiocitos, linfocitos y microcorpúsculos de Leishmaniasis como indica las flechas	Fig. 4. Caso N.° 10. Aumento 400x, Coloración PAS se observa gruesas bandas de color grosella PAS+ que rodean a los mucopolisacáridos ácidos, al centro dos histiocitos, rodeados por sustancia granular grumosa acidófila y dos Leishmanias como indica las flechas

El mismo caso, con la coloración de inmunohistoquímica, método inmunoperoxidasa, Fig. 5, se observa numerosas células plasmáticas como grumos de color ocre o marrón oscuro, en su citoplasma remarca la positividad de globulinas presente, de mayor reacción antígeno anticuerpo. Dicho pigmento está también depositado en el intersticio, sobre todo a nivel de la presencia de leishmanias; ver flecha, fig. 5.

FIG. 5: COLORACIÓN DE INMUNOHISTOQUÍMICA. Método de Inmunoperoxidasa. Numerosas células plasmáticas congrumos de color ocre o marrón oscuro en su citoplasma que remarca la positividad de globulinas presente de mayor reacción antígeno anticuerpo. Dicho pigmento está también depositado en el intersticio, sobretodo a nivel de la presencia de Leishmanias como indica la flecha.

VI. DISCUSIÓN

Las lesiones de mucosa bucal de Leishmaniasis Tegumentaria, prevalecieron la no ulcerosas con 18 casos, 51.3% en contraste con las ulcerosas con 17 casos, 48.7%; en todos estos casos pueden haber lesiones mixtas, que son úlcerovegetantes, como en el caso 15 que suele recidivar.

En la región labiocomisural las lesiones ulceraimpetigoide y/o estimatoide alcanzan piel labial formando cicatrices fibrosantes y lesiones vegetantes en gíngiva.

Se ha observado que en los casos de pacientes de variedad espundia los hallazgos radiográficos marcan lesiones avanzadas.

Con las coloraciones inmumohistoquímicas al haber tomado con el PAS fuertemente el color grosella, la sustancia de glucoaminoglucano se mostró positivo, la evidente despolimerización de los aminoácidos y de sus respectivos carbohidratos como pentosa y exsosa.

Con el método de la microscopía de fluorescencia (inmunoperoxidasa, Fig. 5) estamos en condiciones de reafirmar que hay una deplesión a nivel de colágeno de gammaglobulina en contraste con el parásito leishmania trópica que es rica en alguna proteína patológica que da origen a un anticuerpo.5

CONCLUSIONES

1. Lesiones en región labiocomisural, no son dolorosas y al curar forman cicatrices fibrosantes.
2. El mayor porcentaje de los casos presentan reabsorciones osteoalveolares avanzadas.
3. La cicatrización demostrada por la positividad a través de las coloraciones PAS y ambas tricrómicas (Masson y Malory) tienen un buen soporte relevante en el fenómeno de la despolimerización que lleva a una reparación tisular de la fibrosis de la sustancia fundamental.
4. La falta de positividad con los fluorocromos son determinantes que en ésta enfermedad leishmaniásica existe una ausencia o deplesión muy baja de gammaglobulinas.

RECOMENDACIONES

Es importante realizar un estudio clínico y electroforético de la Leishmaniasis Tegumentaria en cavidad oral para determinar el porcentaje de gammaglobulinas que repercuten en la cicatrización fibrosante en mucosa bucal.

VER BIBLIOGRAFÍA

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