Odontología Sanmarquina. Vol. 1 • N° 2 • 1998 |
ALOINJERTO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR COMO SUSTITUTO DE TEJIDO DADOR PALATINO
Efraín Sueldo Rivero*
* Profesor Principal de Periodoncia UNMSM Director del Instituto de Investigación Estomatológica. UNMSM.Resumen
Los procedimientos de aumento de tejidos blandos para incrementar los existentes o crear una nueva zona de encía adherida queratinizada han sido rutinariamente efectuadas, utilizando la propia mucosa masticatoria del paciente como material dador La regeneración tisular predecible constituye un considerable desafios en el tratamiento quirúrgico de los defectos tisulares. AlloDerm @ son injertos dérmicos que representan un avance significativo en el procesamiento efectivo y que facilita una efectiva regeneración y aumento de tejidos blandos.
Palabras clave: Allo Derm (R). Aloinjertos, Nommunogénico, Bicomppatible, Dérmico Acelular
Summary
Soft-tissue augmentation procedures to increase the existing or create a new Zone of attached keratinized gingival tissue have been routinely performed using the patient's masticatory mucosa as the donor material.
Predictable tissue regeneration presents a considerable challenge in surgical treatment of tissue defects. AlloDerm (R) represent a significant advancement and augmentation.
Key words.. AlloDerm (R), Allografts, Noninmonogenic, Acelular, Dermal Grafts.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
- Después de haber leído este artículo, el lector será capaz de:
- Conocer los factores que contribuyen a la producción de recesiones gingivales.
- Diferenciar aloinjertos de piel secos y congelados del material Acelular de Matríz Dermica.
- Reconocer las ventajas utilizando aloinjertos vs autoinjerto palatine, para obtener aumento de tejido.
- Explicar la diferencia entre los convencionales procesos congelados fríos y el proceso utilizado, para producir AlloDerm (R)
- Explicar la razón por la cual debe injertarse tejido queratinizado alrededor tanto de los dientes como de los implantes dentinarios.
Los procedimientos de aumento de tejidos blandos para incrementar el existente o crear una nueva zona de tejido gingival queratinizado han sido rutinariamente efectuados utilizando la mucosa masticatoria de la mucosa del paciente (paladar como material dador).
El epitelio de unión intacto es la primera línea de defensa del medio oral contra los patógenos periodontopáticos, ya que las fibras de Sharpey no pueden insertarse dentro de un implante dental (1,2), el epitelio de unión debe ser mantenido con tejido queratinizado gingival de adherencia. Hay significativamente menor cantidad de haces de fibras colágenas, que son fibras de tejido conectivo, en el tejido mucoso cuando es comparado con el tejido queratinizado alrededor del cuello de los implantes dentales (Figuras 1A y 1B). Así el sitio peri-implante es mas suceptible para el ingreso de bacterias y sus productos y por consiguiente, el riesgo de infección y de reabsorción del hueso.
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Fig. 1A. Ilustración diagramática de un implante rodeado por mucosa alveolar. Nótese la falta de haces colágenos. |
Fig. 1B. Implante rodeado por tejido queratinizado. Muestra haces colágenos, orientados paralelos al implante. |
Tradicionalmente, los autoinjertos de tejidos blandos utilizando el tejido de la mucosa palatina de los propios pacientes como material dador han probado ser procedimientos predecibles; pero esta técnica periodontal particular tiene varios inconvenientes.
Por ejemplo, el tejido donador es generalmente obtenido del paladar del mismo paciente, quien es sometido a un procedimiento quirúrgico adicional dando por resultado un área adicional que tiene un proceso de cicatrización más lenta y dolorosa. Secundariamente la apariencia estática puede ser menor que la ideal porque el color es pobre comparado con los tejidos gingivales receptores. Además, si el sitio receptor es extendido por encima de un área grande y no es posible conseguir suficiente tejido dador del mismo paciente para poder cubrir con autoinjerto todo el área en una sola sesión: serán necesarios por consiguiente varias sesiones operatorias.
Este artículo describe el uso de un nuevo material periodontal que puede ser utilizado para aumento de tejido blando utilizando procedimientos que no requieren utilizar el tejido palatino del paciente como zona dadora de tejido. Este material es un aloinjerto dermico acelular que ha sido utilizado extensamente en medicina(3). Cuando es utilizado en lugar del tradicional autoinjerto de tejido blando, este material denominado AlloDerm (R) (Marca Registrada), tiene un tremendo potencial de ventajas clínicas, tales como: mejoramiento del color y contorno eliminación de múltiples cirugías porque existe ilimitada disponibilidad: disminución del tiempo de atención en el sillón dental y menos dolor postoperatorio que el experimentado con los autoinjertos del paladar (Tabla 1):
Tabla. 1 Ventajas para el Clínico Utilizado AlloDern (R) |
| 1. Ahorro de tiempo |
| 2. No requiere zona dadora |
| 3.Menor disconfort postoperatorio |
| 4.Menor costo en Clínica (por el ahorro de tiempo) |
| 5.menores complicaciones |
| 6.Procedimiento simple |
| 7.Seguro(no se compromete las Células) |
Muchos estudios han examinado la relación entre salud periodontal y el ancho de la gingiva adherida queratinizada.
En un artículo clásico. Lano y Loe(6) concluyeron que 2 mm de tejido gingival queratinizado, teniendo 1 mm, de gingiva adherida, era suficiente para preservar la salud periodontal. Esta idea de una mínima zona de tejido queratinizado fue contrastada por Kennedy y Col.(7) cuando estos investigadores más recientemente concluyeron que el tejido gingival sano puede ser mantenido en ausencia del tejido queratinizado solamente si el paciente mantenía una higiene oral ideal de cuidado casero o si la encía queratinizada era aumentada injertando tejidos blandos utilizando técnicas alrededor de dientes o implantes dentales(8).
Otros investigadores han concluido que el ancho del tejido queratinizado, sea alrededor del diente o de implantes dentarios, no influencian en la salud periodontal o en la recesión gingival, a pesar del control de placa(9). Muchos clínicos sin embargo, abogan que es importante para los pacientes tener tejido queratinizado alrededor de los implantes dentarios para tener éxito con su cuidado higiénico casero. Estos razonamientos se basan de la observación que en los casos de implante dentarios se basan de la observación que en los casos de implantes dentarios fallados, no debido al proceso de la oseointegración, si no más bien a la inhabilidad del paciente de efectuar una adecuada higiene bucal y una apropiada limpieza alrededor de los implantes dentales y luego el posible desarrollo de perimucositis, que no es diagnosticada ni tratada, pudiendo progresar hacia una peri-implantitis.
En los casos de implantes, el rol de la encía adherida alrededor de los pilares puede ser de mayor importancia.
Hay una evidencia clínica que sugiere que una mucosa alveolar no adherida alrededor de un implante dental es más propensa a sufrir trauma mecánico por el diario cuidado casero o la presencia de una adherencia aberrante del frenillo(10).
Cuando los tejidos peri-implantarios no son queratinizados, el tejido conectivo exhibe una pérdida de una buena organización de las fibras del tejido conectivo.
El complejo gingival peri-implante es así más susceptible al ingreso de los contaminantes bacterianos. Por consiguiente, seria más lógico establecer una región de encía queratinizada alrededor del implante dental para crear una barrera más funcional del tejido especialmente dentro de los tejidos peri-implantarios, del tejido blando(11). Por ejemplo si se desarrolla la inflamación del tejido especialmente dentro de los tejidos peri-implantarios, dando por resultado una recesión gingival que expone los pasos de rosca de un implante tipo tornillo o si la superficie de un implante es rugosa, entonces el cuidado casero llega a ser comprometido. Este escenario permitirá el acumulo de placa, gingivitis y posible peri-implantitis, que podría poner en riesgo el éxito a largo plazo del implante(12).
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Fig.
2A. Tejido conectivo extra celular del Alloderm(R). Muestra una apariencia normal
y que no tiene células. |
Fig. 2B. El colágeno de piel seca- congelada muestra el daño producido durante su procesado. Nótese que las células epidérmicas y dérmica están presentes. |
Numerosos investigadores han concluido que la recesión gingival puede afectar al 90% de la población con el porcentaje creciente con la edad(1). La recesión gingival se encuentra predominante sobre las superficies bucales de molares y bicúspides y el porcentaje de cantidad de recesión, cari a de 1 mm a 3mm(14).
El foco del diagnóstico y tratamiento de la recesión descansa en eliminar los efectos clínicos adversos que causan la recesión.
Estos defectos indeseables pueden manifestarse clínicamente como sensibilidad radicular, caries radicular, disminución de la habilidad para mantener el control de la placa por la inflamación y el dolor provocado por el cepillado, abrasión dentaría, hendidura gingival, pérdida de hueso alveolar y finalmente compromiso estético.
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Fig. 3. Sección histológica de AlloDerm teñido con Hema-Eosina (X40) muestra matriz acelular. |
Fig. 4. Electroscopía de rastreo del injerto de Alloderm mostrando el complejo de papila dermal y de membrana basal. |
Estas causas documentales han sido implicadas también en la recesión gingival: Uso de cepillos duros, mala técnica de cepillado, frecuencia de cepillado, trauma, hábitos orales, presencia de placa, cálculos e historia de previa cirugía periodontal(15). También han sido bien documentados factores que predisponen a los pacientes a sufrir recesión gingival, tales como: adherencia muscular aberrante, anatomía anormal del hueso alveolar, malposición dentaría, frenillos anormales impelentes, aparatos sobre-extendidos y el ancho y grosor del tejido queratinizados(16).
En un intento para corregir la recesión gingival, dependiendo de la etiología varias técnicas quirúrgicas han sido utilizadas para incrementar el ancho del tejido queratinizado, tal como el injerto de doble papila(17), reposición coronaria de colgajos(18), colgajos pediculados desplazados lateralemente(19) y autoinjertos de tejidos blandos(26).
El llamado "mano de obra" de la técnica de aumento es el uso de los autoinjertos de tejidos blandos. Desafortunadamente esta técnica esta llena de adversidades que generalmente ocurren utilizando la mucosa masticatoria del paladar como zona dadora.
El aumento de la morbilidad, dolor postoperatorio y la estadía en el sillón, puede resultar si se produce una complicación (por ejemplo. Ruptura de un vaso palatino, un compromiso en la estática por la diferencia de color del tejido dador y el grosor, formación de exostosis 21,22) y si hay son cantidades limitadas de tejido dador palatino, por lo cual pueden ser necesarias múltiples cirugías para el paciente.
En un intento para subsistir por algún tipo el material dador para crear mucosa masticatoria, el uso de piel seca congelada ha sido estudiado(23,25). El uso de este material alográfico es un substituto, del tejido dador palatino, produce buenos resultados clínicos alrededor tanto de dientes(26) como de implantes denates(27,28).
Utilizando piel seca congelada como un material de aloinjerto ha sido reportado como seguro y no inmunológico cuando fue evaluado con antígeno linfocítico anti-humano (anti-HLA) y anticuerpos(29). Utilizando este aloinjerto también obvia la necesidad de un segundo sitio quirúrgico para conseguir material de injerto. Investigadores utilizando secciones histológicas han reportado que las porciones de tejido conectivo, de piel seca congelada son detectables postoperatoriamente hasta por más de 2 meses(30,31).
Tabla. 2 Ventajas del uso AlloDerm(R) vs. Piel seca congelada |
| 1.No causa una respuesta inmune o inflamatoria |
| 2.Se integra consistentemente dentro del tejido huesped |
| 3.La integridad estructural del tejido se mantiene |
| 4.Revascularización vía canales vasculares preservados |
| 5.Grosor uniforme |
| 6.manejable adaptable y suturas como un autoinjerto |
| 7.Rehidratación rápida en 10 minutos |
Recientemente, una técnica de procesamiento fue desarrollada para crear un tejido dador que evitaría los problemas asociados con el tejido donador autógeno. Esta técnica permite que la piel convencional, tejido del banco pueda ser procesada en un procedimiento único de secado y congelado, crea un tipo amorfo congelado que permite el mantenimiento y la integridad de la matriz completa dentro de una capa dérmica. El proceso convencional de congelado y secado produce un hielo hexagonal que produce lisis, resultando en una disrupción de la muestra y produciendo una matriz dañada (Fig. 2A y 2B). El problema con una matriz dañada es que el huésped puede reconocer este material como, extraño, el cual puede iniciar una respuesta de reacción inflamatoria de cuerpo extraño. En este procesado de fase amorfasecadacongelada, toda la capa epidérmica superficial a la membrana basal y todos los elementos dermocélulares son removidos (Fig. 3) Por lo tanto, esta nueva técnica de procesamiento tisular produce matriz dérmica, acelular, estructuralmente matriz dermal intacta que esta compuesta primariamente de colágeno (Fig. 4)(32) Aloinjertos de Matriz Dermal Acelular parecen tener varias significativas ventajas sobre otros materiales para aloinjertos (Tabla 2). No hay células cortadas dentro de la matríz dérmica del Alloinjertos (R) que podría contener antígenos completos Clase I y Clase II de mayor histocompatibilidad (MHC), que poseen el potencial para inducir el rechazo. En suma, para acabar con la completa remoción de las Mulas partidas, son también eliminadas para evitar cualquier transmisión viral (Fig. 5A y 5B). El casi no existe potencial de transmisión de enfermedad viral es una significativa ventaja en ganar la aceptación y del cirujano.
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| Fig. 5A 5B. Coloración inmunoperoxidasa (X 100) muestra histocompatibilidad de complejo de antígeno Clase I en AlloDerm(A) y piel seca-congelada(B). La coloración en piel seca-congelada es predominantemente en Queratinocitos y células dérmico-endoteliales. | ||
También a diferencia de las encontradas en los injertos de piel seca-congelada(33): los aloinjerto. Ya que no hay patrones de respuesta inmunológicas específica o no específica y no hay incompatibilidades anti-HLA: hay normalmente una respuesta no imflamatoria iniciado por el huésped receptor (Tabla 3)(34).
Tabla. 3 AlloDerm es seguro y Noinnmunogéno |
| Proceso de Frabicación: |
| *Cosecución del Aloinjerto |
| *Descelularización para obviar
rechazo del injerto por: Queratinosis Células de Langerhans Fibroblastos Células endoteliales Macrófagos |
Tabla. 4 Lado Tisular Dérmico y Conétivo vs. Lado de la Menbrana basal |
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| Dermal/Tejido Conectivo | Lado Menbrana Basal |
| -Facilmente absorve sangre -Lustroso, más reflectivo -Más resbaladizo, liso |
-No absorve fáclimente la sangre -Apagado. No reflectivo -Rugoso al tacto |
Desde 1985, más de un millón de tejidos procesados seco-congelados han sido transplantado con una completa seguridad. Sin embargo antes de la introducción de AlloDerm (R) en 1992, piel secacongelada contenía antígenos que podían causar una respuesta inmune o inflamatoria así como de cicatrización, AlloDerm (R) material de injerto ha sido satisfactoriamente utilizado en cirugía de quemadura(35) y en cirugía periodontal y plástica desde 1992 reconstructiva desde 1994(36). El proceso patentado AlloDerm @ (Fabricado por Life Coll Cord. Woodlands Tx ) creado para conseguir una matriz de tejido conectivo humano acelular, biocompatible, que no produce una respuesta inmune y que reduce significativamente la cicatrización.
Este artículo proporciona instrucciones para el uso clínico de este material de matriz dérmica acelular y describe la técnica quirúrgica para su utilización aumentando el ancho de la gingiva adherida queratinizada alrededor tanto de dientes naturales como de implantes dentales.
PREPARACIÓN Y TÉCNICA DE REHIDRATACIÓN
AlloDerm (R) puede ser acepticamente rehidratado en la sal de operaciones por lo menos 10 minutos, pero por no más de 4 horas. Los materiales necesarios para utilizar el AlloDerm (R) incluyen: 2 depósitos estériles (Ej. Riñoneras): fluido para rehidratar por lo menos 100 ml estéril, solución salina o solución de Lactato de Ringer por pieza de AlloDerm (R) a ser rehidratada: y una pinza estéril (Fig. 6).
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Fig. 6. Materiales necesarios para la rehidratación. |
Fig. 7. Empaquetamiento de Alloderm. |
El primer paso en la preparación y rehidratación del AlloDerm (R) es abrir la hoja de envoltura por la muesca y remover la envoltura de la piel conteniendo el AlloDerm (R).
No colocar la envoltura del AlloDerm dentro del campo estéril: la superficie externa de la envoltura no está estéril (Fig. 7).
Abierta la hoja de envoltura y removido aspticamente el AlloDerm (R), hay que distinguir la superficie superior e inferior. Para conseguir su correcta orientación, cada pieza de AlloDerm contiene un corte de orientación QUE NO DEBE ser orientado afuera antes de su aplicación (Fig. 8). Colocar el AlloDerm (R), con el dorso sujetado en el primer depósito en el campo estéril. Se puede rehidratar múltiples piezas simultáneamente en el kmismo depósito.
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Fig. 8. Abriendo la empaquetadura y removiendo asépticamente el Alloderm. |
Fig. 9. La empaquetadura dorsal retirada del Alloderm. |
Llenar el depósito por lo menos con 50 ml de fluido de rehidratación por cada pieza de AlloDerm (R).
Sumergir el AlloDerm (R) completamente y degarlo empapado por 5 minutos (Fig. 9). El dorso del tejido puede flotar hacia afuera. Utilizando guantes estériles y pinzas, remover y descartar, el dorso.
Se transfiere asépticamente el AlloDerm al segundo deposito que esta lleno por lo menos con 50 ml. De un fluido rehidratante por pieza de AlloDerm (R).
Sumergir completamente rehidratado esta ahora listo para su aplicación sobre la herida del lecho.
El AlloDerm puede permanecer en el segundo depósito por no más de 4 horas antes de ser usado.
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