PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR EN EL NIÑO

Miguel Blanco, Silvina Rafia, Ignacio Pascual-Castroviejo*

Introducción.-

La enfermedad cerebrovascular en neonatos, lactantes y niños es una enfermedad poco frecuente, que solamente representa el 2% de todos los ictus [198]. Diversos estudios epidemiológicos muestran una incidencia de 2.7-7.91 ictus por 100.000 niños al año con un índice de recurrencia del 20% [29,66].

La hipertensión arterial (HTA), la arteriosclerosis y la patología cardiaca adquirida son las causas más frecuentes en adultos, sin embargo, en la edad pediátrica las etiologías son más variadas, lo que explica la mayor complejidad diagnóstica. Recientemente se han publicado protocolos diagnósticos que pretenden estandarizar el estudio de la enfermedad cerebrovascular infantil facilitando su manejo clínico. Con nuestro trabajo nos proponemos hacer una revisión exhaustiva de las causas mas importantes de enfermedad cerebrovascular para facilitar el uso de estos protocolos.

Clasificación.-

1. NEONATOS Y EDAD PERINATAL

1.1. Accidentes vasculares isquémicos:

La hipoxia-isquemia constituye la causa más frecuente e importante de afectación neurológica en el periodo neonatal, tanto en la mortalidad como en la morbilidad. El momento de su producción es antenatal en el 20%, intraparto en el 30%, en ambas situaciones en el 35%, y postnatal en el 10%. La edad gestacional y el peso al nacer son factores importantes en su etiopatogénia. La hipoxia-isquemia se relaciona con la insuficiencia respiratoria postnatal, cardiopatías o persistencia de la circulación fetal, sepsis y asfixia intrauterina e intraparto. También se encuentran relacionados factores como toxemia, diabetes, drogadicción, infecciones y los procesos isquémicos maternos y patología quirúrgica [204]. Los procesos trombóticos son poco frecuentes en la infancia, pero la mitad de ellos se producen en el periodo neonatal [35]. En su patogenia intervienen la acidosis metabólica, sepsis, deshidratación, poliglobulia y defectos congénitos del sistema de fibrionólisis presentes en el 50% de los casos.

La alteración del flujo sanguíneo cerebral desempeña un papel fundamental en la génesis de la hipoxia-isquemia, ya que se encuentra directamente correlacionada con el aumento de la demanda energética. El flujo sanguíneo cerebral varía entre los 10ml/min/100 g en el neonato pretérmino (RNPT) y los 30-40 ml/min/100 g en el recién nacido de término (RNT). Los vasos cerebrales poseen la característica de poder autorregular este flujo independientemente de la presión arterial sistémica, pero dicha capacidad tiene un límite, que es tanto menor cuanto menor es la edad gestacional del neonato. Cuando la perfusión se altera aparece un fenómeno de redistribución de flujo para preservar la irrigación de los órganos más nobles a través de un aumento de la actividad simpática y la liberación de arginina-vasopresina, esta respuesta se ve favorecida por otros mecanismo autorreguladores como la pCO₂ y el pH perivascular. Cuando fracasan los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral, la situación se agrava por la aparición de otros factores que perpetúan la hipoxia. Las lesiones ocasionadas suelen ser más importantes en las zonas limítrofes de territorios vasculares, lo que determina localizaciones típicas según la edad gestacional: territorios arteriales definidos (ej: arteria cerebral media) o zonas circulatorias limítrofes en el RNT, y periventriculares en el RNPT. El fenómeno convulsivo que suele acompañar a la hipoxia-isquemia parece contribuir a la agravación lesional, especialmente si son prolongadas. Las lesiones pueden consistir en necrosis neuronal selectiva, necrosis parasagital, leucomalacia periventricular, y lesiones isquémicas multifocales, responsables de lesiones encefaloclásticas (porencefalia, encefalomalacia multiquística e hidranencefalia) [35]. El cuadro clínico se desarrolla en diferentes etapas [242]: en las primeras 12 horas aparece alteración de la vigilia, distrés respiratorio, hipotonía y convulsiones; entre las 12 y 24 horas se agrava el nivel de vigilia, aumentan las convulsiones, aparecen crisis de apnea, movimientos anormales clónicos y aumento de la hipotonía; entre las 24 y 72 horas la situación es de un síndrome comatoso con afectación del tronco cerebral y paro respiratorio, y anomalías de los automatismos primarios, que puede evolucionar a la profundización del coma y desarrollo de hipertonía.

El diagnóstico clínico se apoya en parámetros metabólicos: glucemia, calcemia, pO₂, pCO₂ y pH. El EEG permite definir tanto elementos de correlación clínica con las crisis epilépticas (clonías, apneas) como establecer factores pronósticos por su evolución: desfavorable en los de trazado lento o paroxístico (especialmente de mal pronóstico es el tipo burst-suppression), o buen pronóstico si las alteraciones duran menos de 10 días [144]. Los estudios de neuroimagen permiten la visualización de las lesiones. Si bien la ecografía cerebral sigue siendo el estudio más utilizado desde el primer momento, la resonancia magnética (RM) posee mayor sensibilidad (Fig. 1) [23]. La RM angiográfica muestra el los vasos obstruidos (Fig. 2 y 3). La RM espectroscópica puede ser útil para determinar el pronóstico, siendo peor en los casos de aumento del lactato y una disminución del cociente N-acetil-aspartato/colina. Los estudios de PET permiten determinar la gravedad de la isquemia, ya que es capaz de mostrar imágenes cuantitativas del flujo sanguíneo cerebral y del consumo de O₂ cerebral.

Fig. 1: Obstrucción intrauterina en la arteria cerebral media izquierda. La RM tridimensional de superficie muestra la zona isquémica (en oscuro).

Fig. 2: RM angiográfica mostrando la obstrucción casi completa de la arteria cerebral media izquierda desde su zona proximal.

Fig. 3: RM angiográfica en proyección coronal mostrando obstrucción de varias ramas externas y de las tálamoperforantes (flecha) en lado izquierdo.

Las líneas de tratamiento deberán orientarse en la detección precoz del fallo en la perfusión y en la corrección o interrupción de la cascada metabólica subsiguiente que conduce a la muerte celular, con la monitorización del recién nacido en la fase aguda del accidente isquémico y determinación del momento en el cual sería posible actuar recanalizando los vasos obstruidos mediante tratamiento fibrinolítico y utilizando un tratamiento neuroprotector sobre el tejido cerebral susceptible a su recuperación (agentes eliminadores de radicales libres, antagonistas de canales de calcio voltaje dependientes, antagonistas de aminoácidos excitatorios, reducción terapéutica de la temperatura cerebral o actuación sobre el sistema de óxido nítrico, entre otros) [35]. Entre los factores clínicos tienen valor pronóstico el test de Apgar menor a 3 a los 5 minutos, el síndrome neurológico grave a las 72 horas, el síndrome neurológico persistente a los 10 días y la persistencia de anomalías en el EEG a los 15 días [36].

1.2. Accidentes vasculares hemorrágicos:

Representan la segunda entidad de importancia en la morbimortalidad neonatal. El cuadro estará condicionado por la edad gestacional del reci6n nacido. Hasta el 50% de los RNPT con edad gestacional inferior a 32 semanas pueden presentar una hemorragia cerebral que puede ser asintomática o producir una situación rápidamente catastrófica. Este porcentaje disminuye al 1-2% en el RNT, con una base fisiopatológica claramente diferente, relacionado generalmente con el parto traumático.

Entre las semanas 24 y 30 de gestación predominan las hemorragias cerebrales profundas por sangrado de la matriz germinal, mientras que en los RNT el sangrado se origina en los plexos coroideos del IV ventrículo. A partir de la semana 32 predomina un patrón de hemorragia superficial, coincidente con el inicio de la desaparición de la matriz germinal y una orientación de la vascularización hacia la corteza cerebral [35]. La hemorragia cerebral es una entidad conocida y habitualmente identificada en el RNPT, mientras, que en el RNT se infradiagnostica porque suele tener menor expresividad clínica.

De acuerdo con su localización, las hemorragias pueden clasificarse en:

- Hemorragia subdural. Es la forma de hemorragia menos frecuente. Suele asociarse a desproporción céfalo-pélvica, cráneo muy moldeable, pelvis materna poco elástica, partos muy rápidos o prolongados, presentaciones anómalas y partos instrumentales. Estas situaciones pueden producir un excesivo moldeamiento del cráneo en sentido vertical o fronto-occipital, lo que origina estiramientos o desgarros de las venas entre el cerebro y los senos durales, de la hoz y/o el tentorio. El diagnóstico se lleva a cabo por TC o RM. El diagnóstico ecográfico es dificultoso por la interferencia acústica del hueso.

- Hemorragia subaracnoidea. Forma común, trivial y frecuentemente infradiagnosticada, casi siempre producida por un traumatismo de parto. Suele manifestarse como irritabilidad o convulsiones. El diagnóstico, además de cuadro clínico, se lleva a cabo por la presencia de un LCR hemorrágico y por su hallazgo en la TC. La ecografía no es una técnica muy sensible. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con una extensión subaracnoidea de una hemorragia intraventricular.

- Hemorragia intraventricular. Constituye predominantemente una lesión del RNPT, aunque puede presentarse en RNT. Algunos casos se producen por extensión de otra hemorragia. En el RNPT el sangrado se produce en la matriz germinal, mientras que en el RNT el sangrado suele iniciarse en los plexos coroideos, estando relacionada con el traumatismo obstétrico y la hipoxia perinatal en aproximadamente el 50% de los casos. En el 25% de los RNT no se encuentran factores patogénicos claros que justifiquen su aparición [235]. La clínica suele presentarse desde el primer día con irritabilidad, estupor, crisis epilépticas focales o multifocales en la mayoría de los casos y datos de hipertensión intracraneal. Aproximadamente el 50% desarrollarán una hidrocefalia que puede requerir derivación ventrículo-peritoneal; otro grupo desarrollará una dilatación ventricular que puede compensarse con tratamiento o espontáneamente [35]. El diagnóstico se lleva a cabo por la presencia de un LCR hemorrágico y se confirma con la ecografía. El tratamiento en la fase aguda es sintomático y de compensación de las variables clínicas, posteriormente estará orientado al control de la hidrocefalia post-hemorrágica, manteniendo una conducta expectante bajo control ecográfico.

- Hemorragia cerebelosa. Es más frecuente en el RNPT. La patogenia es multifactorial, jugando un papel importante el antecedente de parto traumático, la hipoxia y la prematuridad. En el RNPT puede deberse a hemorragia intraparenquimatosa primaria, infarto venoso y extensión de la hemorragia subdural al cerebelo; mientras que en el RNT se localiza principalmente en el vermis cerebeloso. El cuadro clínico suele estar dominado por los signos de disfunción del tronco cerebral [35]. El diagnóstico se confirma por neuroimagen, y aunque la ecografía puede evaluar los hematomas cerebelosos, la imagen puede verse afectada por las estructuras adyacentes, principalmente el hueso. El estudio ultrasonográfico puede realizarse a través de la fontanela posterior [139]. El tratamiento incluye cirugía descompresiva de fosa posterior.

- Hemorragia intraparenquimatosa. Constituyen un cuadro infrecuente en forma aislada, que afecta principalmente al RNT, con expresividad clínica muy variable. Puede deberse a traumatismos, infartos hemorrágicos secundarios a desobstrucción de un vaso previamente ocluido por un émbolo, o por aumento de la presión venosa secundaria a trombosis de la misma, trastornos vasculares congénitos, tumores cerebrales, o de causa desconocida.

2. PATOLOGIA ARTERIAL ISQUÉMICA EN NIÑOS

2.1. Anomalías vasculares:

2.1.1. Malformaciones vasculares congénitas.

La enfermedad vascular congénita puede afectar a arterias, capilares, venas y senos venosos. Las anomalías pueden manifestarse por la persistencia de vasos embrionarios, por falta de desarrollo de otros, por alteraciones en su tamaño y morfología, o por la presencia de anormalidades debidas a malformaciones de las paredes arteriales, capilares o venosas en forma aislada o combinada. La importancia de estas alteraciones está determinada por la presencia de anomalías anatómicas internas o externas asociadas, y por el riesgo a desarrollar patología intracraneal en forma directa (isquemia o hemorragia por obstrucción o sangrado) o indirecta, por falta de compensación circulatoria colateral (por ej: falta de compensación del déficit vascular que produciría la obstrucción de una arteria intracraneal en caso de ausencia congénita de otra próxima) o alteraciones hemodinámicas (por ej: aneurisma de la vena de Galeno). Existen anormalidades vasculares que carecen de significado patológico y pueden considerarse como hallazgos casuales de neuroimagen al explorar a un sujeto por cualquier motivo. Hay otros casos, sin embargo, en los que ya son previsibles anormalidades específicas y se las busca, y otras que son diagnosticadas cuando se complican. El diagnóstico de estas entidades se lleva a cabo a través de la angiografía, que, en los últimos años, ha sido desplazada en muchos casos por la angio-resonancia magnética (angioRM), ya que es un método no invasivo y que no requiere la utilización de contraste [167].

En este capítulo nos limitaremos a desarrollar las malformaciones vasculares patológicas más comunes (Tabla 1).

Malformaciones Arteriales:

ANEURISMAS ARTERIALES

Consisten en dilatación patológica de un pequeño tramo arterial producida por la debilidad constitucional de la capa elástica o de la media, que la hace más propicia a romperse y provocar una hemorragia intracraneal. En algunos casos se ha demostrado la existencia de un déficit de colágeno tipo III. Los aneurismas son muy infrecuentes en la edad pediátrica, especialmente en menores de 10 años, siendo más frecuentes en adultos jóvenes, y predominan en el sexo masculino. Pueden tener un aspecto sacular con un pedículo canalicular que lo comunica con la luz arterial (Fig. 4). La ubicación anatómica es diferente a la del adulto, tendiendo a localizarse en la bifurcación carotídea o en las arterias cerebrales anterior o posterior, más que en el polígono de Willis. Además del riesgo de ruptura, con la subsiguiente hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa, pueden dar sintomatología compresiva en los casos de aneurismas gigantes, o episodios convulsivos focalizados por irritación. El tratamiento quirúrgico es el más eficaz, aunque el momento de la cirugía es controvertido. El 50% de los pacientes repiten hemorragias que empeoran el cuadro neurológico.

Fig. 4: RM tridimensional. Imagen de aneurisma sacular en el origen de la arteria cerebral media izquierda.

DISPLASIA O HIPERPLASIA FIBROMUSCULAR

Es una arteriopatía vascular segmentaria, obstructiva, no inflamatoria, no ateroesclerótica, que se presenta preferentemente en mujeres adultas jóvenes y es poco frecuente en niños, y afecta primariamente a arterias de calibre medio o pequeño, pero que se diagnostica fundamentalmente por su localización en arterias renales y carotídeas, que son las que dan sintomatología clínica con mayor frecuencia y gravedad. El trastorno, sin embargo, es generalizado y puede extenderse a todas las arterias del organismo. Comprende menos del 1% de todas las lesiones arteriales obstructivas, aumentando dicho porcentaje a 3-5% en mujeres jóvenes [230]. Si bien la etiología permanece desconocida, existen casos familiares y se ha descrito en gemelos idénticos, influyendo factores genéticos en el 10-11% de las displasias fibromusculares, existiendo en estos casos una mayor afectación con compromiso multifocal y bilateral [21,74,157]. Se ha postulado que en su génesis estaría involucrada la deficiencia de alfa-1-antitripsina [194,195,215]. A nivel del sistema nervioso central, la patología suele manifestarse como un cuadro isquémico que afecta fundamentalmente al territorio de la arteria cerebral media, especialmente a las zonas correspondientes a cápsula interna y ganglios de la base. En la angiografía convencional es muy típica la imagen de "cuerda de cuentas" (Fig. 5) [50,215].

En los casos asintomáticos es apropiado un tratamiento conservador. La cirugía está indicada sólo en los casos sintomáticos, pudiendo llevarse a cabo la dilatación endoluminal progresiva, combinada con la endarterectomía carotídea. Otras veces es necesario realizar procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad, como la escisión con colocación de injerto o inserción de un parche [231].

Fig. 5: RM angiográfica que afecta al territorio de la arteria carótida derecha y de sus ramas intracraneales, que muestran menor calibre e imágenes de engrosamiento que alternan con otras de estrechamiento arterial en "columna de monedas".

Malformaciones arteriovenosas:

Se originan durante la embriogénesis por un defecto del desarrollo del lecho vascular antes de dividirse en arterias y venas. Las MAV son alimentadas por arterias muy ensanchadas y, a veces, con origen anómalo; después, se pierde su identidad en un enmarañado de vasos de características probablemente más de tipo venoso que arterial, que posteriormente se reúnen en una o algunas venas evacuadoras que llevan la sangre a un seno venoso. El examen microscópico muestra lesiones muy variadas. Existen tramos de características claramente arteriales o venosas, pero hay otros en que resulta imposible su diferenciación. No son raras las calcificaciones de una parte de la malformación, lo que suele ser consecuencia de la extravasación sanguínea previa en las zonas circundantes, ya sea espontánea o después de un pequeño traumatismo. Producen un desvío anormal del flujo sanguíneo, provocando la dilatación de los vasos y comportándose como una lesión ocupante de espacio, o la rotura de una vena con la consiguiente hemorragia intracerebral. La sangre "robada" por la MAV al resto del parénquima cerebral puede determinar la presencia de un cuadro neurológico secundario al déficit vascular, que depende de la zona parenquimatosa afectada. Los niños portadores de MAV tienen con frecuencia antecedentes de cefaleas de tipo migrañoso, que típicamente afecta siempre al mismo lado de la cabeza. En el 50 % de los niños se puede auscultar un soplo en el cráneo.

Los estudios por imágenes permiten el diagnóstico. La TC muestra áreas hiperdensas. La angio-RM permite realizar el diagnóstico, y determinar su localización, extensión y la presencia de fenómenos hemorrágicos (Fig. 6 y 7). La angiografía permite una visualización más exacta de la malformación, con individualización de los vasos nutrientes y de drenaje. El mejor tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, lo que previene el resangrado. También pueden llevarse a cabo otros procedimientos, como la embolización por cateterismo.

Fig. 6: RM angiográfica mostrando malformación arterial redondeada, alimentada por una rama de la arteria cerebral media.

Fig. 7: RM angiográfica tridimensional con eliminación de tejido crebral y de hueso. Visualización de las arterias cerebrales con la presencia de un angioma arterial redondeado que se rellena por una rama de la cerebral media izquierda y que drena através de una gruesa vena (flecha).

ANEURISMA DE LA VENA DE GALENO (AVG)

Aunque está considerada como un angioma venoso, realmente es un angioma arteriovenoso en la mayoría de los casos, sin red capilar. Desde el punto de vista etiopatogénico, se considera que la vena de Galeno resulta dilatada por la fuerza de la sangre arterial que le llega en forma directa o indirectamente a través de una vena tributaria o venas que reciben sangre de una arteria [156]; algunos autores opinan que la vena de Galeno dilatada es una variz asociada a una MAV [152-216]. Otros autores sugieren teorías diferentes, tales como que el AVG representa una ectasia secundaria a un flujo aumentado que se asocia a la obstrucción de un seno dural distal al AVG [118] o bien que la formación del AVG se debe a la frecuente oclusión de los senos durales de la fosa posterior, especialmente los senos sigmoideos, y la persistencia de las venas embrionarias transitorias [117].

La angiografía convencional y, todavía más específicamente la RM angiogrdfica (Fig. 8 y 9) muestran las alteraciones de las arterias nutricias -que pueden provenir de ramas de una o ambas carótidas, del cisterna vertebrobasilar o de todas las arterias intracraneales-, la dilatación de la vena de Galeno y las anomalías de los senos evacuadores. Hoffman et al [85] describen 4 patrones angiográficos:

1. Muchos vasos, que incluyen arterias cerebrales anteriores, tálamoperforantes y cerebelosas superiores, descargan en la vena de Galeno.

2. Una única arteria coroidea posterior drena en la vena de Galeno.

3. Una o ambas coroideas posteriores, más una o ambas cerebrales anteriores, drenan directamente en la vena de Galeno.

4. Una red angiomatosa de coroideas posteriores y tálamoperforantes entran directamente en la vena de Galeno.

Algunos autores describen un quinto patrón consistente en el drenaje de una MAV en la vena de Galeno a través del seno longitudinal inferior y de la vena pericallosa [31].

Fig. 8: RM angiográfica tridimensional en proyección axial mostrando la repleción de una gruesa vena de Galeno a través de una tupida red de ramas arteriales procedentes de todas la principales arterias cerebrales.

Fig. 9: Mismo caso en proyección lateral mostrando el ovillo de arterias nutrientes en la porción anterior y la gruesa vena de Galeno en la posterior.

Clínicamente suele manifestarse en el periodo perinatal por la presencia de hidrocefalia e insuficiencia cardíaca. La hidrocefalia está provocada por la presión que el volumen del AVG ejerce sobre el acueducto de Silvio, produciendo su obstrucción. La insuficiencia cardíaca es secundaria a la sobrecarga de volumen por la vuelta rápida de la sangre a través del cortocircuito que supone la fístula arteriovenosa que es el AVG. Los AVG también pueden romperse produciendo una hemorragia cerebral masiva. Esta patología tiene una alta mortalidad en el periodo neonatal. La ecografía permite diagnosticar el AVG ya en el periodo intrauterino, así como en el periodo neonatal, y es útil para monitorizar la embolización y su seguirniento posterior, mientras persista la fontanela anterior abierta.

El tratamiento del AVG es neurorradiológico intervensionista, el cual ha mejorado mucho el pronóstico en relación a la neurocirugía [34,40]. Consiste en la embolización paulatina del AVG, reduciendo el flujo sanguíneo. Los diversos métodos de embolización paulatina han dado resultados satisfactorios, es decir, tanto la obstrucción de arterias nutricias [117,205] como la entrada por vía transtorcular [98] y por ambas vías [40] tienen un elevado porcentaje de efectividad. La embolización se puede llevar a cabo con partículas sólidas o con cola acrílica por vía arterial, con balones por vía arterial o venosa, o embolización intravenosa por espirales. La elección de la estrategia dependerá de las imágenes arteriales y venosas y de la clasificación del AVG.


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* Servicio de Neuropediatría, Hospital Universitario, La Paz.

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