Revista de Neuro-Psiquiatría del Perú - Tomo LX Jun, Nº2  1997

SOBRE LAS ATROFIAS MULTISISTEMICAS

Por CARLOS COSENTINO*

RESUMEN

Se revisa los aspectos históricos y clínicos de la Atrofia Multisistémica destacándose las principales diferencias con la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos.

SUMMARY

The historical and clinical aspects of the multiple system atrophy are reviewed. The mean diferences with Parkinson's Disease and Parkinsonisms are emphaziced.

PALABRAS-CLAVE: Atrofia muldsistémica, Parkinsonismo.
KEY Words: Multiple system atrophy, parkinsonism.

Hasta la década de los sesenta los síndromes parkinsonianos comprendían básicamente a la enfermedad de Parkinson (EP), el parkinsonismo postencefalítico y, en menor proporción, los parkinsonismos inducidos por neurolépticos. Sin embargo, diversas entidades empiezan a ser identificadas y reportadas incrementando el espectro de los síndromes parkinsonianos. Así, en 1960 SHY & DRAGER1 reportan dos pacientes con parkinsonismo, hipotensión ortostática, incontinencia esfinteriana, además de signos piramidales y cerebelosos (Síndrome de SHY-DRAGER). En 1961, ADAMS et al.2 reportan la presencia de parkinsonismo asociado a pérdida neuronal en putámen, caudado, globus pálido y locus niger, a propósito de cuatro casos, llamando a esta entidad Degeneración Estrionígrica. En 1964, STEELE, RICHARDSON Y OLSZEWSKI3 describen nueve pacientes, siete de los cuales fallecieron, con oftalmoplejia supranuclear, parálisis pseudobulbar, parkinsonismo y "rigidez distónica" del cuello, entre otros síntomas y la denominaron Parálisis Supranuclear Progresiva. Finalmente en 1968 REBEIZ et al.4 describen tres pacientes con un inusual compromiso motor progresivo con apraxia, distonía y piramidalismo asociados a balonamiento y acromasia neuronal conociéndose en la actualidad como Degeneración Corticobasal.

El término atrofia multisistémica (AMS) fue introducido en 1969 por GRAHAM y OPPENUMUER5 para tratar de incluir bajo una sola denominación a tres de estas entidades que comparten muchas características clínicas: la atrofia olivopontocerebelosa (AOPC) descrita a inicios de siglos por la escuela francesa6, la degeneración estrionígrica y el síndrome de SHYDRAGER. En la actualidad, la AMS se define como una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central que se caracteriza por la combinación de un síndrome parkinsoniano, cerebeloso, piramidal y/o autonómico. Representa aproximadamente el 10% de los síndromes parkinsonianos.

Ciertas características clínicas han sido precisadas en AMS7. La edad de presentación es siempre en la etapa adulta con una mayor incidencia en la sexta década de vida. De presentación siempre esporádica, tiene un curso inexorablemente progresivo. El tiempo de sobrevida promedio es de aproximadamente 6 años, con un rango que varía entre 1 a 24 años8. La causa de muerte está dada en la mayoría de casos por infecciones respiratorias y muerte súbita.

El síndrome parkinsoniano usualmente es de tipo rígido-aquinético y de inicio bilateral en la mayoría de los casos, manteniendo una simetría a lo largo de la evolución lo cual la diferencia de la EP. En algunos casos puede estar presente un temblor aunque de características distintas al clásico temblor de reposo de la EP. Este síndrome se encuentra en casi el 90% de los casos. El síndrome cerebeloso, presente en la mitad de casos, se caracteriza por ataxia, temblor intencional, dismetría y disdiadococinesia, además de disartria y nistagmus. Cuando existe un gran componente rígido-aquinético, la ataxia y dismetría pueden ser difíciles de evaluar. El síndrome piramidal, caracterizado fundamentalmente por una hiperreflexia osteotendinosa y signo de BABINSKI, se encuentra en 50 a 60% de casos. El síndrome de disfunción autonómica suele preceder a los síntomas motores e incluye hipotensión ortostática sintomática, incontinencia urinaria, impotencia, estreñimiento, anhidrosis y menos frecuente retención urinaria. Un síndrome de HORNER ha sido observado en hasta un 5% de casos8. Debe señalarse que la presencia, al mismo tiempo, de los cuatro síndromes antes descritos sólo se observa en un tercio de casos de AMS9.

Otros signos encontrados son las mioclonías, inestabilidad postural importante con caídas precoces, distonía cervical de tipo antecolis y estridor respiratorio debido a parálisis uni o bilateral de cuerdas vocales10. Un síndrome demencial o convulsivo no son parte del cuadro clínico de AMS sin embargo disfunciones cognitivas semejantes a las observadas en la EP han sido identificadas11. Se acepta que cerca a un 50% de casos de AMS corresponden a la forma de degeneración estrionígrica, 13% a AOPC y un 30% a formas combinadas9. En las primeras fases de esta enfermedad el diagnóstico suele ser equívoco y es frecuente confundirla con una enfermedad de Parkinson idiopática. De ahí la importancia de buscar desde el inicio y durante toda la evolución del proceso la presencia de signos atípicos para EP como piramidalismo, síndrome cerebeloso, etc7-10.

Al igual que la mayoría de enfermedades neurodegenerativas el diagnóstico definitivo lo brinda los estudios anatomopatológicos que revelan una importante pérdida neuronal y gliosis en las siguientes estructuras: putámen, sustancia nigra, núcleos pontinos, locus coeruleus, oliva inferior, células cerebelosas de Purkinje, y a nivel de la médula espinal, la columna intermediolateral y el núcleo de Onuf12. En la actualidad, el diagnóstico patológico necesita la presencia de estas alteraciones en por lo menos dos de dichas estructuras. De otro lado, la microscopía muestra también unas estructuras argirófilas en el citoplasma de la oligodendroglia descritas en 1989 por PAPP et al13 y conocidas como "inclusiones citoplasmáticas gliales". Posteriormente se encontraron estas mismas en el núcleo oligodendroglial así como en el núcleo y citoplasma neuronal14. Estas inclusiones están conformadas por filamentos proteicos que reaccionan positivamente con anticuerpos contra ubiquitina, tubulina y proteína Tau, indicando un posible origen en las proteínas del citoesqueleto15. Este hallazgo es constante en AMS por lo tanto constituye un marcado histopatológico que ha permitido demostrar, como fue sugerido por GRAHAM & 0PENHEIMER, que la atrofia olivopontocerebelosa, la degeneración estrionígrica y el síndrome de SHY-DRAGER constituyen una misma entidad nosológica. Además, se ha determinado que estos "marcadores" se encuentran distribuidos en estructuras aparentemente intactas, incluso en la corteza cerebral, lo que indica que se trataría de una entidad con un compromiso mucho más extenso de lo esperado.

En la actualidad no se cuenta con un marcado biológico para el diagnóstico en vida de AMS por tanto el diagnóstico se sigue siendo esencialmente clínico, sin embargo, algunos exámenes paraclínicos pueden ser eventualmente útiles. Así, la Tomografía Axial Computarizada es orientadora en las formas tipo AOPC en la que se visualiza una atrofia importante de las estructuras de la fosa posterior (cerebelo y protuberancia). La Resonancia Magnética Nuclear permite evidenciar en algunos casos, sobre todo en las formas tipo degeneración estrionígrica, una híposeñal putaminal bilateral en la secuencia T2 así como una atrofia de esa misma estructura. Recientemente se ha señalado la presencia de una pequeña híperseñal paraputaminal externa en algunos casos de AMS16. Estudios funcionales cerebrales muestran un hipometabolismo en los sistemas frontoestriatales, así como una marcada disminución en la captacíon de fluorodopa (18F-dopa) a nivel caudado en la tomografía por emisión de positrones17. Este último sugeriría que la porción medial de la sustancia nigra que proyecta hacia el caudado estaría más afectada a diferencia de lo que ocurre en EP donde la porción ventrolateral que proyecta al putamen es la que se encuentra casi selectivamente comprometida. La electromiografía de los esfínteres anal y vesícal revela una disfunción de estas estructuras por compromiso del sistema autonómico. Asimismo, la electrooculografía18 y las respuestas simpáticas dérmicas19 pueden en algunos casos ser útiles para diferenciar a la AMS de la EP y de otros síndromes parkinsonianos.

En relación al tratamiento, se acepta que existe un beneficio parcial y temporal con el uso de levodopa en sólo un tercio de pacientes8. En el resto, existe una ausencia de respuesta; sin embargo deberá administrarse levodopa a dosis importantes por un tiempo no menor a tres meses antes de determinarse la afectividad. Se ha descrito la aparición de disquinesias por levodopa atípicas y de aparición precoz en los casos que responden a dicha terapia. La hipotensión ortostática sintomática puede compensarse con el uso de medias elásticas o suplemento de sal en la dicta. Además, pueden emplearse drogas como la indometacina, la alfa-9 fludrocortisona o el midodrine, un agonista alfa-adrenérgico periférico. Para la disfunción vesical, sobre todo la incontinencia, se pueden emplear drogas anticolinérgicas con las precauciones propias de estas. En casos de vejigas retencionistas se optará por los cateterismos vesicales intermitentes. Finalmente, deberá diseñarse un plan integral de terapia física y rehabilitación pues esta constituye un pilar importante en el tratamiento a fin de mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Este plan deberá incluir aspectos concernientes ala terapia ocupacional y del lenguaje, así como los aspectos psicosociales del paciente y la familia.

En conclusión, la AMS constituye una forma de parkinsonismo degenerativo de evolución y pronóstico más serios que la EP y cuyo diagnóstico en vida, aunque difícil, deberá ser considerado ante la presencia de signos atípicos durante la evolución del proceso y/o la ausencia de respuesta a la terapia con levodopa.

 

ZUSAMMENFASSUNG

Es wurden die historische und klinische Grundkenntnisse der multissistemischen Athrophie untersucht. Der Verfasser behauptet, dass grosse Unterschiede zwischen diesen und der Parkinson-Krankheit existieren.

 

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