Ginecol.   Obstet.   Vol. 48 • Nº 3 • Julio-setiembre  2002

 

INFERTILIDAD POR SALPINGITIS: CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

Raquel Cancino, Gerardo Pacheco, Diana Rodríguez, Adolfo Rechkemmer

 

 


RESUMEN

OBJETIVO: Determinar las características demográficas y clínicas de las pacientes con infertilidad tubárica. LUGAR: Hospital Arzobispo Loayza, entre enero y junio de 2001. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisó las historias clínicas de 77 pacientes con infertilidad debida a salpingitis. RESULTADOS: Cincuenta y dos (67%) pacientes tenían entre 30 y 39 años; 54 (70%) pacientes iniciaron su actividad sexual después de los 18 años, 31 (40%) tuvieron sólo una pareja sexual y 35 (46%), dos. En 18 (23%) pacientes se encontró un episodio previo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y en 30 (39%) se evidenció dolor y/o anexos engrosados al examen pélvico. CONCLUSIONES: la mayoría de pacientes con infertilidad por salpingitis atendidas en el Hospital Arzobispo Loayza no suele tener hábitos de riesgo para EPI ha tenido sintomatología clínica de infección genital, habiéndose realizado el diagnóstico en forma retrospectiva, a través de las secuelas de infertilidad.

Palabras clave. Infertilidad, Factor tubárico; Salpingins, Enfermedad pélvica inflamatoria.

SUMMARY

OBJECTIVE: To determine demographic and clinical characteristics of patients with infertility due to salpingitis. SETTING: Arzobispo Loayza Hospital, from January through June 2001. MATERIAL AND METODOS: Review of clinical registries of 77 patients with infertility due to salpingitis. RESULTS: Fifty-two patients (67%) were between 30 and 39 year-old; 54 (70%) began sexual relations beyond 18year old, 31 (40%) had only one sexual partner and 35 (40%) two; 18 (23%) had a previous episode of pelvic inflammatory disease (PID) and 30 (39%) pain and/or thickened adnexae. CONCLUSIONS: Most patients with infertility due to salpingitis do notpresentrisk factors for PID or previous PID episodes. Diagnosis was done by infertility sequelae.

Key words: Infertility; Tubal infertility; Salpingitis; Pelvic inflammatory disease.


 

INTRODUCCIÓN

Clínicamente, se define como infertilidad a la falta de concepción después de un año de relaciones sexuales regulares sin el uso de métodos anticonceptivos. En el protocolo de manejo de pacientes infértiles, se suele realizar inicialmente la identificación de factores responsables de la falla reproductiva, a fin de orientar la posterior investigación etiológica y el tratamiento. Se describe los siguientes factores: masculino, cervical, uterino, tubárico, tuboperitoneal y ovárico-endocrino.2

Las encuestas poblacionales refieren que la prevalencia de infertilidad por todas las causas es del orden del 1 al 16 por ciento.2 Los estudios multicéntricos desarrollados por la Organización Mundial de la Salud han encontrado que la infertilidad tuboperitoneal por enfermedad pélvica inflamatoria representa en algunas regiones las dos terceras partes de todas las causas de infertilidad. En Latinoamérica, esta prevalencia es menor, en el orden de 33 a 50%.3

Si bien la enfermedad pélvica inflamatoria (EPD es producto de una infección polimicrobiana, se conocen los efectos de algunos de los patógenos mas frecuentes, como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, que son capaces de provocar procesos inflamatorios crónicos y eventualmente obstrucción tubárica y formación de adherencias, con la consecuente infertilidad.4

A igual que en otros países en desarrollo, en nuestro medio, la primera causa de infertilidad tuboperitoneal parece ser atribuible a etiología infecciosa. Sin embargo, no existen registros nacionales sobre la incidencia y prevalencia de esta patología entre las parejas infértiles.5,6

En nuestro país, la infertilidad no es considerada como problema de salud pública prioritario; sin embargo, la demanda de atención por esta patología se incrementa y la oferta de servicios todavía es limitada.

El Hospital Nacional Arzobispo Loayza es una institución referencial de tercer nivel que cuenta con un Servicio de Infertilidad, en el que se realiza procedimientos diagnósticos y terapéuticos, con excepción de algunas técnicas de reproducción asistida. La fertilización in vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE) y la micromanipulación de gametos e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) requieren una implementación tecnológica onerosa.

Realizamos el presente trabajo con el objetivo de revisar las características demográficas y clínicas de las pacientes con diagnóstico de infertilidad tuboperitoneal, que fueron atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, entre enero y junio del año 2001, en quienes se tuvo evidencia clínica, radiológica y/o laparoscópica de EPI activa (salpingitis), EPI crónica o sus secuelas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal y descriptivo en el Servicio de Infertilidad del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, revisando las historias clínicas de las pacientes que ingresaron entre enero, y junio de 2001 con diagnóstico de infertilidad primaria o secundaria por factor tuboperitoneal, excluyéndose a pacientes con antecedentes de bloqueo tubárico quirúrgico, cirugía pélvica abierta extensa, aborto recurrente o habitual y endometritis posparto o postaborto, modificaciones en el régimen catamenial o en la fertilidad poslegrado uterino, endometriosis o secuelas de endometriosis, régimen catamenial irregular, tuberculosis, malformaciones congénitas o patología tumoral en el aparato reproductor, predominio de otros factores de infertilidad coexistentes.

Se definió como infertilidad, a la falta de concepción reconocida después de 1 año de relaciones sexuales regulares sin el uso de métodos anticonceptivos.'

Se analizó las siguientes variables: edad, historia ginecoobstétrica: paridad, edad de inicio de actividad heterosexual, número de parejas sexuales, hábito de coito anal, hábito de coito durante menstruación, hábito de duchas vaginales, historia de uso de dispositivo intrauterino (DIU), número de episodios previos de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), diagnóstico de EPI actual o sus secuelas.

RESULTADOS

Se revisó 340 historias clínicas y se seleccionó 77 pacientes (22,6%) que cumplieron con los criterios de inclusión en el estudio. La edad promedio fue 32 años. Consultaron por infertilidad primaria 35 (46%) pacientes y por infertilidad secundaria 42 (56%) (Tabla 1).

Veintitrés (30%) pacientes iniciaron actividad sexual antes de los 18 años, 31 (40%) pacientes refirieron como única pareja sexual a su compañero actual, 35 (46%) habían tenido sólo una pareja sexual previa y 11 (14%) más de 2 parejas. (Tabla 2). Sólo 19 (25%) pacientes refirieron mantener o haber tenido coito anal, 41 (53%) habían mantenido relaciones sexuales durante los periodos menstruales, en forma habitual, sin uso concomitante de métodos de barrera. Cuarenta y siete (61%) pacientes no refirieron haber tenido un episodio previo de EPI, 18 (23%) refirieron un episodio y 4 (5%) dos o más episodios previos de EPI. Ocho (11%) pacientes tuvieron historia de embarazo ectópico (EE). Setenta y cinco (97%) pacientes no refirieron haber presentado dolor pélvico previamente.

Tabla 1.Características demográficas (n = 77)
  N %
· Edad (años; promedio = 32)
   - 20 a 29 23 30
   - 30 a 39 52 67
   - Mayores de 40 2 3
· Ocupación
   - Profesional/independiente 15 19
   - Técnica/dependiente 30 39
   - Ama de casa 32 42
· Instrucción
   - Superior 34 44
   - Secundaria 30 39
   - Primaria/secundaria incompleta 13 17

 

Tabla 2. Factores de riesgo para enfermedad pélvica inflamatoria (n = 77)
  N

%

· Edad de inicio de actividad sexual
   - Antes de los 18 años 23 30
   - 18 años o más 54 70
· N° de parejas sexuales
   - Una  31 40
   - Dos 35 46
   - Más de dos 11 14
· Hábito de coito anal
   - Sí 19 25
   - No 58 75
· Hábito de coito con menstruación
   - Sí 36 47
   - No 41 53
· Hábito de duchas vaginales
   - Sí 11 14
   - No 66 86
· Historia de uso de DIU
   - Sí 9 12
   - No 68 88
· Episodios previos de EPI o embarazo ectópico
   - Ninguno 47 61
   - Uno 18 23
   - Dos o más 4 5
   - Embarazo ectópico 8 11

 

Tabla 3. Características clínicas (n = 77)
  N %
· Leucorrea actual
   - Sí 26 34
   - No 51 66
· Dismenorrea
   - Sí 41 53
   - No 36 47
· Dolor pélvico
   - Sí 2 3
   - No 75 97
· Dispareunia
   - Sí 27 35
   - No 50 65
· Hallazgos a la población bimanual
   - Ninguno 47 61
   - Anexos palpables, no
     dolorosos
6 8
   - Dolor 10 13
   - Anexos palpables y
     dolorosos
14 18


Veintiséis (34%) pacientes presentaron leucorrea al momento del examen clínico, 10 (13%) dolor a la palpación bimanual y 14 (18%) anexos palpables y dolorosos (Tabla 3).

Se hizo diagnóstico clínico de infertilidad secuela a enfermedad pélvica inflamatoria en 30 (39%) pacientes. En 43 (56%) se obtuvo hallazgos de histerosalpingografía compatibles con infección del aparato reproductor o secuelas infecciosas. Se realizó videolaparoscopía diagnóstica en 26 (34%) pacientes (Tabla 4).

Tabla 4. Diagnóstico de infertilidad por salpingitis
  N %
· Clínico 30 39
· Ultrasonografía 19 25
· Histerosalpingografía 43 56
· Laparoscópico 26 34



DISCUSIÓN

En nuestro estudio encontramos que la mayoría de pacientes que acuden al Hospital Nacional Arzobispo Loayza por infertilidad tuboperitoneal son pacientes entre los 30 y 39 años, que trabajan fuera del hogar y tienen un nivel de instrucción superior o secundaria.

Es conocido que el inicio a temprana edad de relaciones sexuales es un factor de riesgo, importante para el desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria.7 Nosotros encontramos que sólo 30% de pacientes inició actividad sexual antes de los 18 años.

El riesgo de EPI se incrementa 3,4 veces con cuatro o más parejas sexuales durante los últimos 6 meses.8 Otros estudios refieren aumentos del riesgo, entre 4,6 y 20 veces.9 En nuestra muestra sólo 14% tenia más de dos parejas sexuales.

Las duchas vaginales son también un factor de riesgo. Se ha demostrado que las mujeres que realizan más de una ducha semanal tienen cuatro veces mayor probabilidad de tener EPI y si ésta es realizada por infección vaginal, la posibilidad aumenta a ocho.10 Sólo 14% de pacientes de nuestro estudio tenia hábito de duchas vaginales.

El uso de dispositivos intrauterinos puede asociarse a un incremento de la frecuencia de EPI, especialmente en los 30 días posteriores a la inserción y en mujeres con otros factores de riesgo para EPI.11 En nuestro estudio sólo 12% tenia historia de uso de DIU.

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres con EPI sufrirá recurrencia de la enfermedad. La infertilidad ocurre entre 11% y 13% en mujeres con un episodio de EPI; 23 a 36%, después de dos episodios y entre 54 a 76%, luego de tres episodios.7,12 Un 61% de nuestras pacientes no había tenido episodios previos de EPI y solamente 5% tenia dos o más episodios previos.

Se ha reportado que entre 39 y 81% (mediana, 63%) de casos de infertilidad tubárica no tiene antecedentes de síntomas o signos de EPI.2 Encontramos una proporción similar en nuestro trabajo. Sólo 3% refirió haber presentado, dolor pélvico previamente y en 61% no se evidenció hallazgos a la palpación bimanual. La enfermedad pélvica inflamatoria puede presentarse en una forma subclínica o asintomática (EM atípica). Estos casos son debidos usualmente a Chlamydia trachomatis.4 El rol de C. trachomatis en la producción de infertilidad ha sido estudiado exhaustivamente, demostrándose asociación causal entre anticuerpos anti-C trachomatis y oclusión tubárica. C. trachomatis es capaz de producir inflamación y daño tubárico severo crónico y eventualmente fibrosis de las trompas.13 Los estudios moleculares basados en la hibridización del ADN sugieren que, en mujeres con infertilidad tubárica, la C trachomatis produce una infección crónica no detectable por cultivos celulares o por técnicas serológicas estándar.11 Estudios multinacionales realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) demuestran que tres de cada cuatro mujeres con infertilidad por secuelas de salpingitis crónica, presentan anticuerpos serológicos anticlamidia.3 En nuestro medio, algunos estudios sobre prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en la población general sugieren que C trachomatis es un microorganismo frecuente en mujeres jóvenes de zonas urbanas.15

Hubiera sido ideal que todas las pacientes contaran con confirmación radiológica y laparoscópica de alteraciones tubáricas secuelas a procesos infecciosos de transmisión sexual. Sin embargo, se obtuvo histerosalpingografía (HSG) y prueba de Cotté en poco más de la mitad de las pacientes, y se completó el estudio laparoscópico sólo en la tercera parte de los casos. La laparoscopia permite la toma de muestras para cultivos en la EPI aguda, pero durante la investigación por infertilidad, los cultivos suelen ser negativos.2 Los gonococos sólo están presentes en la fase inicial de la salpingitis y las clamidias son de difícil recuperación y Cultivo.4 Debe señalarse que en ninguno de los casos incluidos en el estudio se realizó la investigación etiológica de los procesos infecciosos detectados. Sin embargo, los hallazgos clínicos, radiológicos y/o laparoscópicos fueron característicos de infección activa (EPI) o de secuelas postinfecciosas de la misma.

El aumento en el diagnóstico de las causas tubáricas de infertilidad ha ido paralelo con el aumento de los diagnósticos de EPI (y salpingitis subclínicas) y endometriosis. El tratamiento antibiótico especifico no elimina la posibilidad de lesiones irreversibles del endosálpinx y la formación de adherencias entre las serosas, que, por mínimas que sean, impiden la correcta funcionalidad de las trompas de Falopio.12

En conclusión, la mayoría de pacientes con infertilidad tubárica post salpingitis atendidas en el Hospital Arzobispo Loayza no suele tener historia de hábitos de riesgo para EPI, ni ha tenido sintomatología clínica de infección genital, habiéndose realizado el diagnóstico en forma retrospectiva, a través de las secuelas de infertilidad. 

 

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Bibliografía

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Servicio de Infertilidad del Hospital Arzobispo Loayza.
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Correspondencia: Gerardo M. Pacheco-Quesada
Gral Borgoña 269 Pueblo Libre e-mail:gmp@viabcp.com
Teléfonos: 423-137/858-8710


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