Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


Tratamiento endoscópico y recanalización con Needle-Knife en estenosis total de la anastomosis esófago-yeyunal

Dr. Fernando Barreda Bolaños.

RESUMEN

Se reporta el caso clínico de una paciente mujer de 44 años con diagnóstico de cáncer gástrico que fue tratada quirúrgicamente con una gastrectomía radical total D-2, esplenectomía en bloque y anastomosis esófago-yeyunal término-lateral. Se verifica un mes después de la cirugía y luego de complicaciones post-quirúrgicas, una estenosis total de la anastomosis esófago-yeyunal, que se resuelve endoscópicamente con la aguja tipo needle-knife, lográndose una recanalización adecuada del lumen, motivo de la actual presentación.
Palabras claves: Needle Knife, Estenosis Total de Anastomosis Esófago-yeyunal.


SUMMARY

This is to report on a 44-year old female patient diagnosed with gastric cancer who was surgically treated with a total D-2 radical gastrectomy, block splenec tomy and a lateral esophagus-jejunal anastomosis. A month after surgery and various post-surgery complications, a total stenosis of the esophagus-jejunal anastomosis was detected which was endoscopically solved with a “needle-knife type” obtaining an adequate recanalization of the lumen, which is the subject of this report.
Key Words: Needle-knife type, total stenosis of the esophagus-jejunal.


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(2): 153-6


INTRODUCCIÓN

En el manejo cotidiano de los problemas de esófago el gastroenterólogo está en contacto permanente con los problemas de tipo estenótico de diversa etiología sea péptica por reflujo, sea por ingesta de cáusticos o por problemas que devienen de neoplasias que en su crecimiento obstruyen la luz. Habitualmente dichas estenosis son parciales, esto es, permiten el paso de aditamentos como guías que nos sirven para orientar mejor los dilatadores o la colocación de prótesis; sin embargo, cuando uno se enfrenta a una estenosis total del lumen, ésta suele ser resuelta con medios quirúrgicos o la combinación de quimioterapia asociada a radioterapia si la causa es un tumor sensible a ello. El reporte del presente caso se trata de la resolución de una estenosis total de la anastomosis esófago-yeyunal a través de la endoscopía terapéutica. 


CASO CLINICO

Paciente mujer de 44 años que acude al INEN con diagnóstico de Cáncer Gástrico tipo Borrmann III diagnosticado en otro nosocomio en Noviembre de 1,999. La paciente presentó síntomas de epigastralgia persistente, llenura precoz e hiporexia 18 meses antes del diagnóstico definitivo referido, por lo que en abril de 1,998 en el mismo nosocomio se le realizó la primera endoscopía con resultados básicamente de gastritis, metaplasia intestinal y presencia de helicobacter pylori.

Dentro de los antecedentes la paciente es de Contamana, Ucayali, Loreto, pero procede de Lima donde radica por años. Es madre de 3 hijos y hermana de 9, aparentemente sanos. Sin antecedente de alergia medicamentosa ni neoplasia en el grupo familiar. Ha tenido tratamiento quirúrgico previo con relación a ligadura de trompas y pólipos nasales. Niega transfusiones sanguíneas y hábitos nocivos.

Al examen físico se aprecia una paciente lúcida, orientada y colaboradora, con palidez discreta y funciones vitales estables. El abdomen es blando, depresible, no se palpa visceromegalia ni tumoraciones, ausencia de edema periférico, no se objetiva metástasis ganglionar ni icterica.
La ecografía abdómino-pélvica es informada dentro de límites normales. La radiografía de tórax muestra el aspecto normal de los campos pulmonares y de la silueta cardiovascular.

Los exámenes auxiliares de ingreso revelan un hemograma dentro de límites normales, la hemoglobina de 9.8 g/l, plaquetas de 376,000/L, tiempo de protrombina de 12/100, grupo sanguíneo 0 positivo, glucosa de 5.7 mmol/L, creatinina de 79.3 umol/L, sodio de 140 mmol/L, potasio de 3.6 mmol/L, cloro de 108 mmol/L, calcio ionico de 1.23 mmol/L, HIV negativo, sífilis negativo, AgHBs negativo.

La paciente fue llevada a sala de operaciones el 26 de enero del 2,000. Se realizó una gastrectomía radical total D-2, esplenectomía en bloque, reconstrucción del muñón duodenal con sutura automática, esófago-yeyuno anastomosis término lateral en un solo plano manual, en Y de Roux, drenes laminares. Dentro de los hallazgos el hígado presentaba una superficie regular, no ascitis, no signos de carcinomatosis, presencia de tumoración de aproximadamente 5x5 cm. Ubicada en la curvatura menor a nivel del tercio medio y proximal del cuerpo en silla de montar, a 2 cm. del cardias, de consistencia dura que compromete aproximadamente 2 cm. de la serosa, no infiltra órganos adyacentes, presencia de adenopatías a nivel de los grupos VIII, VII, III y IV.

La patología informó como un cáncer gástrico tipo Borrmann III de cuerpo medio y alto con compromiso predominante de la curvatura menor y extensión a serosa, con compromiso ganglionar en n1 de 4/11, catalogado como T3 N1 Mx.

En la evolución posterior se objetiva al PO5 salida de material purulento por orificio de drenes laminares izquierdos, por lo que se realiza al día siguiente un estudio fluoroscópico con sustancia de contraste por vía oral, donde se evidencia salida del medio de contraste de la unión esófago-yeyunal hacia el hipocondrio izquierdo y se evidencia además extravasación del contraste por los apósitos, no se evidencia contraste dentro de asas intestinales. Se maneja como fístula enterocutánea con nutrición parenteral total asociada a cobertura amplia de antibióticos. A las dos semanas de la cirugía se realiza un nuevo control de la anastomosis con medio de contraste hidrosoluble por vía oral, donde se muestra una estrechez filiforme de la anastomosis esófago-yeyunal, y extravasación del contraste por la fístula referida previamente. Posteriormente, el problema de la fístula evoluciona favorablemente y en un control radiológico el 22 de febrero del 2,000, se aprecia que la sustancia de contraste hidrosoluble ingerida por vía oral, revela una obstrucción completa de la anastomosis esófago-yeyunal, impidiendo el paso del medio de contraste a través de este segmento. Se decide evaluar endoscópicamente el problema planteado, por lo que el 24 de febrero se realiza la endoscopía digestiva con los siguientes resultados: el esófago presenta una mucosa normal. Se identifica a los 35 cm. de la arcada dentaria una estenosis total de la anastomosis esófago-yeyunal. Los puntos de sutura forman un círculo y al centro hay un área cicatrizal blanquecina rodeada de una mucosa en forma de membrana que no permite el paso del instrumento. Se procede a realizar un corte en la línea central blanquecina con la aguja tipo «needle-knife» en una longitud de aproximadamente 16 mm. pasándose luego el endoscopio a la vertiente intestinal que luce de aspecto conservado, además se aprecia panorámicamente el manguito que presenta mucosa de aspecto normal. Se realiza adicionalmente un estudio radiológico de contraste que confirma la permeabilidad amplia del lumen y la ausencia de extravasación de la sustancia de contraste. La paciente evoluciona favorablemente con tolerancia adecuada por vía oral.
En el gráfico 1 se detalla la secuencia del procedimiento descrito.

Gráfica 1. Se aprecia secuencialmente desde arriba a la izquierda, hacia abajo a la derecha los diferentes momentos de la recanalización del lumen con la aguja needle knife.



DISCUSIÓN
Para resolver las estenosis del esófago se debe tener siempre presente que la meta de permeabilizar el lumen esofágico debe ser balanceada con el imperativo de evitar dañar en lo posible el tejido sano, con particular énfasis en tratar de no incurrir en la injuria más temida al esófago, esto es, la perforación (1).

El manejo habitual de los síntomas de la disfagia está en relación naturalmente con la causa subyacente, si la causa de la estenosis es benigna, las dilataciones de esófago están ampliamente aceptadas como el tratamiento de elección de primera línea(2-4).

Las estenosis post quirúrgicas habitualmente retan y frustran al cirujano. La frecuencia, severidad, y otros factores que llevan a las estenosis post quirúrgicas dependen de la selección pre operatoria del paciente; así como del tipo de cirugía y la experiencia del cirujano (5).

El diámetro normal del lumen del esófago tiene un rango entre 20 y 30 mm.; la disfagia suele ocurrir cuando el diámetro se ha reducido a un promedio de 13 mm (6).

Cuando la razón de la estenosis es debido a la presencia de una neoplasia maligna, la alternativa quirúrgica tiene lugar con intención curativa, cuando el tumor está en una fase temprana(7-9), siendo una opción válida a la irresecabilidad del tumor, el uso de la combinación de la quimioradiación con buenos efectos para aliviar la disfagia (10).

Otra alternativa dentro del manejo de las estenosis por causa maligna con fines paliativos, son la colocación de stents o las técnicas de destrucción de tejidos, como el tratamiento térmico (11-13).

Vista la perspectiva de lo que habitualmente se realiza ante la presencia de la estenosis del lumen esofágico por diversos factores etiológicos, el caso que reportamos tiene la particularidad de ser una estenosis total del lumen en una anastomosis esófago-yeyunal. El tratamiento de la estenosis total, sea cual fuere la etiología, suele resolverse con medios quirúrgicos con intención curativa o paliativa.

Dentro del armamentario de la endoscopía terapéutica, especifícamente de la colangiopancreatoduodenoscopía, la aguja needle knife está indicada para realizar el pre-corte o fistulotomía de la papila que presenta alguna indicación para ello, por ejemplo un cálculo impactado en la ampolla, una papila de difícil canulación, o para la colocación de una endoprotesis en un paciente con gastrectomía tipo Billroth II, la cual se debe utilizar con cuidado por la alta tasa de complicación reportada con su uso (14-17).

La resolución de la estenosis total del lumen de la paciente en referencia nos parece que fue facilitada por los puntos de sutura que conformaban un área muy delimitada con una cicatriz blanquecina central que fue por donde se incidió en ambas direcciones desde el centro con la aguja needle knife. Cuando tuvimos un lumen de 2 a 3 mm. nos alentó la presencia escasa de bilis que permitió completar el procedimiento con la seguridad de estar dentro del lumen requerido.

La posibilidad de enfrentarnos a una situación similar en el futuro es poco probable, por lo extraordinario de su ocurrencia, razón por la cual la hemos presentado más bien como una excepción a la regla.

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