Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


REVISIÓN DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.
APENDICECTOMIA Y PROTECCION CONTRA LA COLITIS ULCEROSA
Appendectomy and protection against ulcerative colitis
Andersson R, Olaison G, Tysk C, Ebkom A.
N Engl J Med 2001; 344:808-14

La causa de la colitis ulcerosa (CU) es aún desconocida. Reportes de una baja tasa de apendicectomía entre los pacientes con CU han obtenido una atención más amplia. Se ha propuesto que la extirpación de la apéndice puede tener un efecto inmuno-modulador que protege contra la CU. Se ha sugerido que la apendicectomía puede ser usada como un tratamiento para la CU o como una profilaxis en personas con riesgo incrementado de CU. Otra explicación es que tanto la apendicitis como la CU constituyen alternativas de respuestas inflamatorias. El objetivo del estudio es caracterizar la relación entre apendicectomía y CU mediante un estudio de caso-control, utilizando datos de un registro poblacional nacional de datos en Suecia. Se estudiaron una cohorte de 212,963 pacientes que fueron sometidos a una apendicectomía antes de los 50 años, entre 1964-1993 y fueron cotejados con una cohorte de controles de igual número. Ambas cohortes fueron seguidas hasta 1995 en búsqueda de algún diagnóstico subsecuente de CU. Se excluyeron pacientes con CU durante o antes de la apendicectomía, pacientes con CU dentro de 1 año posterior a la apendicectomía, también pacientes que fallecieron dentro del año posterior a la apendicectomía. Los pacientes que fueron sometidos a una apendicectomía por apendicitis y linfadenitis mesentérica tuvieron un bajo riesgo de CU (para pacientes con apendicitis perforada la tasa de riesgo ajustada fue de 0.58, para aquellos con apendicitis no perforada la tasa de riesgo fue de 0.76, y para aquellos con linfadenitis mesentérica la tasa de riesgo fue de 0.57).
Por el contrario, los pacientes que fueron sometidos a una apendicectomía por un dolor abdominal no específico tuvieron el mismo riesgo de CU que los controles (tasa de riesgo ajustada,1.06). Para los pacientes que tuvieron apendicitis, se encontró una relación inversa con el riesgo de CU solamente en aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía antes de los 20 años de edad (p<0.001).
En conclusión, los autores confirmaron una relación inversa entre la apendicectomía y la CU. Esta relación inversa estuvo confinada a la apendicectomía en pacientes jóvenes con inflamación en la apéndice o nódulos linfáticos mesentéricos. Dicha relación no se halló para pacientes que tuvieron una apendicectomía por un dolor abdominal inespecífico o para pacientes de mayor edad que tuvieron cirugía por una apendicitis.

Dra. Teresa Castrillón R.


EL ROL DE LA BIOPSIA HEPATICA EN LA HEPATITIS CRONICA C
The Role of Liver Biopsy in Chronic Hepatitis C
Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, et al.
Hepatology 2001;33:196-200

La hepatitis por el virus C (HVC) es la mayor causa de enfermedad hepática crónica a nivel mundial, afectando a 175 millones de individuos. Aproximadamente 60-80% de pacientes con infección aguda desarrollan hepatitis crónica y 20-30% pueden progresar a cirrosis. La infección por HVC puede manifestarse por nivel anormal de transaminasas, pero no son categóricas para el diagnóstico. Serologia positiva para el HVC (anticuerpos o RNA-HVC) confirman el diagnóstico. En los pacientes de alto riesgo con aminotransferasas elevadas, las pruebas anti-HVC tienen un valor predictivo de 95%. Estas pruebas pueden ser complementadas con la prueba de RNA-HVC, estableciendo básicamente el diagnóstico de hepatitis crónica y viremia. La biopsia hepática (BH) es recomendada para excluir otras enfermedades hepáticas y establecer estadío histológico de la enfermedad hepática, proporcionando una importante información para el pronóstico y potencialmente el manejo de pacientes con hepatitis crónica C. Las biopsias secuenciales muestran evidencia convincente que el grado de fibrosis y la extensión de cambios inflamatorios pueden predecir la probabilidad de progresión a cirrosis. Sin embargo, no hay pruebas precisas no invasivas de actividad de enfermedad y fibrosis. Entre Enero-90 a Febrero-97, se estudiaron 126 pacientes con hepatitis C, que reunieron los siguientes criterios de inclusión: 1) Nivel anormal de ALT, definida como un valor de 40 IU/L o al menos en 2 ocasiones separadas 2) Prueba de ELISA positiva para el HVC confirmada por prueba de RIBA o RNA-HVC 3) BH realizada posteriormente a pruebas serológicas. Adicionalmente, un score discriminativo de cirrosis se determinó basándose en el número de plaquetas, cociente ALT/AST y INR, usando el método de Bonacini. La BH fue realizada usando la técnica de percusión en pared lateral intercostal y las agujas Tru-Cut antes de Junio-95; posteriormente por guía con ultrasonido y técnica percutoria utilizando agujas monotipo Bard. En todos los especímenes de BH, hubo calificación del índice de actividad histológica de Knodell et al. Este incluye la presencia de inflamación portal y/o parenquimal, daño de conductos biliares, esteatosis, fibrosis y cirrosis. Se incluyen en estudio a 126 pacientes que reunieron criterios de inclusión, 94 hombres (74.6%), 37 pacientes (29.4%) tuvieron cirrosis. Los pacientes cirróticos fueron de mayor edad que los no cirróticos (promedio de diferencia de 6.8 años). El sexo y edad fueron similares entre ambos grupos. De los pacientes no cirróticos, 39 de 89 (43.8%) tuvieron solamente hepatitis crónica, mientras que el resto 50 de 89 pacientes (56.2%), tuvieron hepatitis crónica con fibrosis. La predicción pre-biopsia de cirrosis tuvo una sensibilidad de 32.4% (12 de 37) y de no cirrosis tuvo una especificidad de 96.5% (82 de 85). Un total de 111 pacientes (88.1%) tuvieron los datos requeridos para generar un score discriminativo de cirrosis. Siendo en pacientes no cirróticos de 3.4 ± 1.5 y en cirróticos de 5.5 ± 1.9. Ninguno de los pacientes sin cirrosis tuvieron un score discriminante >7. Usando un score >7 como límite, la sensibilidad para detectar cirrosis fue solamente 14.7%, pero la especificidad fue de 100%. Un score de <3 determinó una sensibilidad de 85.3% y especificidad de 58.4% para la ausencia de cirrosis. Posibles diagnósticos adicionales fueron sospechados pre-biopsia en 47 pacientes, siendo confirmados en 3 (6.4%), estos incluyen hemocromatosis hereditaria (n=1), esteatohepatitis (n=1), hepatitis B (n=1). Diagnóstico adicional no sospechado fue descubierto por la BH en 3 pacientes: NASH (n=2) y esteatosis (n=1). Solamente se reportan complicaciones menores por la BH: dolor en 12 (9.5%), dolor que requiere medicación en 19 (15%), reacción de hipotensión vaso-vagal en 2(1.6%), y admisión en emergencia en 4 (3.2%). No hubo diferencia en cuanto al método utilizado para la BH. 
Se concluye que en la hepatitis crónica C, la BH proporciona importante información acerca del estadío de la enfermedad hepática. Diagnósticos adicionales son menos comunes que los sospechados clínicamente. Los diagnósticos adicionales no sospechados son raros y consistieron de esteatosis hepática. Solamente en 23%, la presencia de cirrosis pudo realmente predecirse por el uso de score discriminativo clínico. Sin embargo, la mayoría de pacientes infectados con HVC con un score de 3 a 7 (75%) pudieron beneficiarse de la importante información contenida en la BH, con implicaciones para estadiaje de enfermedad hepática. Adicionalmente el rol de la BH secuencial en la investigación clínica para determinar la historia natural de la infección por HVC o el impacto de la terapia sobre el promedio de progresión de fibrosis permanece relevante.

Dr. Juan Alva la H.


TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LESIONES COLORECTALES DE APARIENCIA BENIGNA DE 3 CM O MAS GRANDES. TECNICAS Y RESULTADOS
Endoscopic Treatment of Colorectal Benign-Appearing Lesions 3 cm or Larger. Techniques and Outcome
Dell´Abate P, Iosca A, Galimberti A, Piccolo P, et al.
Dis Colon Rectum 2001;44:112-18

Existe un consenso a nivel mundial de que la mayoría de los cánceres colorectales se originan de pólipos adenomatosos. La identificación y remoción de los pólipos colorectales debe reducir la incidencia de cáncer. La polipectomía endoscópica es el procedimiento correcto para la excisión de pólipos. Existe más inquietud respecto al método a utilizar para el tratamiento de los pólipos grandes o gigantes y los pólipos con adenocarcinoma. Estos problemas están referidos a las ventajas de factibilidad, seguridad, perfección y económicas de la polipectomía endoscópica vs la cirugía. En varios trabajos los «pólipos grandes» se definen como una lesión colónica igual o mayor a los 2 cm en tamaño y se prefiere utilizar el término de «pólipo gigante» para definir una lesión colorectal de apariencia benigna de 3 cm o más grandes. El objetivo del presente estudio es evaluar la factibilidad, seguridad y la eficacia del tratamiento endoscópico de dichos pólipos. Entre Enero-90 a Diciembre-91, 1078 pólipos fueron removidos endoscópicamente de un total de 12,526 colonoscopías. Se examinaron los registros de 97 pacientes con 104 «pólipos gigantes» removidos endoscópicamente, los pacientes fueron sometidos a una colonoscopía con fines diagnósticos y en 89 casos se realizó polipectomía endoscópica con asa durante la primera colonoscopía diagnóstica. La mayoría de los procedimientos se realizaron en condiciones ambulatorias. Se analizaron la apariencia morfológica, tamaño, localización, características histológicas, lesiones sincrónicas, modalidad y remoción adecuada de los pólipos gigantes. Se logró un seguimiento en el 89% de los pacientes durante un periodo de 6 a 96 meses (promedio 38). De los 104 pólipos removidos, 75 (72%) fueron adenomatosos, 2 (2%) hiperplásicos, y 27 (26%) malignos. Seis pacientes tuvieron más de un pólipo gigante. Pólipos adicionales más pequeños se encontraron en 52 pacientes y un cáncer sincrónico en 4 pacientes. Veintiuno (20%) pólipos gigantes fueron >4 cm. Cuarentainueve pólipos fueron pedunculados, 20 con tallo corto y 35 sésiles. Sesentaiuno pólipos fueron removidos en una sola pieza y 43 pólipos utilizando la técnica en fragmentos. Solo se registraron cuatro complicaciones (3.8%), todas fueron tratadas endoscópicamente. Cincuentaiocho pólipos adenomatosos (75%) y dieciocho pólipos malignos (67%) fueron completamente removidos. Se realizó cirugía en 7 de 27 pacientes (27%) con pólipos malignos que evidenciaron infiltración en sus márgenes o un cáncer pobremente diferenciado. La vigilancia post-polipectomía permitió la detección y el tratamiento de 25 pólipos metacrónicos o recurrentes y un cáncer metacrónico. 
Se concluye que la polipectomía endoscópica con asa, realizada por un endoscopista experto, es segura y efectiva en el tratamiento para todos los pólipos gigantes de apariencia benigna, y puede ser realizada ambulatoriamente; así mismo los pólipos malignos con remoción incompleta, invasión linfovascular y pobremente diferenciados requieren resección intestinal y se recomienda un programa de vigilancia mediante colonoscopía post-polipectomía debido al alto riesgo para la recurrencia de adenoma y cáncer subsecuente.

Dr. Santiago Mestanza V.


META-ANALISIS DE RELAJANTES DE MUSCULO LISO EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome
Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y.
Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:355-61

El objetivo del estudio es actualizar las revisiones previas de estudios a doble ciego placebo-controlados sobre la eficacia y tolerancia de los relajantes musculares de músculo liso en el síndrome de intestino irritable. Se seleccionaron un total de 23 estudios clínicos randomizados (de un total de 216), para un meta-análisis respecto a la eficacia y tolerancia de seis drogas: bromuro de cimetropio (cinco ensayos), hioscina N-butil bromuro (tres ensayos), mebeverine (cinco ensayos), bromuro de otilio (cuatro ensayos), bromuro de pinaverio (dos ensayos) y trimebutina (cuatro estudios). El número total de pacientes incluidos fue de 1888, de los cuales 945 pacientes recibieron una de las drogas activas y 943 pacientes recibieron placebo. El estudio más largo incluyó a 360 pacientes y 15 el más pequeño, siendo el promedio de 77 pacientes por estudio. Los criterios para la selección de estudio fueron: publicación como un artículo randomizado, que incluyera al menos 51% de los pacientes con síndrome de intestino irritable de la población total estudiada y uso al menos de un objetivo clínico entre los siguientes: valoración global de los síntomas por el paciente o el médico, dolor abdominal, constipación o distensión abdominal. Una dieta alta en fibra o un suplemento de fibra, administrado en forma aleatoria no fue criterio de exclusión. El porcentaje promedio de pacientes con mejoramiento global de los síntomas fue de 38% en el grupo placebo (n=925) y 56% en el grupo de miorelajantes (n=927) con una razón de ventaja promedio de 2.13 (p<0.001) y un riesgo promedio diferencial de 22% (p<0.001). El porcentaje de pacientes con mejoramiento del dolor fue de 41% en el grupo placebo (n=568) y 53% en el grupo que utilizó miorelajantes (n=567); la razón de ventaja fue de 1.65 (p<0.001) y un riesgo promedio diferencial de 18% (p<0.001). No hubo diferencia significativa para los eventos adversos.
Se concluye que los miorelajantes son superiores al placebo en el manejo del síndrome de intestino irritable.

Dr. Ebert Trigos Q.


BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA SONOGRAFICAMENTE DE LESIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
Sonographically Guided Percutaneous Biopsy of Gastrointestinal Tract Lesions
Marco-Doménech S, Gil- Sánchez S, Fernández-García P, De La Iglesia- Carreña P, et al.
AJR 2001; 176: 147-51

La biopsia percutánea (BP) con guía imagenológica es un procedimiento común realizado por radiólogos y es un método usual para obtener muestra de tejido para diagnóstico histológico de órganos abdominales principalmente hígado, riñón, páncreas. La modalidad de imagen elegida para la biopsia dirigida depende de la experiencia personal y preferencia del radiólogo. La sonografía como una modalidad de imagen para la biopsia dirigida está ganando aceptación y está siendo usada en localizaciones reservadas previamente a la tomografía computarizada. Así mismo, las biopsias en el tubo digestivo son prácticamente siempre realizadas por endoscopía excepto cuando la lesión no puede ser alcanzada por dicha modalidad. En estos pacientes la biopsia es usualmente realizada por laparoscopía o cirugía abierta. El objetivo del presente estudio es reportar la experiencia respecto a la BP con guía sonográfica de lesiones del tracto digestivo y determinar la eficacia y seguridad de dicha técnica. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a BP del tracto digestivo bajo guía sonográfica durante un periodo de 5 años: de cuarentaiun pacientes (22 varones, 19 mujeres, rango etario: 14-81 años, edad promedio: 57.5 años) se obtuvieron un total de 42 biopsias. Todos los pacientes, excepto uno, tuvieron un diagnóstico presuntivo de enfermedad digestiva en base a estudios clínicos e imagenológicos, incluyendo endoscopía. Las biopsias se realizaron usando guía sonográfica con tiempo real, utilizando compresión graduada, con un transductor microconvexo de 3.5-5 MHz. En 39 biopsias, los especímenes principales fueron obtenidos con una pistola aguja automática de calibre-18; biopsia por aspiración con aguja fina fue realizada en 28 pacientes con una aguja de calibre-22 y en los otros cuatro pacientes con una aguja de calibre-21. En los tres pacientes restantes, se utilizó una técnica coaxial con agujas de calibre 20 y 22 para citología. Se obtuvo un diagnóstico específico en 40 de las 42 biopsias principales realizadas (95.2%), y diagnóstico positivo en 16 de las 35 aspiraciones con aguja fina (45.7%). Las lesiones estuvieron localizadas en la faringe y esófago (6), estómago (14), duodeno (4), intestino delgado (11), apéndice (1), colon (6). Veintiocho pacientes tuvieron lesiones malignas y 13 lesiones benignas. Solo se observó una complicación seria (peritonitis biliar).
Se concluye que a causa de la seguridad, eficacia y capacidad de la sonografía como una técnica de imagen para guía de las biopsias percutáneas de lesiones localizadas en el tracto digestivo, se recomienda dicha técnica cuando la lesión es observada en la sonografía y no es accesible para la biopsia por endoscopía.

Dr. Raúl Komazona S.


IMPACTACION ESOFAGICA POR COMIDA: EPIDEMIOLOGIA Y TRATAMIENTO. UN ESTUDIO DE OBSERVACION RETROSPECTIVA
Esophageal food impaction: epidemiology and therapy. A retrospective observational study
Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF.
Gastrointest Endosc 2001; 53:193-8

La impactación esofágica por comida (IEC), es una emergencia médica frecuente que a menudo requiere tratamiento endoscópico, pero su incidencia y manejo es controversial. Hasta hace 20 años, la esofagoscopía rígida realizada con el paciente bajo anestesia general era el método estándar de desimpactación usado en la mayoría de hospitales; posteriormente la endoscopía flexible bajo sedación consciente, extrayendo el bolo de comida o «empujándolo» hacia el estómago. En la mayoría de reportes, se le incluye como «cuerpo extraño» junto con objetos que no son normalmente ingeridos como monedas y huesos. La ingestión de «cuerpos extraños verdaderos» ocurre accidentalmente en adultos y niños, intencionalmente en prisioneros o pacientes psiquiátricos; si resulta en obstrucción esofágica se localiza en la porción proximal de un esófago normal. En contraste la IEC, ocurre principalmente en adultos y tiende a localizarse en el esófago distal por patología esofágica (anillo de Schatzki, estenosis péptica). Con el objetivo de realizar entre 1993-1998, una visión de epidemiología, hallazgos endoscópicos y tratamiento, se incluyen a 194 pacientes con 223 episodios de IEC en una Organización de Mantenimiento de Salud en San Diego, California. 192 pacientes (99%) fueron seguidos por un promedio de 31 meses (rango 1-72) post-desimpactación. El promedio de incidencia anual fue de 13.0 episodios x 100000, se incrementa con edad especialmente después de la sétima década, siendo el promedio de edad en varones de 59 años (rango 23-93) y en mujeres de 67 años (rango 24-92), p=0.03 y la relación de H/M:1.7:1. El bolo fue comida en 189 (85%) episodios. La endoscopía flexible fue realizada inicialmente en 222 (99.65) episodios, permitiendo la resolución en 218 casos (98%). En 4 (2%) episodios, la esofagoscopía flexible fue seguida por hospitalización y desimpactación usando un esofagoscopio-rígido con el paciente bajo anestesia general. Las técnicas usadas fueron: desplazamiento de bolo de comida «empujándolo» hacia el estómago en 175 (79%) casos; combinación de extracción y empuje en 11(5%), extracción en 26(12%), método no especificado en 4 (2%) y en 1 (1%) con pasaje espontáneo hacia el estómago durante la esofagoscopía. Un sobretubo fue usado en 3(1%) episodios. Se realizó dilatación esofágica post-desimpactación con bujías Maloney en 165 (76%) casos, bujías Savary en 2 (1%) y balón en 5 (2%) sin complicaciones mayores. El diagnóstico final fue realizado en 172 (78%) pacientes: anillo de Schatzki 84 (43%), estenosis péptica 67 (35%), hernia hiatal (94%), sin anormalidades 23 (12%), miscelania 13 (7%); hubo variación en el diagnóstico durante seguimiento en 14 (7%). El diagnóstico de anillo de Schatzki estuvo asociado con el sexo (p=0.03), disminuye con incremento de edad (p=0.003) especialmente entre mujeres.
Se concluye que la IEC es común y puede casi siempre ser tratada con seguridad con endoscopia flexible, usualmente con la técnica de empuje.

Dr. Waldo Tello H.


TRANSLOCACIÓN BACTERIANA DE ORGANISMOS ENTERICOS EN PACIENTES CIRROTICOS
Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis
Cirera I, Martin T, Navasa M, Vila J, et al.
J Hepatol 2001; 34 : 32-7

Los pacientes cirróticos tienen susceptibilidad a infecciones severas como la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y bacteriemia. Su elevada incidencia puede explicarse, por alteraciones en los mecanismos de defensa, sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado, disminución de macrófagos hepáticos, reducción de niveles de complemento en suero y líquido ascítico. La translocación bacteriana (TB) de organismos entéricos a ganglios linfáticos mesentéricos (GLM) ha sido implicada en la patogénesis de la infección bacteriana en cirrosis experimental, proporcionando fundamento para la hipótesis que en el intestino se originan las infecciones bacterianas de la cirrosis, ingresando al sistema circulatorio vía colonización de los GLM y el conducto toráxico. Se asume que en los pacientes con cirrosis el mecanismo puede ser el mismo, puesto que una gran proporción de PBE y bacteriemia son causadas principalmente por bacterias entéricas; y la erradicación de organismos entéricos aeróbicos principalmente Enterobacteriaceae, por medio de la descontaminación selectiva intestinal (DIS) reduce sustancialmente la incidencia de PBE causada por dichos organismos. La TB puede ser demostrada en humanos sometidos a laparotomía por diversas enfermedades, y su prevalencia se incrementa en la presencia de patología intestinal, especialmente obstrucción distal o inflamación. Con el objetivo de investigar la prevalencia y factores de riesgo para la TB en pacientes con cirrosis, como mecanismo involucrado en la patogenia de infecciones bacterianas en cirrosis experimental, se incluyen en estudio a 101 pacientes (88 hombres) con cirrosis, sometidos a trasplante ortotópico (95 casos) o resección hepática por carcinoma hepatocelular (6 casos). Las causas de cirrosis fueron: infección crónica por VHB y VHC 66 pacientes, alcoholismo 21, alcoholismo e infección viral crónica 4, miscelania 10 pacientes. 37 pacientes tuvieron carcinoma hepatocelular y 41 ascitis en período de estudio y 22 pacientes con historia previa de PBE. 8 pacientes con TIPS, 5 shunt porto-sistémicos, 3 shunt porto-cava. Durante la cirugía, 29 fueron Child A, 47 B, y 25 C. 79 pacientes no recibieron antibióticos durante las 4 semanas previas a la cirugía, mientras 22 pacientes recibieron norfloxacina (400 mg/día) en el post-operatorio por DIS debido a historia previa de PBE en el año previo a estudio. 37 pacientes no cirróticos sometidos a laparotomía fueron incluidos como controles. Siguiendo a laparotomía, y previo a la administración profiláctica de antibióticos, se obtuvieron para cultivo microbiológico 1 GLM y un raspado seroso del borde anti-mesentérico del íleon terminal en 101 cirróticos y 35 no cirróticos. Simultáneamente, muestras sanguíneas portal y periférica fueron tomadas e inoculadas en medios de cultivo aeróbico y anaeróbico. El cultivo de organismos entéricos de los GLM fueron evidentes en 8.6% de pacientes no cirróticos; en los 79 pacientes cirróticos sin DIS la prevalencia de la TB se incrementa selectivamente de acuerdo a la clasificación de Child-Pugh: 3.4% en Child A, 8.1% en Child B, y 30.8% en Child C (p<0.05). Sin embargo, la translocación de Enterobacteriaceae, el microorganismo comúnmente responsable de la PBE y peritonitis en cirróticos, fue solamente obtenida en el 25% de casos. La prevalencia de TB en los pacientes cirróticos sometidos a DIS, todos Child-Pugh clase B y C, fue 4.5%. El score Child-Pugh fue el único factor predictivo independiente de TB (P=0.02).
En conclusión, la prevalencia de la translocación de organismos entéricos a GLMs está significativamente incrementada en pacientes con cirrosis avanzada y es reducida al nivel encontrado en pacientes no cirróticos por la DIS.

Dr. Samuel Muñoz M.