Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


Fasciolasis hepática:
¿Un problema diagnóstico?

Jorge Jiménez Bustamante1, David Loja Oropeza1, Edgar Ruiz Semba1, 
Vicente Maco F.2, Luis Marcos R.2, Roberto Aviles Gonzaga.1

RESUMEN

La fasciolasis humana es una infección parasitaria causada por el tremátode Fasciola hepática que afecta principalmente al ganado ovino y vacuno, siendo el hombre un hospedero accidental. La situación epidemiológica ha cambiado en los últimos años, habiéndose reportado un incremento en el número de casos en diferentes países alrededor del mundo. En la mayoría de los casos el diagnóstico de la infección en la fase aguda o invasiva y en la fase crónica o de estado, es difícil por la superposición de síntomas de ambas fases, por la escasez de síntomas o por la eliminación intermitente de huevos por el parásito adulto. La determinación de la fase en que se encuentre el paciente, va a depender de la sospecha clínica y de la elección de métodos serológicos o coproparasitológicos adecuados en las fases aguda o crónica respectivamente, así como también de determinar si éste proviene de una zona endémica. En el presente trabajo, se reportan 6 casos de pacientes que fueron hospitalizados en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en Lima, Perú, entre los años de 1990 a 1999, cuyos diagnósticos presuntivos fueron diferentes del diagnóstico final y que presentaron problemas de diagnóstico. Se establece la importancia de la correlación entre el dato de procedencia, los hallazgos físicos y de laboratorio para el diagnóstico de esta parasitosis.
Palabras claves: fasciolasis humana, zoonosis, hipereosinófilia , dolor abdominal

SUMMARY

Human fasciolasis is an infection caused by the liver fluke Fasciola hepatica that predominantly affects cattle and sheep, man being an accidental host. The epidemiological situation has changed in the last few years, reporting an increase in the number of new cases in different countries around the world. In the majority of cases, diagnosis of infection in the acute or invasive phase or in chronic or state phase, is difficult because the symptoms of both phases overlap or due to the lack of symptoms or the intermittent elimination of eggs by the adult worm. Determining the phase will depend on clinical suspicion and on the selection of adequate serological and coprological methods in the acute or chronic stages, respectively, as well as determining whether the patient comes from an endemic area. In this study, we reported six cases of patients that were hospitalized at the Arzobispo Loayza Hospital in Lima, Peru, from 1990 to 1999, whose diagnoses were different from the final ones and which evidenced diagnosing problems. The important correlation between the place of origin, the physical and laboratory findings to diagnose this parasitic disease were emphasized.
Key words: Human fasciolasis, zoonosis, hypereosinophilia, abdominal pain.


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(2): 148-62


INTRODUCCIÓN

La fasciolasis o distomatosis hepática es una parasitosis causada por el tremátode Fasciola 
hepática (Linneo, 1758), descrita por primera vez en Francia por Jean de Brie en 1379, y cuyo primer caso en humanos fue reportado por Pallas en 1600 (1). Es una zoonosis que tradicionalmente ha sido considerada como una enfermedad veterinaria debido a su impacto económico por las pérdidas que genera en la producción y productividad ganaderas particularmente vacuna y ovina. En nuestro país, se han realizado estimaciones que permiten ubicar a la distomatosis como la segunda infección parasitaria en importancia desde el punto de vista veterinario, con una pérdida relativa de 10,5 millones de dólares anuales debido a su impacto sobre el ganado (2).

Los animales herbívoros contraen la infección luego de la ingestión de vegetación acuática y/o agua que contiene la metacercaria, siendo el hombre un hospedero accidental dentro de su ciclo biológico. Sin embargo, el incremento de casos reportados por fasciolasis en humanos en años recientes lo ha situado como un problema de salud de orden mundial. Estimaciones recientes sugieren que hay entre 2,6 y 17 millones de personas infectadas por Fasciola hepática en el mundo (3), y han demostrado que las más importantes regiones endémicas de fasciolasis humana están localizadas en América del Sur (4). Estos datos adquieren relevancia debido a la patogenicidad reconocida de este tremátode o duela en humanos.

La fasciolasis representa en la mayoría de casos un problema de diagnóstico debido a la escasa sintomatología que pueda presentar, a la superposición de sintomatología entre las fases aguda y crónica o a la valoración de las pruebas serológicas en la fase aguda y coproparasitológicas en la fase crónica (5, 6). Los casos reportados en nuestro país plantean esta enfermedad como un problema diagnóstico, siendo algunos casos hallazgos quirúrgicos (7).

Se reportan 6 casos de pacientes que fueron hospitalizados en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima, Perú, en el período comprendido entre 1990-1999, cuyos diagnósticos presuntivos de ingreso fueron diferentes del diagnóstico definitivo final en el cual se comprobó la presencia de Fasciola hepática por diversas metodologías y que representaron problemas de diagnóstico. 

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Caso N°.1:
SGM, HC No.887935, mujer de 68 años, de ocupación agricultora, natural y procedente de Junín, con un tiempo de enfermedad de 3 años caracterizado por dolor abdominal, náuseas, vómitos e hiporexia. Hospitalizada con el diagnóstico presuntivo de litiasis vesicular por un estudio ecográfico que evidenciaba dilatación de las vías biliares sin evidencia de cálculos. El examen físico no reveló alteraciones significativas. Los exámenes de laboratorio mostraron eosinofilia 760/mm3 y elevación de las transaminasas TGO 52 U/L, TGP 85 U/L. La paciente fue intervenida quirúrgicamente encontrándose en vias biliares especímenes adultos de Fasciola hepática.Figura 1. Tiempo de hospitalización: 14 días.

Caso N°.2:
AVG, HC No.1070976, varón de 66 años, de ocupación agricultor, natural y procedente de Abancay (Apurímac), con un tiempo de enfermedad de 1 año caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos, epigastralgias y pérdida ponderal de 15kg desde el inicio de su enfermedad. El diagnóstico de ingreso fue el de síndrome doloroso abdominal asociado a emesis. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis 15,200/mm3 con eosinofilia 1036/mm3. Un estudio ecográfico reportó dilatación de vias biliares sugestivo de litiasis vesicular y vias biliares. El paciente fue intervenido quirúrgicamente encontrándose la presencia de especímenes adultos de Fasciola hepática en vias biliares. Tiempo de hospitalización: 9 días.

Caso N°.3:
ICQ, HC No.830122, mujer de 44 años, ama de casa y también dedicada a labores de ganadería (crianza de ganado vacuno y porcino), natural y procedente de Arequipa, con un tiempo de enfermedad de 2 meses caracterizado por dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia a grasas, epigastralgia e hiporexia. Al examen físico refirió dolor abdominal a la palpación en el cuadrante superior derecho.
Un estudio ecográfico previo reportó la presencia de una lesión de masa sugestiva de absceso hepático a descartar neoplasia maligna, siendo hospitalizada con el mismo diagnóstico presuntivo. Los exámenes de laboratorio reportaron leucocitosis 13,880/mm3 con eosinofilia 6180/mm3. Se replanteó el caso solicitándole Arco II cuyo resultado fue positivo para Fasciola hepática. Tiempo de hospitalización: 20 días.

Caso N°.4:
FLP, HC No.1150918, varón de 35 años, de ocupación agricultor, natural y procedente de Huánuco, con un tiempo de enfermedad de 3 meses caracterizado por dolor abdominal en cuadrante superior derecho, ictericia, alza térmica y pérdida ponderal. El paciente fue transferido desde un centro de salud de la ciudad de Huánuco con el diagnóstico presuntivo de Colecistitis aguda con el propósito de ser intervenido quirúrgicamente. El examen físico reveló anemia Hb:11,5g/dl, leucocitosis 32,000/mm3 con eosinofilia 17,600/mm3, VSG 52 mm/h y elevación de la fosfatasa alcalina 699 U/L. La reevaluación del caso por estudios ecográficos no evidenció dilatación de vías biliares. El estudio parasitológico seriado reportó la presencia de huevos de Fasciola hepática. Tiempo de hospitalización: 40 días.

Caso N°.5:
CVG, HC No.1170478, varón de 57 años, ocupación ganadero, natural y procedente de Cajamarca, con un tiempo de enfermedad de 6 meses caracterizado por dolor abdominal, epigastralgia, hiporexia y pérdida ponderal de 15 Kg desde el inicio de los síntomas. Transferido a este hospital con el diagnóstico presuntivo de Vasculitis. El examen físico no reveló mayores alteraciones. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis 22,600/mm3 con eosinofilia 16,950/mm3; este hecho asociado a la procedencia del paciente de una zona endémica de fasciolasis permitió replantear el diagnóstico. Se solicitó Arco II y Western blot cuyos resultados fueron positivos para Fasciola hepática. Tiempo de hospitalización: 22 días.

Caso N°.6:
ORA, HC No.987703, mujer de 51 años, ocupación ama de casa y también dedicada a las labores agrícolas, natural y procedente de Chachapoyas (Amazonas) con un tiempo de enfermedad de 7 días caracterizado por dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos e hiporexia. Hospitalizada con el diagnóstico presuntivo de Gastritis e Infección del tracto urinario. Un estudio endoscópico reportó gastritis crónica. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia Hb 11,6 g/dl, eosinofilia 2,450/mm3 e Hipoalbuminemia 3.06 g/dl (sin significancia clínica). Un estudio ecográfico sugirió disquinesia vesicular. Se replanteó el diagnóstico solicitándose Arco II cuyo resultado fue positivo para Fasciola hepática. Tiempo de hospitalización: 7 días. 


DISCUSIÓN
La fasciolasis humana es una parasitosis de distribución mundial cuyos aspectos epidemiológicos han variado en los últimos años, habiéndose incrementado significativamente el número de casos reportados. En una reciente revisión, se reporta un total de 7,071 casos humanos notificados por 51 paises en los últimos 25 años distribuidos en África, América, Asia, Europa y Oceanía, siendo mayor en el número de América (3). Esteban et al. han reportado los mayores índices de prevalencia, obteniendo 68.2% y 15.4% de prevalencias local y global, respectivamente en comunidades localizadas en una región del Altiplano Boliviano situado entre el Lago Titicaca y el valle de la ciudad de la Paz , Bolivia (4); estas cifras demuestran que esta enfermedad representa un problema de salud importante en regiones con características climáticas para el desarrollo tanto del parásito como del hospedero intermediario (8). 

En el Perú, las primeras referencias sobre fasciolasis humana fueron hechas por Escomel (1924), Gonzales Vera y Checa (1930), mientras que Bao en 1943 y Galdó en 1963 describen casos aislados de fasciolasis en vias biliares extrahepáticas diagnosticadas durante el acto operatorio (7, 9). De acuerdo con la propuesta de nueva clasificación epidemiológica realizada por Mas-Coma et al, en zonas endémicas se pueden distinguir tres situaciones de endemicidad según la prevalencia en la población total obtenida por diagnóstico parasitológico: hipoendémico (prevalencia <1%), mesoendémica (prevalencia 1-10%) e hiperendémico (prevalencia >10%). En nuestro medio, se reportan zonas mesoendémicas e hiperendémicas: Cajamarca (8,7%), Puno (15,64%) y Junín- Valle del Mantaro (34,2%).

La entidad descrita requiere de reservorio y un huésped intermediario para completar su ciclo biológico. Usualmente referida como una trematodiasis propia del ganado vacuno y ovino, estudio recientes en cerdos y burros han demostrado la capacidad de eliminar y diseminar huevos viables capaces de infectar a un molusco limneido (3), además de haberse reportado su incidencia en equinos, porcinos, conejos, cuyes, ratones, alpacas, llamas, vicuñas y caprinos, en determinadas zonas en el Perú (2).

El hombre tiene un rol significativo no sólo como hospedero accidental, sino también que participa en la transmisión por eliminación de huevos contaminados capaces de infectar a los caracoles del género Lymnaea sp., siempre que se den las condiciones necesarias para su transmisión.

La fasciolasis hepática a pesar de ser una parasitosis de distribución mundial, de haberse reconocido cambios en los aspectos epidemiológicos, y de contar con parámetros diagnósticos definidos aún plantea problemas difíciles de diagnóstico, teniendo en cuenta que la sintomatología depende muchas veces de la fase de la enfermedad y que otras afecciones pueden presentar cuadros similares.

En relación a los casos expuestos, se describen algunas características epidemiológicas y clínicas que se debieron tener en cuenta para arribar a un diagnóstico precoz y de mayor precisión.

En primer lugar cabe mencionar la ocupación y procedencia: todos los pacientes se dedicaban a labores agrícolas y 2 casos se dedicaba a la ganadería; y 5 de los 6 casos procedían de zonas reportadas como endémicas de Fasciola hepática (Cajamarca, Arequipa, Junín y Apurímac) (10, 11, 12).

En relación al tiempo de enfermedad, éste fue variable (rango de 7 días hasta 3 años). Sin embargo, con respecto a la sintomatología, todos los pacientes presentaron dolor abdominal (en un caso referido tipo cólico), epigastralgia (5 casos), hiporexia (5 casos), náuseas y vómitos (4 casos), fiebre y pérdida ponderal (2 casos respectivamente). En 3 de los casos que referían epigastralgia, se realizó endoscopía digestiva alta encontrándose en 2 de ellos evidencia de gastritis; en el caso restante, la endoscopía fue normal. 

El dolor abdominal como síntoma relevante coincide con la mayoría de reportes (5, 7, 13, 14). Se describe que puede ser constante y de moderada intensidad en la fase aguda y que adquiere características de tipo cólico en la fase crónica por la obstrucción de las vías biliares por el parásito adulto. Hiporexia, náuseas y vómitos fueron los síntomas más relevantes después del dolor abdominal. En todo caso como ya se ha mencionado, esta sintomatología puede ser expresión de muchas entidades nosológicas. 

En todos los casos, los exámenes de laboratorio reportaron eosinofilia leve a severa (760 - 17,600 células/mm3). De estos, 2 presentaron eosinofilia leve (700-1500cel/mm3), 1 moderada (1500-5000cel/mm3) y 3 severa (>5000cel/mm3). En 3 casos, transaminasemia con elevaciones menores de 3 veces el valor basal. Asimismo, en 3 casos se reporta el incremento de la fosfatasa alcalina, 2 de ellos asociados al diagnóstico presuntivo de enfermedad calculosa de vías biliares. La fasciolasis hepática es una de las condiciones clínicas asociados a estados de hipereosinofilia que pueden llegar hasta 75% y 95% (7) y recuentos absolutos que llegan hasta 60,000 eosinófilos/mmc (5). El hallazgo de un estado de eosinofilia debe orientarnos siempre a la confirmación o descarte de fasciolasis hepática, sobretodo si el paciente presenta un cuadro clínico sugestivo y proviene de una zona endémica. Además la hipereosinofilia es característica en la fase aguda o invasiva, en la cual el parásito se encuentra aun en migración hacia el hígado o en crecimiento en el parénquima hepático o vías biliares y, por lo tanto, no se encuentran huevos en los exámenes coproparasitológicos por no alcanzar aun el estadio adulto.

Referente a los diagnósticos de ingreso, 3 de ellos estuvieron en relación con patología de vesícula y vías biliares; en los 3 casos restantes, con patología hepática (absceso hepático vs neoplasia maligna), enfermedad del tejido conectivo (vasculitis) y enfermedad infecciosa/gastrointestinal (infección del tracto urinario/gastritis). Como se ha mencionado, una serie de patologías pueden simular fasciolasis.

Finalmente, en relación a la metodología diagnóstica, en 3 casos el diagnóstico se realizó por la prueba del arco 2, en 2 casos el diagnóstico fue intraoperatorio y en 1 caso por la detección de huevos de Fasciola hepática en estudios parasitológicos.

En nuestro país, entre los departamentos reportados como zonas endémicas están Arequipa, Cajamarca, La Libertad, Apurímac, Ayacucho, Huánuco, Cuzco, Puno, Piura, Lambayeque y Junín (10). 

El diagnóstico se ve dificultado debido a que las pruebas solicitadas no fueron las adecuadas y no permitieron hacer un diagnóstico preciso. La elección de métodos serológicos para el diagnóstico de fase aguda como los utilizados en 2 de los 6 casos presentados (doble difusión arco 2 y Western blot) es importante debido a la ausencia de huevos de Fasciola hepatica en dicha fase. Asimismo, es necesario anotar que cuando la infección no es muy intensa, el examen coproparasitológico directo en la fase crónica no da resultados satisfactorios y las técnicas de flotación resultan también inapropiadas, debido al tamaño y peso de los huevos. Por esto, se recomienda el uso de la técnica de sedimentación rápida establecida por Lumbreras (16) que posee una alta sensibilidad diagnóstica demostrada ya en diversos estudios. Aunque determinar la fase de infección resulta a veces complicado por la superposición de sintomatología entre las fases aguda y crónica, es importante saber que el diagnóstico se complica por la intermitencia en la excreción de huevos que hace necesaria la realización de exámenes parasitológicos seriados. La fasciolasis humana es una entidad que en la actualidad ha adquirido relevancia médica por la connotada patogenicidad que ocasiona en humanos. Esta entidad muchas veces plantea un reto diagnóstico. Sin embargo, deberá tenerse en cuenta en el contexto de todo paciente que provenga de una zona endémica con dolor abdominal y eosinofilia.

Se ha descrito una serie de condiciones que pueden simular a la infección por Fasciola hepatica (7, 12, 14, 15); sin embargo, en la actualidad se vienen realizando estudios para el diagnóstico precoz y oportuno por medio de métodos serológicos como la técnica de ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) (17, 18, 19, 20) que muestran una mayor especificidad y sensibilidad en la determinación de esta helmintiasis.

VER BIBLIOGRAFÍA