Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


EDITORIAL

HELICOBACTER PYLORI

Luego de toda la evidencia acumulada hasta el momento, desde la descripción por Marshall y Warren del hallazgo de una bacteria espirilada Gram negativa en la mucosa gástrica, evidencia analizada en los Consensos Europeos, Asiático y Latinoamericano sobre el tema, ya hoy se acepta que esta bacteria es el agente causal de la gastritis Crónica Activa, contributorio, dentro de la multifactorialidad, en la etiopatogenia de la Ulcera Gástrica y Duodenal, estando en estudio su rol dentro, de la etiología de la Dispepsia No Ulcerosa y del Cáncer Gástrico. En relación a esta ultima patología la Organización Mundial de la Salud, ha considerado al Helicobacter pylori como Carcinógeno Tipo I. Esto no significa que esta bacteria produzca sustancia carcinogenéticas o mutagénicas , sino que al crear una alteración crónica y progresiva de la mucosa gástrica, lleva a una gastritis atrófica, entidad considerada como una condición pre-cancerosa. En aproximadamente1% de estos casos, cuando se dan todas las otras condiciones que generan un cáncer gástrico se puede llegar a producir esta neoformación.
Dentro del terreno de las neoplasias gástricas, se ha establecido igualmente su rol en el Linfoma tipo MALT, el cual regresiona completamente luego de la erradicación de la bacteria.
Con respecto a los factores de virulencia, la citotoxina vacuolar y la citotoxina asociada a la proteína CagA se han relacionado con producir una mayor severidad de las lesiones. Aunque todos los tipos de H. pylori poseen el gen citotóxico A, sólo el 50% presentan una toxicidad positiva detectable. Esta toxicidad se presenta en pacientes con úlcera duodenal y en los que presentan cuadros de gastritis. La prevalencia de úlcera duodenal y el riesgo de desarrollar cáncer gástrico es significativamente alto en pacientes infectados con H. pylori CagA-. Sin embargo, cerca del 50% de las personas sin úlcera péptica presentan H. pylori CagA+. 
La alta cantidad de proteína inmunológica del H. pylori induce a la producción de una respuesta serológica humoral.
Para el diagnóstico se dispone en la actualidad de métodos invasivos y no invasivos.
Los primeros se realizan mediante esofagogastroduodenoscopía más toma de biopsias y las segundas, utilizan pruebas serológicas, estudios de heces y pruebas de aire espirado.
La prueba de la ureasa en biopsias, se basa en la habilidad del H. pylori para convertir úrea en amonio. La sensibilidad y la especificidad se interrelacionan y dependen del tiempo entre la inoculación y la lectura de los resultados. Dentro de la primera hora la especificidad es excelente, pero la sensibilidad no es óptima después de las 24 horas, y la especificidad disminuye, porque pueden entrar en juego otras bacterias productoras de ureasa.
El estudio histológico, en el cual la bacteria es localizada en la mucosa adherida a la superficie epitelial, frecuentemente profunda, dentro de las criptas. La coloración con Gram permite identificar la presencia de una bacteria Gram negativo. La coloración con plata o técnica de Warthin Starry proporciona los mejores resultados, pudiéndose emplear también para la detección de H. pylori, la coloración con Hematoxilina Eosina, Waysson y otros.
El cultivo, es sin lugar a dudas la prueba más especifica. Los cultivos pueden realizarse en el medio de Skirrow, agar Mueller-Hinton, agar infusión cerebro-corazón o en agar Wilkins Chalgren. La incubación se realiza por 10 días, aunque la mayoría son positivos a los 3 a 5 días de haberse realizado la siembra.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), para la detección de H. pylori en muestras detejidos y secreciones, está en proceso de estan-darización.
Con respecto a las pruebas no invasivas, se emplean la prueba serológica y la prueba del aire espirado cuyo fundamento es dar a beber una solución de urea marcada con C radiactivo C13 o C 14.
En el estómago por acción de la mucosa la urea se desdobla en carbono y amoniaco, detectándose en el aire espirado el carbono marcado. Este se mide por espectometría automática de masa de rango gas-isotópo y se compara con un estándar de referencia.
Desde el punto de vista epidemiológico, a nivel mundial, se ha establecido que en los países desarrollados el 50% de los pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal superior son portadores de esta bacteria y un 80% en la misma población de pacientes en los países en vías de desarrollo. Igualmente en países desarrollados las tasas de infección en niños es baja a diferencia de las tasas observadas en niños de países en vías de desarrollo. Por lo tanto, la curva de infección en relación con la edad en países desarrollados es de tipo oblicuo, en tanto que en países en vías de desarrollo es casi un plateau.
De acuerdo a ciertos reportes, algunos grupos raciales como los negros e hispanos en los Estados Unidos de Norteamérica, tendrían una mayor predisposición, aunque desde nuestro punto de vista en estos casos las condiciones socio económicas y ambientales son más desfavorables. Se ha establecido que las vías de infección son la fecal-oral y la oral-oral, habiéndose descrito que las condiciones que favorecen el contagio son el hacinamiento, compartir la cama, uso de cepillos de dientes y cubiertos sin lavar por las mismas personas. El grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Universidad de Johns Hopkins ha descrito en el Perú el contagio por el agua de cierta procedencia. En el Perú, desde el punto de vista epidemiológico hemos encontrado iguales tasas de infección en poblaciones de nivel socio-económico bajo de la Costa, Sierra y Selva; en personas de nivel socio-económico alto, las mujeres tienen una tasa de infección menor que los hombres (probablemente por una menor exposición que éstos a las formas de contagio). En la raza japonesa no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en comparación con peruanos del mismo nivel socio económico.
Con respecto a la resistencia, el H. pylori es resistente in vitro a la trimetropina, polimixina, sulfonamidas, glucopeptidos y bloqueadores H2 así como a los macrolidos, nitromidazoles, quinolonas y rifampicina.
En relación al tratamiento se ha establecido que hasta el momento no existe el tratamiento ideal, el que debe ser: de bajo costo, simple, carente de efectos secundarios y efectivo en todos los casos.
Se recomienda que el tratamiento no debe darse por menos de 5 días, ni por más de 14; que para considerar efectividad de un esquema terapéutico debe de superarse el 80% de erradicación controlada a las 4 semanas de suspender la terapia; que los resultados in vitro son diferentes de los in vivos; que se debe combinar agentes de acción local intraluminal y de acción sistémica, que el metrodinazol no debe de emplearse en países en vías de desarrollo, que los siguientes fármacos se pueden volver a emplear porque no se ha descrito resistencia a los mismos: amoxicilina, tetraciclina, furazolidona y bismuto; que ningún esquema de monoterapia, ni esquemas dobles dan resultados satisfactorios, siendo éstos, hasta el momento patrimonio de los esquemas triples y cuádruples.
Hasta el momento existen más de 60 esquemas de tratamiento propuestos. Como en cualquier otra infección, los resultados obtenidos con un esquema en Europa o en Estados Unidos son diferentes, a los que se tengan en países como el nuestro. Así uno de los mejores esquemas en estos países es la combinación de la tetraciclina, metrodinazol y bismuto. En nuestro medio los esquemas que mejores resultados han dado son la combinación de bismuto, amoxicilina y furazolina (Grupo de Fisiologia Gastroenterológica de la UPCH y de la Universidad de Hopkins); tetraciclinas, furazolidona y bismuto (Busalleu y Col.) y omeprazol, claritromicina y amoxicilina (Taylor, Gilman y col.). El añadir los bloqueadores de la bomba de protones mejora los resultados.
Que pacientes tratar? En los diferentes consensos realizados en los tres continentes se ha establecido que los pacientes que deben de ser tratados son: aquellos con úlcera gástrica o duodenal en los que se demuestra la presencia de la bacteria; aquellos que en la biopsia muestran gastritis activa severa con displasia; aquellos con folículos linfoides en la lámina propia; los pacientes dispépticos que no responden a otros tratamientos y son portadores de la bacteria y aquellos que tienen el microorganismo y poseen historia familiar de cáncer gástrico.
Existe gran esperanza en la vacuna, lo que permitirá controlar satisfactoriamente esta infección en los millones de personas que la portan. Se estima que en 3 ó 4 años se disponga de este recurso. El problema que se está solucionando es de ofrecer una vacuna que asegure la inmunidad local y general, para lo cual es necesario añadir un potenciador, que hasta el momento es la toxina colérica, pero que produce diarreas, por lo que se está buscando otra alternativa.

Dr. Alberto Ramírez Ramos 
Profesor Principal de Medicina 
Universidad Peruana Cayetano Heredia

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