Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


TRABAJOS ORIGINALES

Cáncer Gástrico con invasión hasta la muscular propia

Eloy Ruiz*, Dolly Quispe**, Juan Celis*, Francisco Berrospi*, Eduardo Payet*.

 

RESUMEN

Objetivo: Establecer las características clínicas y sobrevida de los pacientes con Cáncer Gástrico que invade hasta la muscular propia. 

Material y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con adenocarcinoma gástrico tratados quirúrgicamente en el Instituto de Enfermedades Neoplasicas (INEN) entre 1950-1999, selecionandose los casos en los cuales el tumor invadía hasta la capa muscular propia. 
De estas historias se obtuvieron datos referentes a edad, sexo, localización anatómica del tumor, metástasis linfática regional (N), metástasis a distancia (M), estadio TNM y Sobrevida. 

Resultados: 202 pacientes tuvieron Cáncer Gástrico con invasión hasta la muscular propia, la edad promedio fue 60.03 años; 105 (52%) fueron mujeres; en 69%; la neoplasia se localizó en el Antro y en 22% en el Cuerpo. Se encontró metástasis ganglionar regional en el 48% y metástasis a distancia en el 1%.

El 52.1% correspondió a estadio TNM IB y el 3.1% a estadio IV. La sobrevida actuarial global a 5 años estimada por el método de Kaplan Meier fue de 66%, la sobrevida de pacientes con N0,N1,N2 y N3 fue de 78%,70%,25% y 0% respectivamente.

Palabras clave: cáncer gástrico, muscular propia, sobrevida.


SUMMARY

Objective : Determine the clinical features and the survival of patients with gastric cancer invading the muscularis propia.

Material and Methods: We reviewed the clinical records of the patients with gastric cancer invading the muscularis propia, that had undergone surgical treatment at the National Cancer Institute (INEN) between 1950 and 1999. We considered age, sex, location of the tumor, regional lymph node metastases (N), distant metastases (M), TNM stage and survival.

Results: 202 patients had gastric cancer invading the muscularis propia, the mean age was 60.03 years, 105 (52%) were females, in 69% the neoplasm was in the antrum and in 22% in the body. We found regional lymph node metastases in 48% and distant metastases in 1%; 52.1% was in the IB TNM stage and 3.1% in the IV. The five year survival rate using Kaplan Meier was 66%, patients with N0, N1, N2 and N3 had 78%, 70%, 25% and 0% respectively.

Key words: gastric cancer, muscularis propia, survival.


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(2): 102-6


INTRODUCCIÓN

En 1962, la Sociedad Japonesa de Estudio del Cáncer Gástrico clasificó a esta neoplasia de acuerdo a su nivel de invasión en profundidad en Cáncer Gástrico Precoz cuando el cáncer se 
circunscribe a la mucosa y sub mucosa y Cáncer Gástrico avanzado si infiltra la muscular propia, sub serosa, serosa o invade órganos vecinos. (1) 

Según series occidentales y japonesas, el Cáncer Gástrico Precoz adecuadamente tratado tiene una sobrevida a 5 años mayor del 90%, mientras que el Cáncer Gástrico Avanzado presenta una sobrevida global a 5 años de solo 10% a 15%. (2-7)

Se ha determinado por diversos estudios de análisis univariado y análisis de regresión multivariado que la pobre sobrevida del Cáncer Gástrico Avanzado se debe fundamentalmente al compromiso de la serosa, ya que las células neoplásicas que se desprenden de la serosa infiltrada son el origen de la diseminación peritoneal, la causa mas frecuente de recurrencia y muerte luego de resección. (8-12)

El Cáncer Gástrico Avanzado que invade en profundidad hasta la capa muscular propia y por lo tanto no infiltra la serosa, hipoteticamente tiene menor riesgo de diseminación peritoneal y en consecuencia mejor sobrevida (13-20), por lo que se ha propuesto que sea considerado como Cáncer Gástrico Intermedio, una entidad independiente del Cáncer Gástrico Avanzado (15-16) 

El presente trabajo tiene por objetivo establecer en nuestra institución las características clínicas y sobrevida de los pacientes con Cáncer Gástrico que invade hasta la muscular propia.

MATERIAL Y METODOS

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con adenocarcinoma gástrico tratados quirúrgicamente en el Instituto de Enfermedades Neoplasicas (INEN) entre 1950-1999, selecionandose los casos en los cuales el tumor invadía hasta la capa muscular propia. 

Se obtuvieron datos referentes a Edad, Sexo, Localización Anatómica del Tumor, Metástasis Linfática Regional (N), Metástasis a Distancia (M), Estadio TNM y Sobrevida.

La edad se registró en años cumplidos al momento del diagnóstico, la localización anatómica del tumor se realizó de acuerdo a las Reglas de la Sociedad Japonesa de Estudio del Cáncer Gástrico (2), la Metástasis Linfática Regional (N), la Metástasis a Distancia (M) y el Estadio TNM fueron determinados según las reglas TNM. (21)

Para determinar la sobrevida se consideró los meses transcurridos entre la fecha de la cirugía y la fecha del último control. 


ANALISIS ESTADISTICO

Se determinó la frecuencia simple de todas las variables en estudio; la sobrevida actuarial global y estratificada por metástasis linfática se calculó por el método de Kaplan Meier y se la comparó con el log-rank test.- Se consideró un nivel de significancia estadística de p<0.05, todo el análisis se realizó con el software estadístico SPSS 9.0 for Windows.


RESULTADOS

En el INEN en el periodo comprendido entre Enero de 1950 y Diciembre de 1999 se realizaron 2042 Gastrectomias por Adenocarcinoma, en 202 de las cuales (9.89%) el cáncer invadió hasta la capa muscular propia. 

105 pacientes fueron mujeres y 97 hombres. La edad promedio fue de 60 años con una desviación estándar de 12.6 años. ( rango 20-87 años). (Gráfico N°1).

GRAFICO N° 1
HISTOGRAMA DE DISTRIBUCION DE LA EDAD EN PACIENTES CON CANCER GASTRICO QUE INVADE HASTA LA MUSCULAR PROPIA


El tumor estuvo localizado en 140 pacientes en el Antro, en 44 p. en el Cuerpo, en 17 p. en el Fondo y en 1 p. en todo el estómago (ACF) (Gráfico N°2). 

GRAFICO N° 2:
LOCALIZACION ANATOMICA DEL TUMOR EN PACIENTES CON CANCER GASTRICO QUE INVADE HASTA LA MUSCULAR PROPIA.


El 48% presentó Metástasis Ganglionar Regional (Gráfico N° 3), el 1% Metástasis a Distancia (M1). El 52.1% correspondió a Estadio TNM IB, el 34.4% a Estadio II, el 10.4 % a Estadio IIIA y el 3.1% a Estadio IV (Gráfico N°4).

GRAFICO N° 3:
METASTASIS GANGLIONAR REGIONAL EN PACIENTES CON CANCER GASTRICO CON INVASION HASTA LA MUSCULAR PROPIA
GRAFICO N° 4 
ESTADIO TNM EN PACIENTES CON CANCER GASTRICO QUE INVADE HASTA LA MUSCULAR PROPIA
GRAFICO N°5:
CURVA DE SOBREVIDA DE PACIENTES CON CANCER GASTRICO QUE INVADE HASTA LA MUSCULAR PROPIA
GRAFICO N°6:
COMPARACION DE CURVAS DE SOBREVIDA SEGÚN METASTASIS GANGLIONAR REGIONAL EN PACIENTES CON CANCER GASTRICO QUE INVADE HASTA LA MUSCULAR PROPIA


Según el análisis de Kaplan Meier, la sobrevida actuarial global a 5 años fue de 66% (Gráfico N° 5), cuando se estratificó por metástasis ganglionar la sobrevida a 5 años fue de 78%,70%,25% y 0% para N0,N1, N2 y N3 respectivamente. (Gráfico N° 6)


DISCUSIÓN

Según la historia natural del cáncer gástrico las células neoplásicas se originan en el epitelio glandular de la mucosa, propagándose en su evolución hacia la luz de estómago y/o invadiendo en profundidad las diferentes capas de la pared gástrica. (sub mucosa, muscular propia, sub serosa y serosa) e inclusive llegando a infiltrar estructuras vecinas (22)

El cáncer que se limita a la mucosa o sub mucosa (cáncer gástrico precoz), tiene una sobrevida a cinco años mayor del 90%. (2-7), Esta sobrevida está relacionada a una velocidad de duplicación tumoral lenta, a un patrón del DNA nuclear de baja ploidia , a la menor incidencia de metástasis ganglionar y sobre todo a la ausencia de diseminación peritoneal. (22-24)

La posibilidad de metástasis ganglionar se incrementa a medida que el tumor invade en profundidad, cuando el cáncer se limita a la mucosa el compromiso ganglionar es menor a 5% (24), cuando la neoplásia compromete a la submucosa llega hasta un 20 %, y cuando la neoplasia llega a la muscular propia según nuestros resultados el compromiso ganglionar metastásico es del 47.9%.

Por ser el compromiso ganglionar un factor que puede ser controlado por la cirugía, en los últimos 40 años se ha propugnado la realización de extensas disecciones de los ganglios linfáticos regionales ( disecciones tipo D1, D2, D3 y D4 ) con el objetivo de incrementar la tasa de curación.

Con la aplicación racional de estas disecciones (fundamentalmente D1 y D2) se han obtenido tasas de curación cercana al 100% cuando el cáncer se limita a la mucosa(24), de 80% cuando se compromete hasta la sub mucosa (22-23) y de 60 a 70% cuando el cáncer invade hasta la muscular propia, (24) 

Sin embargo si la neoplasia infiltra a la serosa, el impacto de la disección ganglionar en la sobrevida se reduce por que la cirugía no puede controlar la diseminación peritoneal trans celómica, principal causa de recurrencia y muerte de pacientes gastrectomizados por cáncer avanzado. (11)

De allí que a pesar de todos los esfuerzos quirúrgicos la tasa de curación del cáncer que infiltra la serosa es de alrededor del 15% (2-7), e inclusive como lo señala Kaibara (12) puede ser de solo 8% cuando el área de infiltración es mayor a 20 cm2 

Diversos estudios demuestran por análisis univariado y de regresión multivariado que el compromiso de serosa es el factor pronóstico negativo de mayor impacto en la sobrevida. (8-10) por lo tanto es de esperar que el cáncer avanzado sin invasión de la serosa, es decir el cáncer que invade hasta la muscular propia tenga una mayor sobrevida. 

Esta hipótesis es reforzada por los trabajos de Moral (16) en el Hospital General de Yague en España, Hirota (13) en el National Cáncer Center de Tokio, Nakamura (17) en Fukuota, y Sánchez en Perú (20 ) quienes reportan una sobrevida a 5 años para el cáncer intermedio de 67%, 70.1%, 85% y 63 % respectivamente, sobrevida similar al 66% encontrado en nuestra serie. 

En nuestro estudio la incidencia del cáncer gástrico que invade hasta la muscular propia es de 10% de los pacientes gastrectomizados cifra que se encuentra dentro del rango reportado por otras series como las de Yoshikawa (14) que halló un 10%, Nakamura (17) 8%, Takeuchi (19) 6.9%, y Kubota (4)que encuentra un 19%. 

Cuando estratificamos la sobrevida de nuestros pacientes por el compromiso metastásico ganglionar encontramos que los pacientes que no tienen metástasis ganglionar tienen mejor sobrevida (gráfica 6 ) , esta sobrevida disminuye progresivamente a medida que el compromiso ganglionar es mayor, lo cual nos muestra que la metástasis ganglionar es un factor pronóstico para el cáncer que invade hasta la muscular propia, hallazgo similar es reportado por Takeuchi. (19)

En conclusión el cáncer gástrico avanzado que invade hasta la muscular propia tiene mejor sobrevida que el cáncer avanzado que infiltra hasta la serosa, el compromiso ganglionar metastásico es el factor pronóstico negativo mas importante.
Al ser minimo el riesgo de diseminación peritoneal la disección ganglionar ampliada se justifica plenamente.

VER BIBLIOGRAFÍA