.Dr. Oscar Frisancho Velarde*.

* Médico Gastroenterólogo. Jefe de Servicio del Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliatti Martins" – Instituto Peruano DE Seguridad Social, Lima – Perú.

RESUMEN

La diarrea crónica es la principal manifestación del compromiso del tracto gastrointestinal del huésped inmunocomprometido, por enteropatógenos ó agentes oportunistas. No es inusual que sea severa, persistente o refractaria al tratamiento; y ocasione deshidratación, malabsorción y malnutrición. Se revisan aspectos patogénicos, diagnósticos y terapéuticos, para orientar el manejo de este tipo DE diarrea.
PALABRAS CLAVES: Diarrea, inmunocompromiso.

SUMMARY

Chronic diarrhea is the most important manifestation of gastrointestinal disease in the immunecompromised host, resulting in significant malabsorption, malnutrition, inanition and dehydration. The diagnosis yield, clinical features, and response to therapy in this problem, are reviewed.
KEY WORDS: Diarrhea, immunocompromised.

Las personas con déficit inmunológico congénito o adquirido, son susceptibles de infectarse severamente, incluso con microorganismos oportunistas que difícilmente atacan a los inmunocompetentes (1,2).
Las principales causas que alteran el sistema inmunológico son las siguientes (3):

1. Quimioterapia con drogas citotóxicas.
2. Terapia inmunosupresora: transplante de tejidos, colangenopatias, etc.
3. Corticoterapia prolongada.
4. Inmunodeficiencias primarias: deficiente producción de inmunoglobulinas, disfunción fagocítica, Déficit de la inmunidad celular.
5. Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
6. Malnutrición.
7. Miscelánea: uremia, enfermedad hepática crónica, diabetes mellitus, etc.

El tracto gastrointestinal se relaciona continuamente con numerosos agentes del ambiente externo, por eso. para mantener su homeostasis, dispone de barreras defensivas.

Los gérmenes que penetran al cuerpo humano son aniquilados por estas barreras defensivas antes de que colonicen algún órgano o alcancen niveles sistémicos.

La barrera física depende de la integridad del epitelio de cubierta, la capacidad de renovación tisular, las secreciones digestivas (ácida, biliar, pancreática), y la actividad peristáltica (3-5).

La respuesta inflamatoria local es producida por los fagocitos circulantes (neutrófilos, monocitos, eosinófilos, y basófilos), que pueden trasladarse rápidamente a los tejidos de emergencia. La calidad y potencia de esta respuesta dependen de diversas sustancias que modulan o amplifican sus señales: el sistema complemento, cascada del ácido, araquidónico, sistema generador de kininas, citoquinas, etc. (2-3).

La barrera inmunológica es de dos tipos, la mediada por células principalmente linfocitos T; y la humoral que se expresa a través de los linfocitos B y sus inmunoglobulinas (5). El sistema inmunocelular digestivo es el mayor órgano linfoide del cuerpo y está compuesto por los linfocitos interepiteliales, las Células T y B de la lámina propia, los folículos linfoides y las placas de Peyer.

La proporción de inmunoglobulina A secretoria sintetizada por las células plasmáticas del intestino, equivale al 50% del total del organismo. La impresionante cantidad de IgA utilizada, nos da una idea de la importante protección que desempeña el aparato digestivo (4-5).

En otros niveles, también participan de la defensa, en apéndice cecal, nodos linfóticos mesentéricos, sistema reticuloendotelial del hígado y el bazo, amígdalas, etc.

Para vencer las barreras defensivas del organismo se necesitan muchas condiciones concurrentes: puertas de entrada, numerosos gérmenes virulentos, etc., a diferencia del huésped inmunocomprometido, que puede ser severamente infectado por un reducido número de gérmenes, débilmente virulentos, incluso sin necesidad de lesiones o puertas de entrada.

Las anomalías defensivas son heterogéneas, por que sus orígenes son disimiles. por ejemplo la quimioterapia provoca neutropenia, el Virus de la inmunodeficiencia Humana destruye a los linfocitos T4, deficiencias congénitas impiden producir anticuerpos específicos. etc.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO CON DIARREA

El tracto gastrointestinal del huésped inmunocomprometido es un blanco predilecto de virus, bacterias, hongos y parásitos, que la lesionan severamente (6).

La diarrea crónica es la principal manifestación del compromiso del tracto digestivo del inmunosuprimido; no es inusual que sea severa, persistente o refractaria al tratamiento: y ocasione deshidratación, malabsorción y malnutrición (2,7. 8).

El 75% de los pacientes con SIDA en nuestro país sufren de diarrea crónica (9-12). La diarrea crónica está directamente relacionada con el estado nutricional, calidad de vida, frecuencia de infecciones, y el tiempo DE supervivencia.

La solución del problema diarréico, el soporte nutricional y el tratamiento oportuno de las complicaciones infecciosas, son fundamentales en el tratamiento de estos pacientes (7.8). Es esencial elaborar una buena historia clínica y estimar el estadio de inmunodeficiencia (CD4, carga viral, etc.). para complementar con los análisis de laboratorio, exámenes coproparasitológicos y microbiológicos (7).

Los estudios radiológicos o endoscópicos aislados, tienen baja sensibilidad diagnóstica (13).

La combinación del estudio coproparasitológico seriado, la endoscopía (proctoscopía o cotonoscopía) y las biopsias, alcanzan una sensibilidad diagnóstica mayor del 90% (14).

Las biopsias múltiples y los estudios histológicos mejoran la detección de agentes oportunistas, como el citomegalovirus, Mycobacterium avium, Cyclospora cayetanensis, etc. La inmunohistoquímica o las coloraciones especiales pueden detectar las esporas del Microsporidium en heces (15,16).

La toma de muestras del lumen intestinal, se completa con su evaluación inmediata; la demora del examen disminuye la posibilidad de detectar algunos agentes oportunistas (17,18).

Es raro que los síntomas sugieran una etiología especifica, ni son infrecuentes las infecciones enterales multimicrobianas, por eso son convenientes los cultivos y antibiogramas (12, 19).

En la tabla I sugerimos un algoritmo diagnóstico, para orientar e I manejo diagnóstico del huésped inmunocomprometido con diarrea crónica (6).

Recordar que en estos pacientes la diarrea también puede ser inducida por medicamentos. La colitis por antibiótico es producida por la toxina B del Clostridium difficile, con un espectro clínico amplio, que va desde la simple congestión a la forma de colitis pseudomembranosa; el agente antiretroviral DDI se asocia con diarrea en cerca del 20% de usuarios (1921).

El sobrecrecimiento bacteriano intestinal alto puede afectar a estos pacientes. sin embargo no es tan prevalente, por la frecuente terapia antibiótica que reciben (22).

Se aconseja tener presente a enfermedades concomitantes que pueden acentuar la diarrea, como la intolerancia a la lactosa, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

En pacientes con SIDA y diarrea refractaria se está probando el octreotide (análogo de la somatostatina). El octeotride inhibe la acción de múltiples hormonas gastrointestinales. disminuye la motilidad intestinal, y favorece el balance absortivo de electrolitos y fluidos (7).

Candidiasis diseminada comprometiendo severamente el tracto gastrointestinal, incluso con perforación ileal, ha sido reportada en pacientes neutropénicos.

La Tiflitis Neutropénica es una grave inflamación transmural del ciego y colon ascendente ("tiflitis"), producida por la acción sinérgica del Clostridium septicum y la flora polimicrobiana del colon (21). El huésped con granulocitopenia secundaria a la quimioterapia, presenta dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y signos de shock séptico, rara vez deposiciones sueltas; a pesar de los antibióticos y la resección quirúrgica de urgencia, la mortalidad es alta.

Enteropatógenos clásicos
Salmonella
Shigella
Campylobacter sp.
Mycobacterium tuberculosis
Giardia lamblia

OPORTUNISTAS

Mycobacterium avium intracellulares
citomegalovirus
Protozoarios coccidiales: cryptosporidium e isospora belli
microsporidium
Cyclospora cayetanensis
Protozoarios "no patógenos": Blastocystis hominis, etc.
Cándida albicans
Criptococcus neoformans

OTROS

Chlamydia trachornatis
Herpes simplex virus
Adenovirus, picobirnavirus, astrovirus
Strongyloides stercoralis
Entamoeba histolytica

ENTEROPATIA SIDA

Existe un grupo de pacientes VHI positivos (20%), en quienes no se ha podido demostrar algún agente patógeno responsable de la diarrea crónica (5-6)

La detección del HIV en linfocitos y macrófagos de la lámina propia, y en las células enterocrornafines de las criptas intestinales, han hecho pensar de que el HIV tenga una acción citopática intestinal (7). Las citoquinas liberadas de los linfocitos o macrófagos infectados, también pueden dañar el epitelio digestivo.

La diarrea crónica y la malabsorción son características del cuadro clínico; la evaluación histológica demuestra atrofia de las vellosidades intestinales (5.7).

Algunos investigadores discrepan con la denominación "Enteropatía SIDA" y sugieren llamarla "Diarrea Idiopática asociada al SIDA", ya que no descartan que los cambios estructurales del intestino puedan ser consecuencia de patógenos no detectados, severa desnutrición, etc. (23-26)

NEOPLASIAS EN SIDA

La principal neoplasia que presentan los pacientes con SIDA es el Sarcoma de Kaposi, la neoplasia es rápidamente progresiva y puede comprometer el tracto gastrointestinal; sin embargo no es una causa frecuente de diarrea (5).

El linfoma es la segunda neoplasia en frecuencia, es del tipo de Células B. extranodal, muy agresivo, y multisistémico; puede obstruir el tracto gastrointestinal, ulcerarse. Sangrar, o perforar la pared intestinal: la diarrea puede ser Una manifestación precoz de este tipo de lesiones (6,26).