Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº2 1996

 

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMO PRESENTACIÓN TARDÍA DE HERNÍA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA:
REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA


*Julio C. Vásquez, **Enrique Castañeda, ***Noé Bazán

 

RESUMEN

Se presenta un caso de hernia diafragmática traumática de presentación tardía, 2 años después de una herida por arma blanca en el tórax inferior. El paciente, un varón de 31 años de edad, se presentó al hospital con dolor abdominal y vómitos, desarrollando luego un cuadro clínico de obstrucción intestinal baja. Al explorar quirúrgicamente la cavidad abdominal se halló un defecto diafragmático de 2,5 cm, a través del cual se había herniado al tórax el epiplon mayor y parte del colon. Luego de la operación, el paciente tuvo una evolución favorable saliendo de alta en buenas condiciones 8 días más tarde.

PALABRAS CLAVES: Hernia diafragmáfica traumática, obstrucción intestinal.

SUMMARY

We present a case of traumatic diaphragmatic hernia of delayed presentation, 2 years after a stab wound in the inferior thorax. The patient, a 31 year-old man, arrived to the hospital complaining of abdominal pain and vomiting, but then developed a clinical picture of low intestinal obstruction. When the abdominal cavity was surgically explored, a diaphragmatic defect of 2,5 cm was found, through which the omentum and part of the colon were herniated to the thorax. After the operation, the patient had a good outcome and was discharged 8 days later.

KEY WORDS: Traumatic diaphragmatic hernia. Intestinal obstruction.

INTRODUCCIÓN

La ruptura diafragmática es una lesión poco frecuente, cuyo diagnóstico es difícil y muchas veces es hecho tardíamente o no es detectado1-3. Puede ser consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante y se asocia a una mortalidad de 25-80% cuando ocurre estrangulación de órganos abdominales herniados al tórax4. Presentamos aquí un inusual caso de obstrucción intestinal baja, 2 años luego de una herida penetrante en el tórax que causó un defecto diafragmático no detectado.

REPORTE DEL CASO

Se trata de un paciente varón de 31 años que acudió al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima-Perú) por presentar dolor abdominal de moderada intensidad en mesogastrio y epigastrio tipo «quemazón», de 12 horas de evolución, que apareció luego de estar bebiendo abundante licor. Presentó además 6 vómitos. Las molestias fueron progresando hasta comprometer el estado general. Era la segunda vez que presentaba un cuadro semejante, y refería que 8 meses antes un médico le había recetado medicación antiácida por sospecha de úlcera péptica.

Funciones biológicas: Orina: normal. Heces: normal (aunque hubo un posible episodio de melena). Apetito: disminuido. Sed: aumentada. Sueño: disminuido.

Antecedentes patológicos: Traumatismo encéfalocraneano moderado y múltiples heridas punzo-cortantes, 2 años atrás.

Examen físico:

- Funciones vitales: Presión arterial: 130/70 mmHg, frecuencia cardíaca: 64/min; frecuencia respiratoria: 40/min: temperatura: 37,2 ºC.

- Aspecto general: paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en regular estado general, eutrófico, levemente deshidratado, quejumbroso.

- Piel: Múltiples cicatrices antiguas en tórax, abdomen y extremidades.

- Tejido celular subcutáneo: normal.

- Cabeza y cuello: normal.

- Tórax y pulmones: El murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, la amplexación es simétrica, no hay tiraje, no hay signos de condensación ni derrame.

- Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad. sin soplos ni ruidos agregados. Choque de punta en 5to. espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.

- Abdomen: No hay distensión. Ruidos hidroaéreos disminuidos a la auscultación. Hay dolor a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, pero no hay signo de rebote, ni visceromegalia, ni masas.

- Génito-urinario: normal.

- Tacto rectal: La prueba para sangre oculta es negativa. El resto es normal.

- Neurológico: normal.

Exámenes de laboratorio al ingreso:

Hematocrito: 49%; leucocitos: 5,800/ml (abastonados 2%, segmentados 79%, eosinófilos 0%, basófilos 0%, monocitos 1%, linfocitos 18%); Glicemia: 85 mg/dl; Creatinina: 0,9 mg/dl. Sedimento de orina: normal.

La impresión diagnóstico al ingreso incluyó: 1) Síndrome ulceroso-péptico (descartar perforación). 2)Descartar pancreatitis aguda. 3) Descartar gastritis aguda (por alcohol).

Se decide poner en observación al paciente, durante la cual se tornó más comprometido desarrollando un franco cuadro de obstrucción intestinal baja, por lo que se decide realizar laparotomía exploratoria al 2.º día de hospitalización.

Al explorar la cavidad abdominal se halló una gran distensión de asas abdominales siendo más marcada en colon transverso, colon ascendente y en el ciego. Se halló múltiples adherencias vascularizadas del colon al ángulo esplénico, lo cual fue explorado, hallándose un defecto de 2,5 cm en el diafragma a través del cual se había herniado al tórax el epiplón mayor y parte del colon. Al no poder reducirse el contenido herniario desde el abdomen se realizó una toracotomía ánterolateral izquierda con lo que pudo liberarse las adherencias y retornar las estructuras abdominales al abdomen. Se hizo resección de una porción necrosada del epiplón mayor. El colon perdió sus características isquémicas y recuperó su irrigación. Se reparó el diafragma con sutura no absorbible, se colocó tubo de tórax y una sonda en el recto, y se cerró por planos las incisiones.

El paciente tuvo luego una evolución favorable. Fue dado de alta 8 días luego de la operación, en buen estado general. Al ahondar en los antecedentes patológicos se confirmó que 2 años antes había sufrido una agresión que le ocasionó traumatismo encéfalo-craneano moderado y múltiples heridas punzo-cortantes. Una de ellas ocurrió en el hemitórax izquierdo y a ella se atribuyó el defecto diafragmático hallado en cirugía.

DISCUSIÓN

Muchos casos de ruptura diafragmática son debidos a trauma cerrado y se asocian a lesiones en otras partes del cuerpo5. Las lesiones diafragmáticas pueden también ser consecuencia de traumatismo penetrante, aunque no se reportan con frecuencia casos de diagnóstico tardío, pues muchos de estos pacientes son explorados quirúrgicamente en la etapa aguda inmediatamente luego de sufrido el trauma, para reparar órganos abdominales o torácicos lesionados6-8. Madden y col.9 en una revisión de la literatura desde 1960 hasta 1989 hallaron sólo 28 casos de hernia diafragmática traumática de presentación tardía luego de herida con arma blanca.

En algunos casos, la presencia de heridas menores en el tronco no son apreciadas como riesgosas en el momento de la admisión inicial y son manejadas conservadoramente10. Los defectos diafragmáticos pequeños así producidos son indetectables al examen físico o radiológico y quedan sin descubrirse hasta que se manifiestan como obstrucción intestinal o, excepcionalmente. como neumotórax a tensión11. Las heridas penetrantes pequeñas del diafragma raramente causan síntomas agudos y entran a una fase latente que puede durar décadas, reportándose que hasta 85% de estos casos sufren estrangulación de órganos abdominales dentro de los primeros 3 años10.

La incidencia de ruptura diafragmática es de 1-5% en pacientes hospitalizados por accidentes automovilísticos y de 10-15% en víctimas de traumatismo penetrante del tórax inferior12. Para aquellos pacientes en quienes se sospecha ruptura diafragmática aislada se está empleando como medio diagnóstico y terapéutico a la toracoscopía, con buenos resultados13,14. El examen físico generalmente no es de ayuda para detectar ruptura diafragmática salvo que hayan lesiones asociadas como hemotórax o sangrado intraabdominal; la radiografía de tórax puede mostrar hallazgos no específicos como opacidades basales y en raras ocasiones se puede distinguir órganos abdominales herniados al tórax15. El uso de lavado peritoneal diagnóstico no ha dado buenos resultados para detectar ruptura diafragmática aislada, y muchos cirujanos aún recomiendan laparotomía mandatoria en caso de traumatismo penetrante de la región tóracoabdominal16.

La mayoría de pacientes con hernia diafragmática traumática (HDT) de presentación tardía tienen síntomas agudos, que incluyen: obstrucción intestinal con dolor y distensión abdominal, vómitos, y presencia de niveles en radiografía simple de abdomen; o dolor abdominal alto con vómitos y disnea. El diagnóstico diferencial incluye colecistitis, pancreatitis, úlcera péptica complicada, infarto de miocardio, neumonía y neumotórax17. Gravier y Freeark18 han sugerido que se debe considerar hernia diafragmática si hay alguno de los siguientes cuatro criterios: 1) Obstrucción intestinal y una historia pasada de trauma. 2) Obstrucción intestinal asociada a cambios radiológicos torácicos basales izquierdos. 3) Obstrucción de intestino delgado en pacientes sin hernia abdominal ni cicatrices. 4) Obstrucción del intestino grueso en pacientes jóvenes.

Para el diagnóstico de HDT la radiografía de tórax puede mostrar cambios basales en los campos pulmonares19, pero los estudios radiológicos con bario dan mucho más información20. El colon y el estómago son los órganos más comúnmente herniados al tórax en HDT de presentación tardía luego de herida por arma blanca, y su estrangulación se asocia a mortalidad9. Se recomienda que el abordaje quirúrgico sea por toracotomía para liberar adherencias firmes ya establecidas en HDT crónicas21.

En el caso de nuestro paciente, no se sospechó el diagnóstico antes de la operación pues no se indagó bien sobre el antecedente de herida punzo-cortante en el tórax. Además, no se tomó radiografía de tórax que podría haber sido de ayuda. Debido a la importante prevalencia de traumatismo en nuestro medio, el diagnóstico de HDT debe tenerse siempre en cuenta cuando se enfrentan pacientes con antecedentes de trauma y que se presentan con síntomas de obstrucción intestinal.

 

VER BIBLIOGRAFÍA