Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº1 1996


Síndrome de Peutz-Jeghers. A propósito de un reporte familiar en el Hospital Arzobispo Loayza.

Adelina Lozano*, Víctor Valencia**, Mabel Zevallos***, Ricardo Contreras***, Gloria Vargas****, Roger Verona*****.

*Médico Residente de Gastroenterología. Hospital A. Loayza.
** Médico Residente de Medicina Interna. Hospital A. Loayza.
*** Interno de Medicina Humana Hospital A. Loayza.
**** Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología. Hospital A. Loayza.
***** Médico Asistente del Servicio de Patología. Hospital A. Loayza.

 

RESUMEN.

El Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es una entidad rara autosómica dominante, caracterizada por lesiones hiperpigmentadas en boca, manos y pies; con presencia de pólipos gastrointestinales que ocasionan cuadros de anemia aguda o crónica, obstrucción intestinal y dolor abdominal. Histológicamente, estos pólipos son hamartomas en los que, estudios recientes establecen hoy un riesgo real para transformación neoplásica maligna. Las endoscopías altas y bajas y la enteroscopía intraoperatoria con polipectomía respectiva, constituye el tratamiento de elección, mejorando cualitativamente el pronóstico en estos pacientes. Describimos en esta oportunidad, un caso familiar de una paciente, mujer de 24 años con cuadro suboclusivo a repetición, así mismo el de su hermano, con similar clínica; además el de su madre fallecida de carcinoma de colon presentando ella también el mismo síndrome; y finalmente el hijo de fa paciente, de un año y medio de edad que presenta lesiones hiperpigmentadas en los labios.
PALABRAS CLAVES: Poliposis, hiperpigmentación, hamartoma.


SUMMARY.

The Peutz-Jeghers Syndrome is a rare dominant autosomic, entity characterized by hyperpigmented lesions on the lips, hands and feet; with presence of gastrointestinal polyps producing acute or chronic anemia, intestinal obstruction, and/or abdominal pain. This polyps histologically are hamartomas; recent studies indicate a real risk for transformations in the malignant neoplasia. The high and low endoscopies and the intraoperative enteroscopy with polypectomy are the election treatment, improving prognosis quality on these patients. We describe a familiar case of a female patient 24 years old showing a repeated picture of intestinal suboclusion; her brother presented a similar clinical picture, and her mother presented the same syndrome, dying of carcinoma in the colon; also her child, at one and a half year old presented hyperpigmented lesions on the lips.
KEY WORDS:
Polyposis, hyperpigmentation, hamartoma.

 

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es una entidad rara de carácter autosómico dominante, de alta penetrancia descrita por Peutz en 1921 en miembros de una familia de 5 niños que presentaban pólipos gastrointestinales y máculas labiales pigmentadas, aportando datos adicionales Jeghers en 1949 en revisión de la literatura1. Se presenta, a propósito de un caso familiar, una revisión de la literatura.


CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 24 años, raza mestiza, natural de Lima y procedente del distrito de San Martín de Porres, ingresa al servicio de emergencia del Hospital Arzobispo Loayza en octubre de 1995 con un tiempo de enfermedad de 2 días, con dolor abdominal difuso tipo cólico, que calma con el vómito, no remitiendo con antiespasmódicos, y con una masa palpable dolorosa en fosa ilíaca izquierda. No refería deposiciones desde hace 3 días. Cuadros similares, en número de 3, presentó a lo largo del año, siendo el primer episodio en diciembre de 1993.


Antecedentes Patológicos.
Tuberculosis pulmonar en julio, de 1994 con tratamiento regular por 6 meses, curada con tratamiento completo. El resto de antecedentes es irrelevante.


Antecedentes Familiares.
La madre falleció por cirugía de colon hace 15 años, sufría de "cólicos desde joven", además presentaba lesiones hiperpigmentadas en mucosa oral, manos y pies, falleció de cáncer de colon. El hermano, de la paciente, de 26 años, presenta similares lesiones dérmicas y dolores abdominales a repetición con masa palpable (Colonoscopia: 2 pólipos, uno, en colon transverso y otro en colon descendente). El hijo de la paciente, de año y medio de edad, presenta lesiones hipercrómicas en los labios desde el año de edad, no refiere historia clínica gastrointestinal.


Examen Físico.
PA: 100/70 mmHg. FC: 100 afebril. Regular estado general, mal estado de hidratación, regular estado de nutrición. Piel seca. Presenta lesiones maculares hipercrómicas en mucosa oral y labios, además de manos y pies. Aparato respiratorio y cardiovascular normales. En abdomen, a la inspección se apreciaba una tumoración a nivel de hipogastrio. a la palpación es de 7,5 cm por 3 cm, dura, móvil, algo dolorosa. Se ausculta ruidos hidroaereos disminuidos. No hay visceromegalia. Aparato genitourinario y examen neurológico, dentro de límites normales.


Exámenes Auxiliares.
Hemograma: 10,800 (3-87-00-4-6). Hb: 7 9%. Examen de orina, glicemia y creatinina sérica normales. Radiografía de abdomen simple de pié: No hay niveles, no hay asas dilatadas. Radiografía de tórax (F): Normal. El cuadro doloroso abdominal remite con hidratación y antiespasmódicos en hospitalización. Ecografía abdominal: Engrosamiento de pared de colon derecho y transverso. Colonoscopía: Muestra múltiples formaciones polipoides de más de 4 cm de promedio; conclusión; poliposis colónica y síndrome de Peutz-Jeghers. Endoscopía alta: Gastritis superficial, no hay pólipos. Anatomía patológica: Pólipo colónico con estructura hamartomatosa.


COMENTARIO

La incidencia estimada del SPJ es entre 1 en 8,300 a 1 en 29,000 nacidos vivos1. La naturaleza de los pólipos corresponde a hamartomas que pueden sangrar (aguda o crónicamente), o se manifiesta como frecuentes cuadros suboclusivos por intusucepción.


Características Clínicas.
Las lesiones cutáneas oscilan entre 1 mm-12 mm aproximadamente, color marrón oscuro o negras. Por frecuencia se localizan en región perineal (94%), manos (74%), mucosa bucal (66%) y pies (62%)2; que se pueden reportar a los pocos años de vida3, la intensidad de la pigmentación se incrementa en la pubertad pudiendo disminuir lentamente en la vida adulta y en casos poco frecuentes desaparece completamente; la ausencia de la clásica pigmentación es ocasional4. Los pólipos pueden ser hallados en todo el tracto gastrointestinal con excepción de la boca; el lugar más común es yeyuno-ileon5, los pólipos consisten en hamartomas del músculo liso que van desde la lámina propia, el tamaño vario desde milímetros a varios centímetros, usualmente son varios pólipos pero. un simple pólipo puede ser diagnóstico1. Las complicaciones más frecuentes son intusucepciones y sangrado, comunes formas de presentación1. No parece existir relación entre la severidad del intestino comprometido y el número o tamaño de las máculas pigmentarias2. Esta enfermedad forma parte del espectro del Síndrome de Poliposis Hereditarias que se subclasifican en dos grandes grupos como diagnóstico, diferencial:

a) Poliposis Adenomatosa Familiar. Comprende la Enfermedad de Garner y la Enfermedad de Turcot, donde los pólipos adenomatosos son considerados lesiones precancerosas en colon, es decir, invariablemente evolucionan a cáncer colorectal en el tiempo.

b) Poliposis Hamartomatosa. Síndrome de Peutz-Jeghers, Poliposis Juvenil y la Enfermedad de Cowden (donde a diferencia del SPJ, las lesiones cutáneas son pápulas verrucosas elongadas alrededor de boca, nariz y ojos; denominadas triquelemonas que son el sello diagnóstico)1.

La asociación entre Síndrome de Peutz-Jeghers y cáncer ha sido sometida a controversia a lo largo de las décadas pasadas hasta que, desde los años ochenta a la actualidad, interesantes estudios revelaron incremento del riesgo de desarrollo de cáncer en miembros afectados y no afectados, de familias con SPJ. En un estudio de 260 sujetos pertenecientes a 16 familias con SPJ, se produjo cáncer en 22 de 50 miembros afectados y en 5 de 210 miembros no afectados1. Otro estudio prospectivo de 12 años de seguimiento reveló que de un total de 31 pacientes con SPJ, se desarrollo carcinoma en 48%; estableciéndose un riesgo de cáncer 18 veces mayor que en la población general4. Dos grandes series que comprendieron 103 pacientes de Europa y Norteamérica6, confirman dichos hallazgos, incluso comprometiendo la supervivencia con un riesgo de mortalidad del 40% a los 40 años de vida como promedio7. Un estudio japonés documentó de manera importante la transformación de algunos hamartomas a pólipos adenomatosos displásicos, y de estos a cáncer, reforzando la hipótesis: hamartoma--->adenoma-->carcinoma8,9,10, aunque los mecanismos de carcinogénesis intestinal permanecen aún sin determinar.

Por tanto, a la vista de dichas evidencias, el riesgo de cáncer en SPJ es real e incluso, alcanza dicho riesgo aunque en menor proporción, el desarrollo de cáncer extraintestinal; los más citados son cáncer de mama bilateral, de ovario (tumor de células de Sertoly)11,12, cáncer de cuello uterino, adenoma maligno13, una neoplasia rarisima cuyos portadores en su mayoría presentan SPJ, otros son carcinoma de vesícula biliar así como hamartomas en vejiga9. De lo anterior se desprende la importancia del manejo que se le debe ofrecer al paciente en diversos niveles, en primer lugar la concientización del paciente acerca de su enfermedad y del tratamiento al que será sometido así como una minuciosa historia familiar que incluye detección de otros miembros afectados, en especial sus hijos; así como periódicos seguimiento anuales, desde el nacimiento si fuera posible.

Acerca de los procedimientos a emplear, son útiles las endoscopias altas y bajas para evaluación y polipectomías practicadas cada 2 años para remoción de pólipos mayores de 0,5 cm14 como recomiendan estudios daneses. Se debe incluir valoraciones radiológicas de intestino delgado, con lo que se permite laparotomias, pero que pueden reducirse en número con la introducción adicional de enteroscopia intraoperatoria con polipectomias respectivas constituyendo en la actualidad, el manejo de elección de esta entidad con buenos resultados preliminares15,16,17. Por otro lado, los pacientes deben ser sometidos a exámenes regulares de mama y ginecológicos.

Como puede apreciarse, nuestra paciente y su hermano presentan cuadros suboclusivos intestinales a repetición, siendo las lesiones hiperpigmentadas en mucosa oral (Figura N.° 1) y manos (Figura N.°2), las más frecuentes como establece la literatura. El hijo de la paciente, de año y medio, de edad, ya presentaba lesiones hiperpigmentadas desde el año de edad3. A la colonoscopía, en nuestros dos pacientes se hallan pólipos múltiples cuya naturaleza demostrada fue hamartomatosa (Figura N.° 3 y 3a). Cabe recalcar el riesgo real de cáncer de colon ocurrido en la madre que falleció de dicha entidad durante una cirugía de colon que se le realizó, presentando también ella el cuadro característico de lesiones dérmicas e intusucepción a repetición. La madre, sus dos hijos y el nieto, portadores de esta enfermedad demuestran la alta penetrancia genética descrita. El presente trabajo constituye el primer reporte familiar en la literatura médica peruana, dos anteriores trabajos 18;19, publicaron casos individuales.

Es pertinente señalar la importancia de la evaluación familiar y dar el manejo respectivo en sesiones de polipectomía como a las que están sometidos nuestros dos pacientes así como el seguimiento periódico respectivo.

En conclusión, el Síndrome de Peutz-Jeghers es una entidad rara pero interesante debido al riesgo de originar cáncer intestinal por lo que su reconocimiento y manejo oportuno, referido podría mejorar dramáticamente el curso de esta enfermedad en los pacientes y familiares afectados.

 

Figura 1


Figura 2


Figura 3


Figura 3a

 

VER BIBLIOGRAFÍA