TRATAMIENTO CON LAS BUJÍAS DE
SAVARY-GILLIARD
EN LAS ESTENOSIS ESOFÁGICAS DEL NIÑO
Leticia María de la Rionda G.*, Trini
Fragoso A.**, Eduardo Sagaro G. **, Bertha Delgado M.***, Óscar Larramendi R.****, Elvira
Borbolla B.*****
*Especialista de 1° Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico J.M. Márquez.
**Especialista de 2° Grado en Gastroenterología. Profesor de Pediatría. Instituto
Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Hospital Pediátrico Juan Manuel Máquez.
***Especialista de 1° Grado en Radiología Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez.
****Especialistade 1° Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Pediátrico Juan
Manuel Márquez.
*****Especialista de 1° Grado en Bioestadística. Instituto de Gastroenterología.
Resumen.-
Se estudiaron 30 pacientes menores de 15 años con estenosis esofágica, 16 de ellos
secundaria a ingestión de cáusticos susceptibles de tratamiento de dilatación
endoscópica. La dilatación se realizó bajo anestesia general con un GIF-XP10 de la Casa
Olympus y bajo pantalla fluoroscópica con las bujías de Savary-Gilliard modelo
pediátrico. En la estenosis postcáusticos se asoció al tratamiento inyectoterapia
endoscópica con Betametasona. El tercio superior del esófago fue la localización más
frecuente, predominando la variedad tubular en las secundarias a caústicos y la anular en
las otras causas. En las postcáusticos se realizaron 385 dilataciones en 115 sesiones,
mientras que en las otras causas se realizaron 159 dilataciones en 51 sesiones. Como
complicación sólo se reportan dos perforaciones y una sepsis en el grupo de los
cáusticos. No se observó mortalidad. El promedio de curación fue de un 43,7% en los
postcáusticos y un 85,7% en las otras causas. Se demostró que el método de dilataciones
esofágicas de Savary-Gilliard es seguro, eficaz y con un mínimo de complicaciones.
Palabras Clave: Estenosis esofágica, Dilataciones esofágicas.
Summary.-
30 patients (less than 15 years old) were admitted for esophageal strictures, 16 of them
secondary to corrosiva injury. All the patients were treated with endoscopic dilatation
with Savary-Gilliard bougie. The dilations were done with general anesthesla using en
Olympus GIF-XP10 endoscope and with fluoroscopic control. In the esophageal stenosis
secondary to caustic ingestion endoscopic inyection with Betametasona was also used. The
most frequent site of the stenosis was the upper third of the esophagus, and the main type
of stenosis was tubular in the secondary to caustic burns and anular in the other group.
In the postcaustic group 385 dilations were performed in 115 sesions. In the other group
159 dilations were done in 51 sesions. Two perforations and one sepsis were reported in
patients with corrosiva stenosis. There was no mortality. 43.7% of the patients with
corrosives stenosis and 85,7% with stenosis secondary to other causes obtained complete
healing. Esophageal dilation with Savary-Gilliard bougles represents a safe and rellable
method for the treatment of esophageal strictures.
Key words: Esophageal stricture, Esophageal dilation.
Introducción.-
La estenosis esofágica es una seria complicación de diversos procesos patológicos,
tales como: la ingestión de sustancias cáusticas, cirugía esofágica, reflujo
gastroesofágico, esclerosis endoscópica de las várices esofágicas, infecciones,
vasculitis, radiaciones, enfermedades dermatológicas como la epidermolisis bulosa,
pénfigo y síndrome de Steven Johnson, así como de causa congénita, entre otras.
La estenosis esofágica es un grave problema que debe ser enfrentado por un grupo
multidisciplinario formado por pediatras, gastroenterólogos, cirujanos y radiólogos.
En la actualidad, existen avances en el manejo de la estenosis esofágica con nuevas
técnicas de dilataciones que son mejor toleradas, requieren poca manipulación, son más
confortables y más seguras [1], constituyendo una opción terapéutica que brinda un alto
margen de seguridad con el mínimo de complicaciones y mejores resultados a largo plazo.
Además, evita intervenciones quirúrgicas mutilantes como la gastrostomía,
esofagocoloplastía y los riesgos que éstas conllevan, resultando así un tratamiento
efectivo y cuyo tiempo de duración estará determinado por la severidad y etiología de
la estenosis [2,3,4,5,6,7,8].
El objetivo de este trabajo es valorar la respuesta al tratamiento con las bujías de
Savary-Guillard en las estenosis esofágicas en la infancia y las complicaciones del
método.
Material y Métodos.-
Se estudiaron 30 pacientes menores de 15 años, de ambos sexos ingresados en el Servicio
de Gastroenterología del Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez" en el
periodo comprendido de junio de 1990 a diciembre de 1992, con diagnóstico clínico y
radiológico, de estenosis esofágica confirmado por esofagoscopía y que fueron
susceptibles de tratamiento a base de dilataciones endoscópicas.
Dichos pacientes se clasificaron en dos grupos:
Grupo 1. Aquellos con estenosis secundaria a ingestión de cáustico.
Grupo 2. Los portadores de estenosis secundaria a otras causas.
De los 16 pacientes incluidos en el primer grupo 8 fueron del sexo masculino y 8 del
femenino, oscilando las edades ente 11/2 y 10 años con una edad promedio de 3 años.
Los 14 pacientes del segundo grupo 8 fueron masculinos y 6 femeninos, con una edad que
varía entre 6 meses y 12 años, con una edad promedio de 3 años 4 meses.
La dilatación esofágica se realizó previa esofagoscopía exploratoria bajo anestesia
general endotraqueal con un endoscopio GIF-XP10 de la casa Olympus, cuyo tubo de
inserción tiene un diámetro de 7.9 mm, franqueándose la estenosis con la guía
metálica, se retira el endoscopio y se pasa a través de la misma, bajo pantalla
radiológica de televisión, las bujías de Savary-Guilliard modelo pediátrico de calibre
5 mm (15 French); 7 mm (21 F); 9 mm (27 F); 11 mm (33 F) de diámetro, de la Wilson-Cook
Medical Inc.
Se consideró al paciente como dilatado si al revisarse después de la dilatación se
logra llegar con el endoscopio hasta el fundus gástrico.
En una fase inicial del tratamiento se realizaron las dilataciones con una periodicidad
semanal, hasta pasar la bujía de calibre mayor (11 mm-33 French) y posteriormente se
continuaron con sesiones de dilataciones periódicas al aparecer síntomas de disfagia.
En las estenosis esofágicas secundarias a cáusticos se asoció a las dilataciones
tratamiento con inyectoterapia endoscópica intralesional con betametasona (ámpulas de 4
mg. en 1 ml.) hasta inyectar dos ámpulas en las zonas con fibrosis intramural en 12
pacientes.
En la presentación de los resultados se consideró:
Sesiones de dilataciones como el número de veces que fue necesario realizar el
tratamiento con dilataciones.
Dilataciones como el número total de dilatadores utilizados en cada sesión.
A los 6 meses después de la última dilatación se realizó un corte para conocer los
resultados finales del tratamiento clasificándose a los pacientes de acuerdo a los
siguientes criterios:
CURADO: Cuando evolutivamente al realizar esofagoscopía exploratoria de control, el
endoscopio pasa sin dificultad, lo que equivale a un calibre de 10 ó 11 mm.
MEJORADO: Si el paciente presenta disfagia a los sólidos de forma esporádica y se hace
necesario dilatación con intervalo entre 3 y 6 meses.
FRACASO: Cuando al intentar realizar la dilatación no es posible el paso de la guía
metálica por el orificio estenótico u ocurre una complicación que imposibilita
continuar las sesiones de dilatación.
Se confeccionaron tablas y gráficos donde se relacionan las variables y los grupos
estudiados con el fin de demostrar diferencias entre ellas utilizando como método
estadístico la t de Student para la diferencia entre las medias y el Chi cuadrado (X2)
para comparar las proporciones con un nivel de significaci6n alfa = 0.05.
Resultados.-
En el Gráfico N° 1 se muestran las causas más frecuentes de estenosis esofágicas en
nuestro estudio, predominando las secundarias a cáusticos para un 53.3%; en segundo lugar
las postquirúrgicas para un 30%, correspondiendo 4 a atresia esofágica reparada y 5 a
estenosis del esófago superior después de esofagocoloplastía por esofagitis cáusticas.
 |
Gráfico N° 1:
Causas más frecuentes de estonosis esofágica en los niños estudiados. |
En el Gráfico N° 2 se observa la
localización de la estenosis esofágica según las causas, observándose en el grupo de
los postcaústicos 7 dobles para un 43,7% (tercio superior e inferior en 5, tercio
superior y medio en uno y tercio medio e inferior en uno) y en el grupo de las otras
causas hubo 8 en el tercio superior para un 57,1% y una doble de localización superior e
inferior para un 7,1%.
En cuanto a la variedad en los postcaústicos fueron todas tubulares para un 100% y en el
otro grupo 11 para un 78% fueron variedad anular. No hubo variedad total (Gráfico N° 3).
El número de sesiones efectuadas en los postcáusticos fue de 115 con un promedio de 7,19
5.02 con un rango entre 1 y 21; y el número de dilataciones fue de 385 con un promedio de
23,8 17,9 con un rango entre 2 y 77 dilatadores pasados.
 |
Gráfico N° 2:
Localización de la estenosis esofágica según causas. |
 |
Gráfico N° 3:
Variedad de las estenosis esofágicas según causas. |
En el grupo de las otras causas el
promedio de sesiones y dilataciones es menor en comparación con el grupo postcáusticos,
a excepción de la secundaria a herpes simple que se comportó como un cáustico. En este
caso el número de dilataciones promedio fue de 47 en 15 sesiones, lo cual hace que el
intervalo de dilataciones para este grupo sea muy amplio.
Al comparar las sesiones promedio del grupo de los postcáusticos con las otras causas
hubo diferencias significativas (p=0,05).
También se observaron diferencias significativas (p=0,05) al comparar los valores
promedios.
En el grupo de los postcáusticos sólo 2 niños de los 16 tuvieron complicaciones, los
cuales presentaron perforación para un 0.5% de las dilataciones realizadas; además uno
de ellos presentó una sepsis en el curso de las sesiones de dilatación. En nuestra serie
no se observó mortalidad como complicación.
El 43,7% de los postcáusticos curaron y el 25% fracasaron, mientras que el 85,7% de las
otras causas curaron. Se realizó la prueba de Chi cuadrado (X2) observándose
una asociación entre el resultado final del estudio y la causa que motivó las
dilataciones, con un nivel de significación de un 5%.
En la Tabla N° 1 se muestra el número de sesiones de dilatación por pacientes curados
observando que el 75% de las otras causas curó con menos de tres sesiones de dilatación,
mientras que en el grupo de los postcáusticos el 57,1% necesitó entre 7 y 9 sesiones de
dilataciones.
TABLA N° 1
Número de sesiones de dilatación por pacientes curados según causas. |
N°
de sesiones/
Pacientes |
Postcáusticos |
Otras causas |
No. |
% |
No. |
% |
< 3
3-6
7-9
10-12
> 12 |
2
1
4
-
- |
28.5
14.2
57.1
-
- |
9
2
-
-
1 |
75
16.6
-
-
8.3 |
Total |
7 |
100 |
12 |
100 |
En la Tabla N° 2 se observa que el 50%
de los pacientes con estenosis de otras causas curaron con menos de 5 dilataciones; en el
grupo de los postcáusticos el 42,8% necesitó más de 20 dilataciones.
En la Tabla N° 3 se muestra la relación entre la respuesta al tratamiento con
dilataciones de Savary-Gilliard e inyectoterapia endoscópica observándose que se asoció
en un 71,4% en los pacientes curados y un 100% en los pacientes mejorados del grupo
secundario a cáustico.
TABLA N° 2
Número de dilataciones por pacientes curados según causas. |
N° de sesiones/
Pacientes |
Postcáusticos |
Otras causas |
No. |
% |
No. |
% |
< 5
5-10
11-20
> 20 |
1
2
1
3 |
14.2
28.5
14.2
42.8 |
6
3
2
1 |
50
25
16.6
8.3 |
Total |
7 |
100 |
12 |
100 |
TABLA N° 3
Relación entre la respuesta al tratamiento e inyectoterapia. |
Respuesta al
Tratamiento |
Inyectoterapia
SI |
Endoscópica
NO |
No. |
% |
No. |
% |
Curado
n = 7
Mejorado
n = 5
Fracaso
n = 4 |
5
5
2
|
71.4
100
50
|
2
-
2
|
28.5
-
50
|
Discusión.-
En nuestro trabajo la causa más frecuente de estenosis esofágica fue la secundaria a
ingestión de cáustico, que es uno de los accidentes más frecuentes en la edad
pediátrica en nuestro medio y que ocasiona serias complicaciones. En nuestro hospital se
recibieron en dos años de trabajo 81 niños que accidentalmente ingirieron cáusticos, el
50% de los cuales presentó lesiones esofágicas [9]. Se invocan varios factores como
responsable de desarrollo de la estenosis: obliteración de la luz esofágica y exceso de
tejido de granulación, adhesión entre las áreas ulceradas, retracción del tejido
fibroso formado por las paredes esofágicas y destrucción de los plexos mientéricos
[10,11,12].
Entre las otras causas de estenosis esofágicas le siguen en orden de frecuencia las
postquirúrgicas, que constituyen otro grupo importante de las mismas. Más de la mitad de
los casos de estenosis postquirúrgicas de nuestra serie son estenosis después de
realizar esofagocolosplastía en pacientes con estenosis esofágica, secundaria a
ingestión de caústicos no dilatables.
Llama la atención que no tuvimos estenosis secundaria a esofagitis de reflujo, aunque en
la literatura revisada, fundamentalmente en adultos, su frecuencia oscila entre 1,21% y
22,7% [13.14].
El esófago tiene anatómicamente una forma de S itálica con los estrechamientos a nivel
del anillo de Killiam, cayado aórtico y bronquio principal izquierdo. La localización
más frecuente de estenosis en ambos grupos fue el tercio superior del esófago,
coincidiendo con lo reportado por la mayoría de los autores que plantean el predominio en
las zonas señaladas y con mayor frecuencia en el tercio superior en las secundarias a
cáusticos [10].
Las congénitas se pueden presentar a cualquier nivel y las pépticas y postescleroterapia
generalmente en el tercio inferior. En cuanto a la variedad endoscópica, producto de
extensión de la lesión de cáustica, el 100% fueron tubulares, mientras que en las otras
causas el porcentaje mayor fue anular.
En épocas pasadas muchos autores consideraron que la mejor forma de tratamiento en estos
casos es la quirúrgica. Actualmente algunos continúan planteando el reemplazo del
esófago como la forma ideal de tratamiento, en especial a las secundarias a agentes
corrosivos.
Otros, sin embargo, plantean el manejo conservador usando diferentes protocolos de
dilataciones; reservando el tratamiento quirúrgico para aquellas estenosis consideradas
intratables. La intratabilidad se define como un fallo a la respuesta del tratamiento con
dilataciones con una duración mayor de un año [15, 16,17,18,19].
En la actualidad con el advenimiento de modernos instrumentos de dilatación esofágica se
hace más fácil y más seguro el tratamiento de las mismas [20]. Nosotros utilizamos las
bujías dilatadoras de Savary-Gilliard con control endoscópico y radiológico, y
observamos que el grupo secundario a ingestión de cáustico necesitó mayor número de
sesiones y de dilataciones promedio con respecto a las otras causas y con un porcentaje
mucho menor de curación, así como un 25% de fracasos. El grupo correspondiente a otras
causas de estenosis no presentó fracasos con este tipo de tratamiento. Los dos casos de
este grupo que aún se mantienen con dilataciones corresponden a estenosis
postquirúrgicas después de esofagocoloplastía por ingestión de caústicos. Nuestros
resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores que usan distintos protocolos de
dilataciones en estenosis esofágicas benignas [4,5,6,7,8,17].
Se observó una diferencia estadisticamente significativa del promedio de sesiones y
dilataciones entre ambos grupos, predominando también en esta ocasión los pacientes con
estenosis secundaria a ingestión de cáusticos.
Coincidiendo con Bernal Sahagún [21] no encontramos complicaciones a no ser en el grupo
de estenosis por ingestión de sustancias caústicas que producen lesiones extensas y
severas. Uno de los pacientes que se perforó había tenido una sepsis como una
complicación de dilataciones previas, posiblemente de origen micótico ya que respondió
al tratamiento específico.
De acuerdo a las dilataciones realizadas se observó un 0.5% de perforaciones, concordando
con la mayoría de los autores [5,6,7,8,22] que aceptan entre 0,3% y 8% para las
dilataciones con bujías, que son las que más riesgo presentan por ejercer una fuerza
longitudinal, a diferencia de los de balón que ejercen una fuerza radial al momento de
efectuar la dilatación. Nuestro trabajo coincide con lo reportado por Dupin [22]
utilizando el método de Savary-Gilliard.
Considerando por definición que se entiende como sesiones de dilatación a las veces que
el paciente para dilatarse recibe anestesia y radiaciones, se observó un predominio de
las mismas en el grupo de pacientes con estenosis postcáusticos. Estos resultados
coinciden con la literatura revisada, pues éstos tienen una mayor lesión y grado de
fibrosis, que variará con la intensidad de la lesión inicial de esofagitis, lo que puede
ser pronosticado por la endoscopía inicial, obligada ante este tipo de accidente. Sólo
hubo un paciente en el grupo de las otras causas cuyo comportamiento fue muy similar al
grupo anterior. Dicho paciente presentaba una esofagitis herpética y necesitó más de 12
sesiones de dilataciones (Tabla N° 1).
En cuanto al número de dilatadores pasados por sesión se comportó similar al número de
sesiones, aunque la muestra es muy pequeña para ser del todo concluyente; mientras que en
el otro grupo se observa que la mitad curó con menos de 5 dilataciones (Tabla N° 2).
Nuestro trabajo demuestra una evolución más favorable en el grupo de estenosis
esofágicas secundaria a otras causas en comparación con los postcáusticos, ya que estos
requirieron mayor número de sesiones y dilataciones promedio por pacientes, mayor número
de complicaciones y de fracaso para este tipo de tratamiento.
Kirsch [23], Robinson y Gear [24] y Villa-Gómez [25] han utilizado la inyectoterapia
endoscópica intralesional con esteroides (Betametasona o Triamcinolona) para reducir la
fibrosis intramural en la estenosis secundaria a ingestión de caústicos, reportando
buenos resultados. En nuestra serie teniendo en cuenta los resultados obtenidos con esta
terapia combinada, podemos considerla un complemento al tratamiento de las dilataciones.
Dichos resultados pueden estar influenciados por la severidad de la lesión inicial.
Concluimos que el tratamiento utilizando las bujías dilatadoras de Savary-Gilliard es un
método conservador, que debe intentarse antes de proponer un tratamiento quirúrgico, ya
que resultó ser seguro, eficaz y con un mínimo de complicaciones.
Dirección: Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez" Avenida 31 y calle 76,
Mariano 14 Ciudad de la Habana, Cuba.
Ver Bibliografía
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