TRATAMIENTO CON LAS BUJÍAS DE SAVARY-GILLIARD
EN LAS ESTENOSIS ESOFÁGICAS DEL NIÑO

Leticia María de la Rionda G.*, Trini Fragoso A.**, Eduardo Sagaro G. **, Bertha Delgado M.***, Óscar Larramendi R.****, Elvira Borbolla B.*****

*Especialista de 1° Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico J.M. Márquez.
**Especialista de 2° Grado en Gastroenterología. Profesor de Pediatría. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Hospital Pediátrico Juan Manuel Máquez.
***Especialista de 1° Grado en Radiología Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez.
****Especialistade 1° Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez.
*****Especialista de 1° Grado en Bioestadística. Instituto de Gastroenterología.


Resumen.-

Se estudiaron 30 pacientes menores de 15 años con estenosis esofágica, 16 de ellos secundaria a ingestión de cáusticos susceptibles de tratamiento de dilatación endoscópica. La dilatación se realizó bajo anestesia general con un GIF-XP10 de la Casa Olympus y bajo pantalla fluoroscópica con las bujías de Savary-Gilliard modelo pediátrico. En la estenosis postcáusticos se asoció al tratamiento inyectoterapia endoscópica con Betametasona. El tercio superior del esófago fue la localización más frecuente, predominando la variedad tubular en las secundarias a caústicos y la anular en las otras causas. En las postcáusticos se realizaron 385 dilataciones en 115 sesiones, mientras que en las otras causas se realizaron 159 dilataciones en 51 sesiones. Como complicación sólo se reportan dos perforaciones y una sepsis en el grupo de los cáusticos. No se observó mortalidad. El promedio de curación fue de un 43,7% en los postcáusticos y un 85,7% en las otras causas. Se demostró que el método de dilataciones esofágicas de Savary-Gilliard es seguro, eficaz y con un mínimo de complicaciones.

Palabras Clave: Estenosis esofágica, Dilataciones esofágicas.

Summary.-

30 patients (less than 15 years old) were admitted for esophageal strictures, 16 of them secondary to corrosiva injury. All the patients were treated with endoscopic dilatation with Savary-Gilliard bougie. The dilations were done with general anesthesla using en Olympus GIF-XP10 endoscope and with fluoroscopic control. In the esophageal stenosis secondary to caustic ingestion endoscopic inyection with Betametasona was also used. The most frequent site of the stenosis was the upper third of the esophagus, and the main type of stenosis was tubular in the secondary to caustic burns and anular in the other group. In the postcaustic group 385 dilations were performed in 115 sesions. In the other group 159 dilations were done in 51 sesions. Two perforations and one sepsis were reported in patients with corrosiva stenosis. There was no mortality. 43.7% of the patients with corrosives stenosis and 85,7% with stenosis secondary to other causes obtained complete healing. Esophageal dilation with Savary-Gilliard bougles represents a safe and rellable method for the treatment of esophageal strictures.

Key words: Esophageal stricture, Esophageal dilation.

Introducción.-

La estenosis esofágica es una seria complicación de diversos procesos patológicos, tales como: la ingestión de sustancias cáusticas, cirugía esofágica, reflujo gastroesofágico, esclerosis endoscópica de las várices esofágicas, infecciones, vasculitis, radiaciones, enfermedades dermatológicas como la epidermolisis bulosa, pénfigo y síndrome de Steven Johnson, así como de causa congénita, entre otras.

La estenosis esofágica es un grave problema que debe ser enfrentado por un grupo multidisciplinario formado por pediatras, gastroenterólogos, cirujanos y radiólogos.

En la actualidad, existen avances en el manejo de la estenosis esofágica con nuevas técnicas de dilataciones que son mejor toleradas, requieren poca manipulación, son más confortables y más seguras [1], constituyendo una opción terapéutica que brinda un alto margen de seguridad con el mínimo de complicaciones y mejores resultados a largo plazo. Además, evita intervenciones quirúrgicas mutilantes como la gastrostomía, esofagocoloplastía y los riesgos que éstas conllevan, resultando así un tratamiento efectivo y cuyo tiempo de duración estará determinado por la severidad y etiología de la estenosis [2,3,4,5,6,7,8].

El objetivo de este trabajo es valorar la respuesta al tratamiento con las bujías de Savary-Guillard en las estenosis esofágicas en la infancia y las complicaciones del método.

Material y Métodos.-

Se estudiaron 30 pacientes menores de 15 años, de ambos sexos ingresados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez" en el periodo comprendido de junio de 1990 a diciembre de 1992, con diagnóstico clínico y radiológico, de estenosis esofágica confirmado por esofagoscopía y que fueron susceptibles de tratamiento a base de dilataciones endoscópicas.

Dichos pacientes se clasificaron en dos grupos:

Grupo 1. Aquellos con estenosis secundaria a ingestión de cáustico.
Grupo 2. Los portadores de estenosis secundaria a otras causas.

De los 16 pacientes incluidos en el primer grupo 8 fueron del sexo masculino y 8 del femenino, oscilando las edades ente 11/2 y 10 años con una edad promedio de 3 años.

Los 14 pacientes del segundo grupo 8 fueron masculinos y 6 femeninos, con una edad que varía entre 6 meses y 12 años, con una edad promedio de 3 años 4 meses.

La dilatación esofágica se realizó previa esofagoscopía exploratoria bajo anestesia general endotraqueal con un endoscopio GIF-XP10 de la casa Olympus, cuyo tubo de inserción tiene un diámetro de 7.9 mm, franqueándose la estenosis con la guía metálica, se retira el endoscopio y se pasa a través de la misma, bajo pantalla radiológica de televisión, las bujías de Savary-Guilliard modelo pediátrico de calibre 5 mm (15 French); 7 mm (21 F); 9 mm (27 F); 11 mm (33 F) de diámetro, de la Wilson-Cook Medical Inc.

Se consideró al paciente como dilatado si al revisarse después de la dilatación se logra llegar con el endoscopio hasta el fundus gástrico.

En una fase inicial del tratamiento se realizaron las dilataciones con una periodicidad semanal, hasta pasar la bujía de calibre mayor (11 mm-33 French) y posteriormente se continuaron con sesiones de dilataciones periódicas al aparecer síntomas de disfagia.

En las estenosis esofágicas secundarias a cáusticos se asoció a las dilataciones tratamiento con inyectoterapia endoscópica intralesional con betametasona (ámpulas de 4 mg. en 1 ml.) hasta inyectar dos ámpulas en las zonas con fibrosis intramural en 12 pacientes.

En la presentación de los resultados se consideró:

Sesiones de dilataciones como el número de veces que fue necesario realizar el tratamiento con dilataciones.

Dilataciones como el número total de dilatadores utilizados en cada sesión.

A los 6 meses después de la última dilatación se realizó un corte para conocer los resultados finales del tratamiento clasificándose a los pacientes de acuerdo a los siguientes criterios:

CURADO: Cuando evolutivamente al realizar esofagoscopía exploratoria de control, el endoscopio pasa sin dificultad, lo que equivale a un calibre de 10 ó 11 mm.

MEJORADO: Si el paciente presenta disfagia a los sólidos de forma esporádica y se hace necesario dilatación con intervalo entre 3 y 6 meses.

FRACASO: Cuando al intentar realizar la dilatación no es posible el paso de la guía metálica por el orificio estenótico u ocurre una complicación que imposibilita continuar las sesiones de dilatación.

Se confeccionaron tablas y gráficos donde se relacionan las variables y los grupos estudiados con el fin de demostrar diferencias entre ellas utilizando como método estadístico la t de Student para la diferencia entre las medias y el Chi cuadrado (X²) para comparar las proporciones con un nivel de significaci6n alfa = 0.05.

Resultados.-

En el Gráfico N° 1 se muestran las causas más frecuentes de estenosis esofágicas en nuestro estudio, predominando las secundarias a cáusticos para un 53.3%; en segundo lugar las postquirúrgicas para un 30%, correspondiendo 4 a atresia esofágica reparada y 5 a estenosis del esófago superior después de esofagocoloplastía por esofagitis cáusticas.

Gráfico N° 1: Causas más frecuentes de estonosis esofágica en los niños estudiados.

En el Gráfico N° 2 se observa la localización de la estenosis esofágica según las causas, observándose en el grupo de los postcaústicos 7 dobles para un 43,7% (tercio superior e inferior en 5, tercio superior y medio en uno y tercio medio e inferior en uno) y en el grupo de las otras causas hubo 8 en el tercio superior para un 57,1% y una doble de localización superior e inferior para un 7,1%.

En cuanto a la variedad en los postcaústicos fueron todas tubulares para un 100% y en el otro grupo 11 para un 78% fueron variedad anular. No hubo variedad total (Gráfico N° 3).

El número de sesiones efectuadas en los postcáusticos fue de 115 con un promedio de 7,19 5.02 con un rango entre 1 y 21; y el número de dilataciones fue de 385 con un promedio de 23,8 17,9 con un rango entre 2 y 77 dilatadores pasados.

Gráfico N° 2: Localización de la estenosis esofágica según causas.

Gráfico N° 3: Variedad de las estenosis esofágicas según causas.

En el grupo de las otras causas el promedio de sesiones y dilataciones es menor en comparación con el grupo postcáusticos, a excepción de la secundaria a herpes simple que se comportó como un cáustico. En este caso el número de dilataciones promedio fue de 47 en 15 sesiones, lo cual hace que el intervalo de dilataciones para este grupo sea muy amplio.

Al comparar las sesiones promedio del grupo de los postcáusticos con las otras causas hubo diferencias significativas (p=0,05).

También se observaron diferencias significativas (p=0,05) al comparar los valores promedios.

En el grupo de los postcáusticos sólo 2 niños de los 16 tuvieron complicaciones, los cuales presentaron perforación para un 0.5% de las dilataciones realizadas; además uno de ellos presentó una sepsis en el curso de las sesiones de dilatación. En nuestra serie no se observó mortalidad como complicación.

El 43,7% de los postcáusticos curaron y el 25% fracasaron, mientras que el 85,7% de las otras causas curaron. Se realizó la prueba de Chi cuadrado (X²) observándose una asociación entre el resultado final del estudio y la causa que motivó las dilataciones, con un nivel de significación de un 5%.

En la Tabla N° 1 se muestra el número de sesiones de dilatación por pacientes curados observando que el 75% de las otras causas curó con menos de tres sesiones de dilatación, mientras que en el grupo de los postcáusticos el 57,1% necesitó entre 7 y 9 sesiones de dilataciones.

En la Tabla N° 2 se observa que el 50% de los pacientes con estenosis de otras causas curaron con menos de 5 dilataciones; en el grupo de los postcáusticos el 42,8% necesitó más de 20 dilataciones.

En la Tabla N° 3 se muestra la relación entre la respuesta al tratamiento con dilataciones de Savary-Gilliard e inyectoterapia endoscópica observándose que se asoció en un 71,4% en los pacientes curados y un 100% en los pacientes mejorados del grupo secundario a cáustico.

Discusión.-

En nuestro trabajo la causa más frecuente de estenosis esofágica fue la secundaria a ingestión de cáustico, que es uno de los accidentes más frecuentes en la edad pediátrica en nuestro medio y que ocasiona serias complicaciones. En nuestro hospital se recibieron en dos años de trabajo 81 niños que accidentalmente ingirieron cáusticos, el 50% de los cuales presentó lesiones esofágicas [9]. Se invocan varios factores como responsable de desarrollo de la estenosis: obliteración de la luz esofágica y exceso de tejido de granulación, adhesión entre las áreas ulceradas, retracción del tejido fibroso formado por las paredes esofágicas y destrucción de los plexos mientéricos [10,11,12].

Entre las otras causas de estenosis esofágicas le siguen en orden de frecuencia las postquirúrgicas, que constituyen otro grupo importante de las mismas. Más de la mitad de los casos de estenosis postquirúrgicas de nuestra serie son estenosis después de realizar esofagocolosplastía en pacientes con estenosis esofágica, secundaria a ingestión de caústicos no dilatables.

Llama la atención que no tuvimos estenosis secundaria a esofagitis de reflujo, aunque en la literatura revisada, fundamentalmente en adultos, su frecuencia oscila entre 1,21% y 22,7% [13.14].

El esófago tiene anatómicamente una forma de S itálica con los estrechamientos a nivel del anillo de Killiam, cayado aórtico y bronquio principal izquierdo. La localización más frecuente de estenosis en ambos grupos fue el tercio superior del esófago, coincidiendo con lo reportado por la mayoría de los autores que plantean el predominio en las zonas señaladas y con mayor frecuencia en el tercio superior en las secundarias a cáusticos [10].

Las congénitas se pueden presentar a cualquier nivel y las pépticas y postescleroterapia generalmente en el tercio inferior. En cuanto a la variedad endoscópica, producto de extensión de la lesión de cáustica, el 100% fueron tubulares, mientras que en las otras causas el porcentaje mayor fue anular.

En épocas pasadas muchos autores consideraron que la mejor forma de tratamiento en estos casos es la quirúrgica. Actualmente algunos continúan planteando el reemplazo del esófago como la forma ideal de tratamiento, en especial a las secundarias a agentes corrosivos.

Otros, sin embargo, plantean el manejo conservador usando diferentes protocolos de dilataciones; reservando el tratamiento quirúrgico para aquellas estenosis consideradas intratables. La intratabilidad se define como un fallo a la respuesta del tratamiento con dilataciones con una duración mayor de un año [15, 16,17,18,19].

En la actualidad con el advenimiento de modernos instrumentos de dilatación esofágica se hace más fácil y más seguro el tratamiento de las mismas [20]. Nosotros utilizamos las bujías dilatadoras de Savary-Gilliard con control endoscópico y radiológico, y observamos que el grupo secundario a ingestión de cáustico necesitó mayor número de sesiones y de dilataciones promedio con respecto a las otras causas y con un porcentaje mucho menor de curación, así como un 25% de fracasos. El grupo correspondiente a otras causas de estenosis no presentó fracasos con este tipo de tratamiento. Los dos casos de este grupo que aún se mantienen con dilataciones corresponden a estenosis postquirúrgicas después de esofagocoloplastía por ingestión de caústicos. Nuestros resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores que usan distintos protocolos de dilataciones en estenosis esofágicas benignas [4,5,6,7,8,17].

Se observó una diferencia estadisticamente significativa del promedio de sesiones y dilataciones entre ambos grupos, predominando también en esta ocasión los pacientes con estenosis secundaria a ingestión de cáusticos.

Coincidiendo con Bernal Sahagún [21] no encontramos complicaciones a no ser en el grupo de estenosis por ingestión de sustancias caústicas que producen lesiones extensas y severas. Uno de los pacientes que se perforó había tenido una sepsis como una complicación de dilataciones previas, posiblemente de origen micótico ya que respondió al tratamiento específico.

De acuerdo a las dilataciones realizadas se observó un 0.5% de perforaciones, concordando con la mayoría de los autores [5,6,7,8,22] que aceptan entre 0,3% y 8% para las dilataciones con bujías, que son las que más riesgo presentan por ejercer una fuerza longitudinal, a diferencia de los de balón que ejercen una fuerza radial al momento de efectuar la dilatación. Nuestro trabajo coincide con lo reportado por Dupin [22] utilizando el método de Savary-Gilliard.

Considerando por definición que se entiende como sesiones de dilatación a las veces que el paciente para dilatarse recibe anestesia y radiaciones, se observó un predominio de las mismas en el grupo de pacientes con estenosis postcáusticos. Estos resultados coinciden con la literatura revisada, pues éstos tienen una mayor lesión y grado de fibrosis, que variará con la intensidad de la lesión inicial de esofagitis, lo que puede ser pronosticado por la endoscopía inicial, obligada ante este tipo de accidente. Sólo hubo un paciente en el grupo de las otras causas cuyo comportamiento fue muy similar al grupo anterior. Dicho paciente presentaba una esofagitis herpética y necesitó más de 12 sesiones de dilataciones (Tabla N° 1).

En cuanto al número de dilatadores pasados por sesión se comportó similar al número de sesiones, aunque la muestra es muy pequeña para ser del todo concluyente; mientras que en el otro grupo se observa que la mitad curó con menos de 5 dilataciones (Tabla N° 2).

Nuestro trabajo demuestra una evolución más favorable en el grupo de estenosis esofágicas secundaria a otras causas en comparación con los postcáusticos, ya que estos requirieron mayor número de sesiones y dilataciones promedio por pacientes, mayor número de complicaciones y de fracaso para este tipo de tratamiento.

Kirsch [23], Robinson y Gear [24] y Villa-Gómez [25] han utilizado la inyectoterapia endoscópica intralesional con esteroides (Betametasona o Triamcinolona) para reducir la fibrosis intramural en la estenosis secundaria a ingestión de caústicos, reportando buenos resultados. En nuestra serie teniendo en cuenta los resultados obtenidos con esta terapia combinada, podemos considerla un complemento al tratamiento de las dilataciones. Dichos resultados pueden estar influenciados por la severidad de la lesión inicial.

Concluimos que el tratamiento utilizando las bujías dilatadoras de Savary-Gilliard es un método conservador, que debe intentarse antes de proponer un tratamiento quirúrgico, ya que resultó ser seguro, eficaz y con un mínimo de complicaciones.

Dirección: Hospital Pediátrico "Juan Manuel Márquez" Avenida 31 y calle 76, Mariano 14 Ciudad de la Habana, Cuba.


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