LINFOMAS GASTROINTESTINALES PRIMARIOS. CUADRO
CLÍNICO PATOLÓGICO Y SOBREVIDA

Pedro Albújar B.*, Juan Díaz P.**, Enrique Tantaleán R.**, Edgardo Salinas A.***, Florencia Urtecho V.***

*Servicio de Anatomo-Patología, Hospital Belén, Trujillo, Perú.
**Servicio de Cirugía Oncológica, Hospital Belén, Trujillo, Perú.
***Internos de Medicina, Universidad Nacional de La Libertad, Perú.


Resumen.-

Este estudio retrospectivo evaluó 32 pacientes con linfoma gastrointestinal primario vistos en el Hospital Belén, Trujillo, Perú, desde 1966 a 1994 con la finalidad de determinar sus características clínico-patológicas e identificar factores pronósticos que influyeron en la sobrevida a 5 años. La edad promedio fue de 44.2 años. La proporción M:F fue de 1.3:1 y el pico máximo de frecuencia se presentó en la 7ma. década de la vida. El dolor abdominal fue el síntoma más común en el linfoma gástrico (100%) e intestinal (91%). La localización más frecuente fue en intestino delgado (62.5%) seguido del estómago (28.1%). El estadio más frecuente fue el II_1E (50%) y el tipo histológico predominante fue el linfoma tipo MALT de alto grado (81.3%). La sobrevida a 5 años de los que recibieron algún tipo de tratamiento (n=30) fue de 29%, siendo mayor en quienes recibieron cirugía más quimioterapia y/o radioterapia (38%) respecto al grupo que sólo recibió cirugía (23%) (p<0.05). Factores como el tipo histológico (p<0.005), estadio (p<0.005) y tamaño tumoral (p<0.05) estuvieron relacionados con la sobrevida a 5 años. Concluimos que el diagnóstico precoz es importante para definir el manejo en estos pacientes y el tratamiento adyuvante post-operatorio debería ser considerado para obtener una mejor sobrevida teniendo en consideración a estos factores pronósticos.

Palabras Clave: Linfoma gastrointestinal; cuadro clínico-patológico; sobrevida.

Summary.-

This retrospective study evaluated 32 patients with primary gastrointestinal lymphoma managed at Belen Hospital, Trujillo, Peru, from 1966 to 1994 to determine their clinicopathologic findings and identify those prognostic factors that influenced in the 5-year survival. Median age was 44.2 years. The male to female ratlowas 1.3:1 and seventh decade was the most involved. Abdominal pain, the predominant symptom, was present in gastric (100%) and intestinal (91%) lymphoma. Small intestine was involved in 62.5% cases, followed by stomach (28.1%). Most common stage was II_1E (50%) and predominant histological was high grade-MALT type lymphoma (81.3%). Five year survival rate was 29% for those who received some kind of treatment (n=30): ¡t was 38% for whom underwent surgery plus quimiotherapy and/or radiotherapy compared to those who only underwent surgery (23%) (p<0.05). Factors as histological type (p<0.005), stage (p<0.005) and tumoral size (p<0.05) were associated with long term survival. We conclude that early diagnosis is important to define management in these patients and post-operatory adjuvant treatment should be considered to obtain a longer survival.

Key words: Gastrointestinal lymphoma; clinicopathologic findings; survival.

Introducción.-

Aunque los linfomas son usualmente considerados como tumores malignos de los ganglios linfáticos, un número sustancial de ellos tiene un origen extraganglionar, llegando a representar entre un cuarto y un tercio de los linfomas ganglionares [1]. Los linfomas extraganglionares están más frecuentemente localizados en el tracto gastrointestinal, pulmones, esqueleto y piel [2]. Los linfomas gastrointestinales son tumores relativamente raros y representan entre el 1% a 4% de todas las neoplasias gastrointestinales malignas [3]. La distribución de los linfomas a lo largo del tracto intestinal no es uniforme. Nelson y Nyhus [4], encuentran que el linfoma de intestino delgado viene a continuación del estómago con una frecuencia que varía de 20 a 32% de los linfomas gastrointestinales; sin embargo Solidoro y Misad [5], refieren que el linfoma del intestino delgado es el más frecuente en nuestro país, tiene una distribución etárea bimodal, con un pico de frecuencia antes de los 15 años y otros durante la quinta y sexta décadas de la vida, lo que los lleva a considerar a factores externos geográficos y ambientales en el origen de esta enfermedad.

En vista de los recientes resultados en el tratamiento de esta enfermedad utilizando modalidades terapéuticas combinadas [6,7,8], se hace necesario identificar con prontitud los síntomas de presentación en los pacientes con esta neoplasia para facilitar un diagnóstico precoz y definir su mejor manejo.

El factor pronóstico más importante en el linfoma gastrointestinal es el estadío clínico de la enfermedad al momento del diagnóstico [9], seguido por el tipo histológico [4]. Sin embargo ReMine y Braasch [10], refieren que el tipo celular no parece ser importante en la supervivencia a largo plazo. Azad et al [11], encuentran una supervivencia global a 5 años del 60% y Reyes et al [12], informan de una supervivencia sin evidencia de enfermedad a 5 años del 78%, demostrando una mejor sobrevida en pacientes que reciben combinación de tratamientos (quimioterapia y/o radioterapia) asociados o no a cirugía.

En un intento de identificar la historia natural del linfoma gastrointestinal primario nosotros revisamos la experiencia con esta neoplasia en el Hospital Belén de Trujillo desde 1966 a 1994. Nuestro objetivo fue determinar las características clinico patológicas de estos pacientes e identificar algunos factores que podrían tener valor pronóstico. En particular evaluamos el efecto del estadío clínico y el tipo histológico en la sobrevida a 5 años.

Material y Métodos.-

El presente estudio retrospectivo evaluó 32 historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico-patológico de linfoma gastrointestinal primario tratados en el hospital de Belén, Trujillo, Perú entre el 12 de enero de 1966 y el 30 de setiembre de 1994. De las historias clínicas se valoraron los siguientes datos: Edad, sexo, síntomas y signos, localización del tumor, tipo histológico, presencia o no enfermedad metastásica al momento del diagnóstico inicial, tratamiento inicial y adyuvante y fechas: de inicio de sintomatología, del diagnóstico, muerte o de la última evaluación en los vivos. Se consideraron como linfomas gastrointestinales primarios los que cumplieron con los criterios propuestos por Dawson [13]: 1) Ausencia de linfadenopatía superficial, 2) ausencia de compromiso ganglionar en mediastino, 3) lesión linfomatosa gastrointestinal que afecta o no a los ganglios linfáticos regionales de drenaje de la víscera afectada y 4) falta de afectación hepática o esplénica, excluyendo la producida por contigüidad. No se tomó en consideración para el presente estudio el recuento de glóbulos blancos.

La sobrevida de la presente serie se calculó hasta el 31 de diciembre de 1994. El seguimiento fue completo para el 100% de la población y el periodo de seguimiento mínimo fue 3 meses, basándose en datos obtenidos del último control registrado en la historia clínica, entrevista domiciliaria o telefónico y en el Archivo de Defunciones del Registro Civil del Concejo Provincial de Trujillo.

Las muertes operatorias que ocrrieron dentro de los 30 días después de la intervención quirúrgica fueron consideradas como pacientes muertos con enfermedad neoplásica.

Se excluyeron del estudio los pacientes con linfoma gastrointestinal secundario (n=4) y los que presentaron linfoma de mesenterio (n=13).

Para la clasificación por estadios clínicos se usó el sistema de estadiaje de Ann Arbor adaptada al tubo digestivo y modificada por Musshoff [14] (Tabla N° 1).

Los informes anatomopatológicos fueron revisados para confirmar el diagnóstico y el estadio tumoral. Para la clasificación histológica se usaron los criterios propuestos por Isaacson [15] para los linfomas no Hodgkin gastrointestinales (Tabla N° 2).

El efecto de los factores pronósticos clínico-patológicos en la sobrevida a 5 años se valoró con el test de Log Rank. La evaluación estadística de los datos está representada por el test exacto de Fisher y un p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Las tasas de sobrevida fueron calculados usando el método del producto límite de Kaplan-Meier [16].

Resultados.-

- Población de pacientes: el promedio de edad de los pacientes de toda la serie de linfomas del tracto gastrointestinal (TGI) fue 44,2 ± 19,4 años, con un rango de 3 a 71 años (linfoma gástrico: 54,9 ± 13,9 años, 22-70 años; linfoma intestinal 40,0 ± 19,6 años, 3-71 años). 18 pacientes fueron de sexo masculino y 14 del sexo femenino, la relación M/F fue 1,3:1 (Linfoma gástrico, M:F, 2:1; linfoma intestinal 1,1:1). El pico máximo de frecuencia fue en las edades de 60 a 69 años (Tabla N° 3).

- Síntomas y Signos: el dolor abdominal fue el síntoma más común tanto en el linfoma gástrico (100%) como en el linfoma intestinal (91%). El promedio de duración de los síntomas antes del diagnóstico fue 8,6 ± 8,2 meses (rango 1 a 30 meses) para el linfoma gástrico y 8,2 ± 8,1 meses (rango 0,3 a 24 meses) para el linfoma intestinal. Hubo significancia estadística (p<0,05) para pérdida de peso, diarrea y dispepsia. Los pacientes con linfoma gástrico presentaron mayor frecuencia de pérdida de peso y dispepsia que los casos con linfoma intestinal (p<0,05). La diarrea ocurrió mayormente en los portadores de linfoma intestinal (p<0,05). El hallazgo clínico de una masa palpable se encontró en el 44% de casos de linfoma gástrico y en el 43% de pacientes con linfoma intestinal (Tabla N° 4).

Fig. 1: Tránsito Intestinal. Obstáculo Intrínseco entérico en el segmento yeyuno-ileal.

Fig. 2: Linfoma gástrico. Mucosa del antro con aspecto empedrado no ulcerado.

- Exámenes auxiliares: el valor promedio de hemoglobina en los pacientes (n=29) con linfoma del TGI fue 97,8 ± 28 g/l, rango 40 a 144 g/l (Linfoma gástrico (n=9) 99 ± 36 g/l, 54,2 a 144 g/l; linfoma intestinal (n=20) 97,2 ±23,7 g/l, 40 a 136,8 g/l). Estudios radiológicos del TGI se realizaron en 17 pacientes (53,1%) y la interpretación radiológica de linfoma se realizó en 11 pacientes (53,1%). Se realizó gastroscopía y biopsia en 3 pacientes (33,3%), la conclusión endoscópica de neoplasia se realizó en el 100% de casos y los estudios de las biopsias informaron compatible con linfoma maligno en el 100% de casos.

- Hallazgos operatorios: se encontró que el promedio de tamaño del tumor en los linfomas del TGI fue 7,9 ± 4,2 cm con un rango de 2,5 a 20 cm (linfoma gástrico: 9,7 ± 4,0 cm, 5,3 a 20 cm; linfoma intestinal 7,3 ± 3,9 cm, 2,5 a 20 cm). La localización más frecuente del tumor a nivel del estómago fue en antro y cuerpo con 4 pacientes (12,5%), en intestino delgado fue en ¡león con 9 pacientes (28,1%) y en intestino grueso fue en ciego con 3 casos (9,4%) (Tabla N° 5).

- Estadios de la enfermedad y hallazgos histológicos: el estadio clínico más frecuente al momento del diagnóstico inicial fue el estadio II1E el cual se presentó en 16 pacientes (50%). Los síntomas B (Ver Tabla N° 1) estuvieron presentes en el 75% de los casos (24/32) (Tabla N° 6). El tipo histológico predominante fue el linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa de alto grado en 26 casos (81,3%) (Tabla N° 7).

- Operabilidad y tratamiento quirúrgico: en 26 pacientes (81,3%) se practicó resección quirúrgica y en 13 (50%) se realizó tratamiento complementario con quimioterapia. La tasa de mortalidad operatoria fue menor (7,7%) en los que recibieron además tratamiento complementario (Tabla N° 8). La sobrevida actuarial a 5 años de los pacientes que recibieron algún tipo de tratamiento (n=30) fue de 29%, siendo mayor en el grupo que recibó cirugía más quimioterapia y/o radioterapia (p<0,05).

Fig. 3: Linfoma de yeyuno. El segmento resecado muestra nodulaciones que hacen relieve en la superficie.

- Factores pronósticos y sobrevida: los criterios de Isaacson para la clasificación histopatológica de los linfomas del TGI fueron altamente predictivos de la sobrevida a 5 años (p<0,001) en el análisis univariante. De las variables restantes analizadas el tamaño del tumor (p<0,025) y el estadio clínico (p<0,025) estuvieron relacionados con la sobrevida a 5 años. Otros factores como edad, sexo, tiempo de enfermedad, localización tumoral, la presencia de síntomas B (Ver Tabla N° 1) y complicaciones como perforación u obstrucción gastrointestinal no influyeron en la sobrevida a largo plazo (Tabla N° 9).

Discusión.-

La edad promedio de los linfomas de TGI de esta serie fue 44.2 años, siendo la edad media de los pacientes con linfoma intestinal menor que la encontrada en casos con linfoma gástrico, lo cual concuerda con lo encontrado por otros autores [16,17]. Se observó que el pico máximo de frecuencia en todos los pacientes de la serie se presentó entre los 60 a 69 años. Así mismo en el presente trabajo no se apreció el modelo etáreo bimodal descrito por otros autores [5,18] para el linfoma gastrointestinal. Además hubo ligero predominio del sexo masculino en relación al femenino (1.3:1), acorde con lo observado en otros estudios [3,19] que informan proporciones que varían desde 1:1 a 2.8:1; sin embargo estudios realizados en Chile [1] y en nuestro país [16] muestran predominio en pacientes de sexo femenino.

Los síntomas de presentación más comunes en los pacientes con linfoma gástrico e intestinal fueron dolor abdominal, pérdida de peso e hiporexia, hallazgos similares a los encontrados en otros estudios de la literatura [3,4,10,16-21). En el linfoma gástrico encontramos que el promedio de duración de los síntomas antes del diagnóstico fue de 8.6 meses. Lim [22] encuentra un rango que oscila entre 1 y 24 meses respecto al linfoma gástrico. Payet et al [17] informan que el tiempo de enfermedad transcurrido antes del diagnóstico es de 7.5 meses para los linfomas intestinales, cifra comparativamente inferior a la del presente estudio (8.2 meses). En los pacientes con linfoma gástrico de nuestra serie se encontró mayor frecuencia de pérdida de peso con respecto al linfoma intestinal, hechos que también son observados en nuestro país por Solidoro et al [16].

Fig. 4: Producto de resección de ileón , ciego y colon ascendente; en la parte inferior está parcialmente abierta el ciego que muestra pared engrosada y blanqueada.

En nuestro trabajo el hallazgo de una masa palpable en el 44% de los pacientes con linfoma gástrico es superior a lo observado en otros estudios, cuyas frecuencias fluctuan entre 12 a 30% [16,17]. Además el 43% de los casos con linfoma intestinal tuvieron una masa palpable, frecuencia que se encuentra dentro del rango del 28 a 49% descrito por otros autores [16,17,21].

El nivel promedio de hemoglobina en nuestra revisión (9.78 gr/L) estuvo por debajo de los niveles aceptados como normales y en la literatura se acepta que esto ocurre como consecuencia de una anemia moderada normocrómica y normocítica [21,23], la cual puede deberse a sangrado crónico y ulceración gastrointestinal, malabsorción de hierro o folato, infiltración de médula ósea y hemólisis (24). Los exámenes radiológicos gastrointestinales contrastados fueron anormales en todos los pacientes a quienes se les realizó este estudio, pero sólo el 23% de los casos fueron sugestivos de linfoma. Una revisión de los cambios radiológicos de estas lesiones pone énfasis en la naturaleza inespecífica de los hallazgos [21,25]. En nuestra revisión en sólo 3 casos se efectuó gastroscopía asociada a biopsias y en ninguno de ellos se hizo el diagnóstico preoperatorio de esta neoplasia lo que no nos permite obtener conclusiones valederas con respecto a su sensibilidad. En otras experiencias de la literatura [20,26] se encuentra que la sensibilidad oscila entre el 85% y 93%. En la actualidad se considera que el procedimiento no quirúrgico con mejores posibilidades para el diagnóstico del linfoma del TGI es la endoscopía con múltiples biopsias [5].

Fig. 5: Linfoma tipo MALT de bajo grado infiltrado de células linfoides pequeñas poco atípicas (Coloración H-E, 40X).

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