Folia Dermatológica Peruana - Vol. 9 • Nº.1-2 marzo-junio 1998 |
Esporotricosis en la altura del Cusco - Perú . Nueva Zona Endémica
Experiencia de once años*
Dr. Roy García Cuadros,
Doctor en Medicina-
Profesor de Dermatología de la Universidad Nacional San Antonio de Abad del Cusco.
* Trabajo de Investigación premiado con el primer lugar en la XIX RADLA (Asunción-Paraguay).
 |
| Dr Roy García, Cuzco-Perú, en su participación en la XIX RADLA |
Introducción
La esporotricosis es una infección ocasionada por el hongo Sporothrix schenckii, que alcanza la piel usualmente por inoculación accidental. La enfermedad comúnmente afecta las partes profundas de la piel y raras veces provoca compromiso extracutáneo o sistémico.
- S. schenckii se encuentra en el suelo, vegetales en descomposición y plantas viables. Se conoce la infección en animales salvajes y domésticos.
- La enfermedad es de carácter sub agudo o crónico.
La presentación clínica mejor reconocida o característica está dada por la existencia de un chancro de inoculación, seguido de compromiso de linfáticos con nódulos y/o gomas dispuestos en rosario.
La clasificación clásica de la enfermedad cutánea incluye formas linfagítica, fija y la cutáneo diseminada.
-Esporotricosis se ha reportado principalmente en zonas tropicales, aunque se considera cosmopolita. En la actualidad la mayoría de reportes provienen de México, Brasil, Colombia, Uruguay, Japón, África, Australia. Se considera que hay focos insuficientemente denunciados en Centro América, Argentina, Bolivia, entre otros.
Los informes procedentes de Perú a nivel internacional son limitados y son pocas las publicaciones nacionales. Los casos a nivel Perú son de La Libertad, Ayacucho, Apurímac y recientemente Cusco. Probablemente al momento, la zona más endémica sea Abancay (Apurímac) ubicada al Sur Oriente del Perú, vecina al Cusco.
Material y Métodos
Hace aproximadamente 11 años, contándose con pocos recursos, se inicia el estudio. Se elabora un protocolo que incluye datos epidemiológicos (edad, sexo, procedencia, forma de adquisición), clínicos (síntomas, tipos de lesiones, número de lesiones, localización, variedades de la enfermedad), de laboratorio (hemograma, exámen directo, cultivo, Rx. en un caso), estudio histopatológico ( biopsias sólo teñidas con hematoxilina - eosina en 13 casos).
En relación a los cultivos se tomaron como mínimo dos muestras por caso. Los medios usados son:
Agar Saboraud: 23 casos
Agar Saboraud + BHI (agar cerebro - corazón) : 20 casos
Agar sangre: 1 caso.
Los cultivos se repitieron en 4 casos por deshidratación y/o contaminación de los medios. Los cultivos se dejaron al medio ambiente relativamente frío del Cusco.
La forma de las muestras fue así:
Aspirado: 21 casos
Escarificación: 16 casos
Ambos: 7 casos
El trabajo se realiza en Cusco, ciudad de gran atractivo turístico, situada en la parte sur oriental del Perú, ubicada a 3,400 msnm, con clima generalmente seco, estación lluviosa desde Diciembre hasta Marzo, temperatura media anual de 110 C y precipitación media anual de 770 mm. Cusco tiene 2 regiones: Sierra y Selva, con altitudes de 1´047 - 4´200 msnm.
Se estudian 44 casos vistos en la consulta privada, en la Universidad Nacional San Antonio de Abad del Cusco y en el Hospital de Seguro Social del Cusco.
Los pacientes admitidos en el estudio debieron estar por lo menos un año en Cusco antes de su enfermedad y tener confirmación de ésta por cultivo.
Las variables y sus cruces fueron analizados con el paquete Epi Info. 5 y la presentación hecha en Power point.
 |
 |
| Esporotricosis Linfangítica | Esporotricosis Cutánea fija verrucoide |
Resultados
- Cerca del 50% de los casos fueron
pediátricos.
- El tiempo de la enfermedad fue generalmente corto para la variedad linfangítica y larga
para la fija. La moda fue de 4 semanas.
- De los 44 casos, 28 son de Cusco metropolitano y 16 de sus provincias.
- La relación varón mujer es de 2 : 1.
-Todos los pacientes habían recibido algún medicamento previo que constantemente fue
antibiótico.
- El 50% de los pacientes estuvieron asintomáticos. 25% de la variedad linfangítica
experimentaron dolor.
- Al analizar las formas de adquisición se encontró que fue inaparente o no recordado en
21 casos, 6 recordaron pinchazos con espinas de rosas o astillas de maderos, 5 rasmillones
con adobes o por caídas en tierra y un caso vinculado con mordedura de rata silvestre.
- La localización lesional más común es en miembros superiores (22 casos). Destaca la
facial en niños (especialmente en los párpados).
- De 44 casos 30 son linfocutáneos (68%), 13 de la variedad fija (30%) y uno considerado
como mixto (2%). Un paciente con la variedad linfocutánea tuvo además compromiso
osteoarticular por vecindad.
- 69% de los casos linfangíticos tuvieron entre 1 a 5 lesiones nodulogomosas.
- Los 13 casos de la variedad fija se presentaron con las siguientes lesiones: úlcera: 4
casos, placa verrucosa: 3, placa infiltrada: 3, placa eritemato descamativa simple: 1,
pápula: 1, aspecto cicatrizal: 1.
- Conocido que los exámenes directos son invariablemente negativos, sólo se hizo en 10
pacientes, resultando igualmente negativos
- La mayoría de cultivos se hicieron positivos entre 5 a 8 días, a temperatura ambiente,
recuperándose en todos los casos la forma filamentosa.
- Se hizo biopsias en 11 casos (30%) que mostraron los siguientes patrones:
Dermatitis crónica inespecífica: 6
Dermatitis granulomatosa: 3
Dermatitis granulomatosa con microabscesos: 3 Dermatitis granulomatosa con micro-absceso y
esporas: 1
- La mejor forma de recuperar S.
schenckii en cultivos fue por aspirado de nódulos o gomas.
- En los hemogramas los leucocitos estuvieron en cifras normales. 6 casos mostraron
eosinofilia leve y sólo uno acentuada.
- De 41 casos tratados con KI, 24 curaron, 10 tuvieron gran mejoría y 7 se perdieron. 3
casos curados con ketoconazol requirieron dosis mayores que las recomendadas. La dosis
total curativa de KI estuvo entre 200 - 300 ml ( gr ).
- 33% de los que curaron con KI mencionaron efectos adversos tolerables como mal sabor,
rinorrea, acidez.
- 24 de los curados con KI tuvieron estas secuelas:
Cicatríz atrófica : 14 casos
Hiperpigmentación post inflamatoria:6 casos
Queloides:4 casos.
|
|
| Esporotricosis Linfocutánea. Afectación palpebral pediatrica | Lesión verrucoide actual. Cicatrices hiperpigmentadas de forma linfangítica antigua |
Conclusiones
La esporotricosis es una enfermedad micótica que también se presenta en zonas de altura como Cusco - Perú (Sudamérica).
Cusco se convierte en un nueva zona endémica de esporotricosis, porque los casos presentados son autóctonos.
Se presenta 44 casos de esporotricosis cutánea y una osteoarticular, lo que probablemente represente la mayor casuística nacional con enfoque epidemiológico, clínico, diagnóstico y terapéutico.
La esporotricosis es un enfermedad pediátrica. Se confunde generalmente con piodermitis.
Relación varón-mujer : 2 a 1
La localización más común: miembros superiores.
Predomina la variante linfática (68 %), la fija constituye el 30 % y se reporta una singular presentación mixta.
Los cultivos colocados a temperatura ambiente ( 10 - 15ºC ) desarrollaron relativamente rápido.
Las biopsias teñidas con hematoxilina eosina, ofrecen poca ayuda para detectar el agente causal, pero son orientadoras cuando constituyen patrones de reacción.
KI es de elección, a dosis total promedio de 200 a 300 gr.
Hoy podemos encontrar trabajos hechos y otros elaborándose con muchos recursos no siempre a nuestro alcance, sin embargo con buena voluntad y eslabonando esfuerzos podemos obtener satisfacciones.
Esta publicación tiene la intención de motivar a los colegas peruanos para que puedan comunicar nuestras propias experiencias y de este modo poder contribuir con la Medicina Mundial.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Tratamiento con acetato de
ciproterona tópica en mujeres con acné.
Doris M. Gruber; MD et all. Arch. of Dermatology Vol. 134: 459-463; 1998
El objetivo de este trabajo es evaluar la respuesta clínica y hormonal del acetato de ciproterona aplicada tópicamente, acetato de ciproterona oral y loción placebo en mujeres con acné.
El estudio fue randomizado placebo
control.
Los pacientes fueron recoletados del Instituto de Endocrinología Cosmética, Vienna,
Austria.
Se estudiaron 40 mujeres con acné.
El tratamiento oral consistió de 0,035 mg. de etinil estradiol y 2 mg. de acetato de
ciproterona tópica (n=12) y loción placebo (n=16). Los pacientes fueron evaluados
durante tres meses.
Después de los tres meses de terapia tópica con acetato de ciproterona, la principal disminución del acné facial de 1,57 a 0,67 fue significativamente mejor (p<.05), comparado con el placebo (el cual mostró un cambio de 1,57 a 1,25) (p>.05), pero comparada con la medicación oral (1,56 a 0,57) (p>.05).
Las lesiones contables también disminuyeron de 35,9 a 9,1 con acetato de ciproterona tópica en el grupo comparado con medicación oral (45,2 a 15,7)(p>.05) y placebo (38,2 a 23,1)(p>.05).
Luego del tratamiento tópico con acetato de ciproterona, las concentraciones séricas de acetato de ciproterona fueron 10 veces más bajas que aquellas encontradas en los pacientes que tomaron acetato de ciproterona.
Se concluye, que el efecto terapéutico
con acetato de ciproterona para el acné fue claramente demostrado. Los esteroides
sexuales aplicados tópicamente en combinación con liposomas son tan efectivos como la
medicación antiandrogénica en el tratamiento del acné, mientras reducen el riesgo de
efectos adversos y evitando altas concentraciones de acetato de ciproterona sérica.
Detección de DNA de Mycobacterim
Tuberculosis en Paniculitis granulomatosa lobular (Eritema indurado - vasculitis nodular)
Eulalia Baselge Stall (Barcelona-España)
Archives Of Dermatol 1997 (133): 457-462
El objetivo del presente trabajo es determinar si el complejo DNA del Mycobacterium tuberculosis está presente en la biopsia de piel de la paniculitis granulomatosa lobular, utilizando PCR amplificada.
Se realizó un estudio retrospectivo, fueron 65 pacientes los incluídos, se examinaron 72 tacos de parafina con diagnóstico histológico de eritema indurado ó vascullitis nodular. Las biopsias fueron del archivo histopatológico del Departamento de Dermatología y patología del hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España, de 1976 1 1994. Se excluyeron 22 biopsias porque no cumplieron el control interno .
Los resultados de PCR amplificada fueron positivos para el complejo DNA del M.tuberculosis en 77% de las biopsias; no se detectó ninguna diferencia significativa con respecto a la edad de los pacientes , ulceraciones o nódulos, resultados anormales de radiografías de tórax, historia familiar o personal de tuberculosis y resultados de PCR., la presencia y grado de necrosis en la histología examinada fué significativamente mas alta en el grupo PCR-positivo (P=0.4).
Ninguna de las siguientes variables fueron asociadas con los resultados de PCR: presencia de vasculitis, grado de infiltrado granulomatoso, número de células gigantes y presencia de granulomas bien organizadas.
El DNA del M. Tuberculosis puede ser detectado en un número considerable de biopsias de piel con paniculitis granulomatosa lobular. Ninguna de las variables clínicas e histológicas evaluadas pueden predecir el resultado de PCR amplificado.
Se concluye que el M.Tuberculosis puede tener un rol patogénico en algunos de los casos de paniculitis granulomatosa lobular.
Delirio de Parasitosis :
Presentación de un caso y enfoque psicodermatológico de la entidad
Eduardo Nagore et all. Revista Medicina Cutánea.
Ibero latinoamericana. 1997(25):324-328.
El delirio de parasitosis es un transtorno mental en el que los enfermos tienen la creencia irracional de estar infectados por parasitosis. Estos pacientes consultan con más frecuencia al dermatólogo y rechazan asistencia psiquiátrica. Es necesario, por lo tanto, que el dermatólogo tenga algunos recursos psicoterapéuticos para tratarlo con éxito.
Se presenta un caso de una mujer de 83 años, viuda, sin antecedentes médicos o psiquiátricos de interés; que consultó por lesiones cutáneas generalizadas acompañadas de prurito de dos años de evolución. Recibió múltiples tratamientos, incluyendo antihistamínicos, antiparasitarios, corticoides tópicos, cremas emolientes y lociones antipruriginosas, sin encontrar mejoría alguna. Durante la anamnesis, mostró el convencimiento de que los causantes eran unos "bichitos" bajo su piel, que ella trataba infructuosamente de eliminar hurgando y escarbando en la misma. El examen físico mostró cicatrices, erosiones e incluso úlceras distribuídas caprichosamente en zonas accesibles al rascado. La biopsia cutánea no mostró ningún tipo de parásito, así como el exámen directo, la inmunofluorescencia directa fue negativa. Los exámenes de laboratorio fueron normales, sólo la tac cerebral mostró una discreta atrofia cortico-subcortical. Al negarse a acudir al psiquiatra, se convenció a la paciente a instaurar tratamiento oral con pimozida a dosis de 2 mg. diarios, la mejoría fue percibida desde los 15 días de tratamiento, encontrádose asintomática a los seis meses. En el último control, dos años después, continúa libre de síntomas con la misma dosis de medicamentos. Este transtorno se clasifica, según los criterios diagnósticos propuestos por la CIE-10, dentro de transtornos de ideas delirantes, persistentes, junto con el delirio de persecución, erotomaníaco y de celos, entre otros. El delirio de parasitósis es un transtorno de diagnóstico relativamente sencillo que precisa de un estudio metódico. Siempre que se pueda es aconsejable que el enfermo sea referido a un especialista en psiquiatría, por su mayor experiencia en el manejo de este tipo de pacientes. Si no es posible, conviene tener unos mínimos de recursos psicoterapeúticos para conseguir una empatía adecuada con el paciente y poder administrar el tratamiento antipsicótico.
