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Folia Dermatológica
Peruana |
Folia Dermatol. 2003; 14 (2) : 11-17
PROBABLES FUENTES DE INFECCIÓN EN DERMATOFITOSIS
Beatriz Bustamante 1, Claudia
Causso2
RESUMEN Objetivo: Determinar el rol que desempeña la ropa de pacientes con dermatofitosis como probable fuente de infección. Material y Métodos: Se estudiaron 32 pacientes con diagnóstico previo de tiña corporis, capitis o cruris. Se utilizó el método de impresión directa con placas tipo RODAC (Replicating Organism Direct Agar Contact) para el aislamiento de dermatofitos en ropa, silla, mesa y/o suelo de dichos pacientes. |
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Las
dermatofitosis o tiñas son un tipo de micosis superficiales causadas por dermatofitos, un
grupo de hongos queratinofílicos que invaden el pelo, piel o uñas. Clínicamente, las
tiñas son clasificadas de acuerdo a la región corporal que comprometen: cabeza
(capitis), región inguinal (cruris), cuerpo (corporis). Para comprender las formas de
infección de las dermatomicosis es necesario el conocimiento sobre las fuentes de las
mismas. Sabemos que de acuerdo a su ecología, los dermatofitos han sido clasificados en
geófilos, zoófilos y antropófilos. Geófilos son aquellos saprofitos que utilizan la
queratina del suelo; las especies zoófilas invaden el substrato queratinizado de animales
vivos y las especies antropófilas son parásitos obligados del hombre (1). Sin embargo,
estos hongos no siempre se restringen a su hábitat “oficial”, sino que
establecen un movimiento entre los tres substratos, pudiendo el ser humano ser parasitado
por dermatofitos zoófilos como Trichophyton verrucosum y Microsporum canis. A veces,
dermatofitos que son eminentemente antropófilos, como T.
rubrum, se han encontrado en el
pelo de algunos animales como perros y gatos. Así mismo, T. mentagrophytes, puede vivir
en animales, suelo o personas (2-8). Los organismos más comúnmente aislados en nuestro
medio son T.
rubrum, T.
tonsurans, T. mentagrophytes y M. canis (9-13).
Los factores que influyen en el establecimiento, desarrollo y severidad
de las dermatofitosis son variados, e incluyen la virulencia del patógeno, sensibilidad o
resistencia del hospedero, fuente de infección, idiosincrasia del hospedero, etc. (14-16)
Por lo tanto, es necesario el conocimiento de cada uno de ellos para tomar medidas
efectivas en el control de la enfermedad. Se han realizado diversos estudios sobre cada
uno de esos factores; aquellos sobre las fuentes y modos de infección han sido en su
mayoría dirigidos a la evaluación del modo de transmisión de tiña pedis (17-24). Se ha
demostrado que esta dermatofitosis puede adquirirse en forma directa, por el contacto con
las escamas infectadas, las cuales pueden haberse diseminado en los suelos de baños
públicos, duchas o piscinas (25). Existen también algunos estudios aislados, realizados
en otras formas clínicas de dermatofitosis que nos permiten pensar en la hipótesis de la
transmisión en forma indirecta a través de superficies u objetos (26-29).
En vista de la limitada información al respecto y al pequeño número
de muestras evaluadas en estos estudios, se inició el presente estudio con el fin de
precisar el rol de algunos objetos (ropa, silla, mesa y suelo) como fuente de infección
en algunos tipos clínicos de dermatofitosis tales como tiña capitis, tiña corporis y
tiña cruris.
| MATERIALES Y MÉTODOS |
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El
estudio se realizó en pacientes que acudieron al Laboratorio de Micología del Instituto
de Medicina Tropical “Alexander von Humbolt” de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia con sospecha de dermatofitosis. Los criterios de inclusión fueron: tener el
examen directo microscópico y cultivo positivo para algún tipo de dermatofito y no haber
recibido tratamiento específico por un mínimo de cinco días previos a la toma de
muestra. Se registraron el nombre, edad, sexo, tiempo de enfermedad, localización de la
lesión y fecha de la toma de muestra para cada uno de los pacientes seleccionados.
Las tomas de muestra de las diferentes lesiones se realizaron por
raspado de la zona afectada utilizando una hoja de bisturí estéril. En los casos de
tiña capitis, además de recolectar las escamas de la lesión, se retiró los pelos de la
zona infectada por depilación. Para cada espécimen se realizó un examen directo con
hidróxido de potasio al 10% y se cultivaron en medios conteniendo Sabouraud-Dextrosa-Agar
y Mycosel.
Para la toma de muestra de las ropas, muebles y suelo se usó el
método de impresión directa con placas tipo RODAC, las cuales son cajas de plástico
circulares de 25.80 cm2 de superficie y 15.7 ml de volumen que contenían medio de
Sabouraud-Dextrosa-Agar al cual se le agregó 0.5 g/1000 ml de cloranfenicol y 2 g/1000 ml
de Cycloheximide (Acti-dione).
Se tomaron muestras a nivel de la ropa en contacto con la o las
lesiones (una placa a los pacientes que presentaban una lesión y 2 ó más placas a los
de múltiples lesiones). En los pacientes que presentaban lesiones de tiña capitis la
muestra se tomo a nivel del cuello del vestido o de la camisa. Se tomaron 6 placas por
persona a distintos niveles de la ropa, a nivel de los miembros superiores e inferiores,
así como a nivel del tórax. También se obtuvieron muestras en 2 ó más placas por
paciente alrededor de la silla, mesa y/o suelo. En total, se tomaron 10 placas por persona
por impresión directa, es decir, aplicando directamente sobre el medio de cultivo la
superficie a muestrear. Para identificar los diferentes lugares de muestreo se utilizaron
las letras L, R y S para referirnos a la ropa en contacto con la lesión (L), ropa a
diferentes niveles (R) y el ambiente que rodeaba al paciente (muebles y/o suelo) (S)
respectivamente.
Todos los cultivos fueron incubados a temperatura ambiente (25-27°C) y
observados regularmente durante 3 semanas para detectar el desarrollo de dermatofitos.
Posteriormente, se procedía a la cuenta e identificación de colonias. La identificación
de los dermatofitos se hizo a través del examen macroscópico y microscópico de la
colonia (30); en algunos casos fue necesario el subcultivo en medio de arroz para
estimular la formación de macroconidias (31) y microconidias.
Se
incluyeron en el estudio 32 pacientes con 40 lesiones de dermatofitosis, 10 con tiña
corporis (9 con lesión única y 1 con lesiones múltiples), 9 con tiña capitis, 8 con
tiña cruris y 5 con asociación de tiña capitis y corporis. Los dermatofitos aislados
fueron: Trichophyton tonsurans en 14 casos; Trichophyton rubrum en 12 y Microsporum canis
en 6. El tiempo promedio de enfermedad fue de 5 meses, con un rango de 1 semana a 4 años.
Se utilizaron un total de 320 placas tipo RODAC. En 107 (33.44%) se
aisló algún tipo de dermatofito (“placas positivas”). Microsporum canis fue el
dermatofito que dió el mayor número de placas positivas. Se logró aislar a este
dermatofito en 40 de las 60 (66.67%) placas utilizadas a diferentes niveles de muestreo.
T. tonsurans
y T.
rubrum lo siguieron en el número de aislamientos
(Tabla I).
Cuando se correlacionó el lugar de muestreo con el número de placas
positivas, se encontró que de 32 placas utilizadas para muestrear la ropa en contacto con
la lesión, 23 (71.87%) fueron positivas. No se encontró diferencia en relación a los
distintos tipos clínicos, excepto en los casos de tiña corporis donde sólo 4 de 9
placas (44.44%) fueron positivas (Tabla II).
Para estudiar la ropa que no estuvo en contacto con la lesión, se
utilizaron 245 placas. De ellas, 77 (31.41%) fueron positivas, correspondiendo el mayor
número a las placas provenientes de pacientes con tiña capitis (40/68) y a aquellos que
presentaban asociación de tiña corporis con tiña capitis (25/44). Ninguna placa
positiva fue obtenida de los pacientes con tiña cruris (0/9). De las muestras
provenientes de las sillas, mesas y suelo, 7 de 43 (16.27%) fueron positivas.
La cuenta de número de colonias sólo se pudo realizar en aquellas
placas donde se habían aislado 200 ó menos colonias. Un número mayor de 200 fue
obtenido en 3 placas provenientes de la ropa en contacto con la lesión, en dos placas
donde se había aislado T.
tonsurans y M.canis y en una placa proveniente de un paciente
con tiña capitis y otro con lesiones múltiples de tiña corporis (Fotografías 1 - 5).
Al realizar la correlación entre el tipo clínico de las lesiones y el
número de colonias aisladas a diferentes niveles, se observó que las lesiones de tiña
capitis y de aquellos pacientes con lesiones múltiples, tuvieron un mayor número de
colonias. Las lesiones únicas de tiña corporis dieron el menor número de colonias
totales. De igual forma, se realizó la correlación entre el agente etiológico y el
número de colonias de los diferentes lugares de muestreo, observando que a T. rubrum se
le aisló en muy pequeña cantidad en cada uno de los niveles muestreados, obteniéndose
un total de 66 colonias (en ninguna placa se aisló más de 200 colonias de este
dermatofito). Esto contrasta con el resultado obtenido en los 14 pacientes con
dermatofitosis por T. tonsurans y 6 por
M. canis, donde se obtuvieron gran número de
colonias, incluyendo dos placas con un número mayor a 200 colonias para cada uno de
ellos. M. canis fue el dermatofito que dió el mayor número de colonias por paciente.
Asimismo, el mayor número de colonias que se obtuvo fue a nivel de la ropa en contacto
con la lesión, donde se obtuvieron 3 placas con más de 200 colonias. Esto se opone a lo
obtenido de las muestras tomadas a nivel de silla, suelo y/o mesa donde sólo se aislaron
15 colonias. No se encontró ninguna correlación entre tiempo de enfermedad y número de
colonias o de placas positivas.
El motivo de este estudio fue evaluar la presencia de hongos queratinofílicos en el
ambiente y reforzar nuestros conocimientos acerca de la epidemiología de esta enfermedad.
Se aislaron 3 especies como agentes etiológicos: T. rubrum,
T. tonsurans
y M. canis, los
cuales son en general los dermatofitos más frecuentemente hallados en nuestro medio
(9-13), Argentina (32), Brasil (33) y Norte América (1). En todos los casos de tiña
cruris se aisló a T. rubrum y en ninguno a E. floccosum, lo cual nos indica que este no
es un dermatofito frecuente en nuestro medio, aunque podría también deberse a la
supervivencia limitada de este dermatofito en las escamas de piel, con bajas posibilidades
de infección (34). Los lugares de muestreo fueron elegidos de la manera descrita, con el
fin de lograr un estudio completo en el mayor número de piezas de vestido utilizadas por
los pacientes. M. canis
fue el dermatofito que dió el mayor número de placas positivas y
mayor número de colonias por paciente (36.8 colonias/paciente), a diferentes niveles, con
excepción de la muestras de silla y suelo, lo que demuestra que además de ser un
dermatofito zoófilo de amplia y fácil dispersión, también produce grandes cantidades
de inóculo infectante. En varios estudios se demuestra que la fuente más común de
infección son los gatos (82%) y en menor frecuencia los perros. También se considera el
lugar de residencia ya que la mayoría de pacientes infectados provienen de zonas rurales
(35-37). En un estudio realizado en clínicas veterinarias de Italia se recolectaron
muestras del suelo aislándose este dermatofito en mayor proporción (6). Estudios
similares han sido realizados en pisos de piscinas, suelo, polvo casero, lugares
alfombrados o escuelas, etc. (2, 6-8, 38-41). Las principales micozoonosis son debidas a
dermatofitos específicos los cuales son patógenos para hombres y animales. La
contaminación ocurre frecuentemente después del contacto cercano con animales que
muestran lesiones clínicas o son portadores inaparentes. Estos datos asociados con los
nuestros, donde logramos aislar M.
canis de la ropa de los pacientes y en algunos casos
del suelo, silla o mesa, nos indica que además de la forma de transmisión de hongos
zoófilos tipo M.
canis, por contacto con animales infectados o con sus pelos y escamas
(14,42,43), el contagio podría ser también mediado por objetos personales como la ropa.
En el primer caso, la forma de transmisión indirecta podría ser a
partir de la pérdida de pelo y escamas por los animales; lo cual involucra dos
significados ecológicos: el aporte queratínico al suelo y la dispersión de pequeños
microhábitats cuya micota puede permanecer viable sobre estos substratos (43). En el
segundo caso, la forma de transmisión indirecta podría ser mediada por objetos y se debe
tener en cuenta que los conidios y micelios de especies zoófilas pueden sobrevivir fuera
de su biotopo natural. Así, por ejemplo, T. verrucosum permanece viable después de su
inoculación en suelos no esterilizados por un período de 6 meses, con altos porcentajes
de viabilidad la cual se va perdiendo después de 9 meses. Schoenborn comprobó la
supervivencia por 4 años y 8 meses de T. mentagrophytes en suelos estériles (44).
M.
canis podría también permanecer viable en la ropa de los pacientes o en otros objetos,
manteniéndose de esta manera la fuente de infección. Otro factor que favorecería la
fácil dispersión y la cantidad de inóculo infectante producido por M.
canis es la
exagerada respuesta inflamatoria del hospedero a los hongos zoófilos (a diferencia de los
hongos antropófilos) resultando en una mayor descamación de las lesiones. Si comparamos
el número de colonias que se aislaron al estudiar los pacientes con lesiones producidas
por M.
canis, observamos que se obtuvieron un mayor número de la ropa que no se
encontraba en contacto con la lesión y en menor número, al contrario de lo que se
esperaba, del lugar de la ropa que se encontraba en contacto con la lesión; esto podrá
ser explicado teóricamente por una contaminación externa de la ropa con escamas o pelos
de animales (perro o gato) los cuales han sido probablemente la fuente de infección
primaria (45).
En cuanto a los hongos antropófilos, no existe evidencia de su
existencia en forma saprofítica en la naturaleza. Se piensa que el contagio en estos
casos sea de hombre a hombre o, como es sustentado en este trabajo, mediado por la ropa,
suelo (más frecuente), silla, etc. e incluso se plantea la posible transmisión de
esporas por aerosoles que llevan las escamas y pelos infectados (38,42,43,46-48).
En este estudio sólo se aislaron de los pacientes dos dermatofitos
antropófilos: T. rubrum y
T. tonsurans, este último fue el que se aisló en mayor
número en los diferentes niveles de muestreo. Aparte de estos datos existen evidencias al
respecto, como por ejemplo el aislamiento de T.
tonsurans de un armario de zapatos
alfombrado (2). También Mackenzie aisló T. tonsurans var. sulfureus, de peines, cepillos
de pelo y almohadas en un orfanato donde 16.7% de los niños tenían dermatofitosis en
diferentes lugares del cuerpo (27). Este dermatofito antropófilo es el responsable de la
mayoría de casos de tiña capitis en Norte América (1).
No se encontró diferencia en el número de placas positivas y número
de colonias en relación a los diferentes tipos clínicos, aunque el escaso número de
pacientes no nos permite llegar a una afirmación. Llama la atención que T. rubrum, el
segundo dermatofito antropófilo (por frecuencia) de nuestro estudio, fue el que dió
menor número de placas positivas y menor número de colonias; quizás esto fue debido a
las particularidades específicas de este hongo, que veremos luego.
Existen diversos estudios sobre las fuentes de contagio de tiña pedis
por dermatofitos; en varios de ellos, T. rubrum fue también el que se aisló en menor
número (17,19,49-51). Esto es curioso si se toma en cuenta lo reportado en la literatura
donde la prevalencia de T. rubrum es mayor (14,52-54). Se podría considerar como causa de
su menor aislamiento, su poca viabilidad fuera del hospedero. Sin embargo, este es un
dermatofito capaz de sobrevivir largo tiempo en las escamas de piel y en el ambiente en
general (55). Ha sido demostrado su aislamiento en escamas de uña hasta 47 meses después
de la toma de muestra (56). T. rubrum
es un dermatofito que se caracteriza por dar un gran
polimorfismo clínico en las lesiones, tales como formas hiperquertósicas de pies y
manos, las cuales pueden llevar a una infiltración y liquenificación de la piel,
quedando el hongo en el interior de las lesiones (57). Se podría suponer que la causa de
esta diferencia en el aislamiento de T. rubrum
es debida a la localización de este hongo
en las capas profundas de la piel. Por consiguiente, sería difícil encontrarlo en las
escamas eliminadas por el paciente como ha sido planteado en algunos estudios previos
(19,20,24).
En cualquiera de los casos, incluyendo el grupo afectado por
M. canis,
no se logró el aislamiento de un número mayor de 4 colonias, al estudiar el suelo, silla
o mesa, los cuales constituían el ambiente que rodeaba al paciente en el momento de la
toma de muestra. Todo esto sugiere que dichas localizaciones no actuarían como fuentes de
infección probable. Estos resultados difieren de aquellos encontrados al realizar los
estudios sobre epidemiología de tiña pedis en piscinas, duchas, saunas, etc
(17,19-21,23,48,58,59). Pensamos que ello se debe a que en dichos casos la parte afectada
se encuentra en íntimo contacto con la superficie de dichos lugares, los cuales
generalmente son frecuentados con los pies desnudos. De esta manera es más eficiente el
desprendimiento de la piel infectada así como el contacto de nuevos hospederos con ella.
El tiempo de enfermedad no parece tener relación con el número de
colonias aisladas. Aquellos pacientes afectados por M.
canis, se presentaron al
laboratorio con un tiempo de enfermedad corto, de un máximo de 4 semanas, lo cual podría
ser explicado por lo ya expuesto previamente, la reacción inflamatoria severa producida
por los hongos zoofilos, cuya sintomatología hace que el paciente acuda a la consulta
médica en etapa temprana de su enfermedad. Así mismo, 5 de 11 pacientes con
dermatofitosis debidas a T.
rubrum, se presentaron a la consulta con un tiempo de
enfermedad mayor o igual a un año, lo cual sugiere que este grupo de pacientes podría
corresponder a aquellos con infecciones crónicas, donde T.
rubrum es el agente aislado en
un 93% de los casos (57).
La ropa de los pacientes con tiña y en menor escala, el ambiente que
rodea al paciente desempeña un posible rol en la transmisión de dermatofitos patógenos.
Los dermatofitos que dieron el mayor número de placas positivas y mayor número de
colonias fueron M. canis y
T. tonsurans. Por lo tanto, debemos tomar medidas de control,
tal como la reducción o eliminación del inóculo infectante, ya planteada anteriormente
por diversos autores quienes realizaron estudios sobre la epidemiología de tiña pedis
(17,20,21).
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1 Médico asistente, Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Jefe del Laboratorio de
Micología Instituto de Medicina Tropical Alexander Von
Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2 Médico Cirujano.
Correo electrónico: bettyb@upch.edu.pe
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