La mayor parte de los pacientes procedían de San Martín de Porras (28,4%), Los Olivos ( 11,9%), Comas (10,5%), San Juan de Lurigancho ( 6,5%), Independencia (6,2%), Rímac (5,2%) y otros (31,3%). Solo un 4,1% de los pacientes provenía de lugares fuera del ámbito de Lima Metropolitana. La distribución fue semejante en 1997 y 1998 (Gráfico 3).

En el análisis de distribución por diagnósticos se observó que el mayor porcentaje estaba representado por las dermatitis con 1041 pacientes (21,4%), seguido por las tiñas con 599 pacientes (12,3%). Comparando los años 1997 y 1998, se encontró un aumento significativo en la incidencia de tiñas, miliarias, pitiriasis versicolor, foliculitis (p<0,01) y verrugas (p=0,028). Disminuyeron en frecuencia las dermatitis, la psoriasis, la acarosis y la urticaria papular (p<0.01) (tabla I).

En el análisis de las temperaturas durante el período comprendido entre los años 1991 a 1998 cabe resaltar la gran variación de temperatura entre los años de 1997 y 1998 (1,17°c). En la tabla II se puede apreciar que el año 1998 (el del FEN) registró las temperaturas más altas de los últimos 8 años, aunque estadísticamente estas diferencias no fueron significativas.


Discusión

Este estudio muestra la influencia del FEN sobre la incidencia de enfermedades dermatológicas detectadas en zonas urbanas, por fuera de la zona de desastre pero aún afectadas por el aumento de temperatura y humedad. Para ello se tuvo en cuenta la Oscilación Sur, que es el patrón global sistemático más importante, más conocido y mejor entendido de la variabilidad climática, afectando principalmente a los países que se encuentran en las orillas de los Océanos Pacífico e Indico. La Oscilación Sur y El Niño son parte del mismo fenómeno climático referido como el ENSO (El Niño Southern Oscillation).

Existen asociaciones significativas entre el ciclo del ENSO, el fenómeno climático y la salud humana. El Niño y los disturbios climáticos similares afectan la salud a través de los desastres naturales asociados a brotes de enfermedades infecciosas, tales como la malaria ^(20,21), la bartonelosis, la leptospirosis, el cólera ^{(20,21,24,32)}, la encefalitis viral ⁽¹³⁾, el dengue ⁽¹⁶⁾, y enfermedades diarreicas⁽³³⁾. Los efectos en la salud resultan de una interacción compleja de los eventos climáticos anormales con factores tales como el tipo de población afectada, la sobrepoblación, el estado de salud y la infraestructura sanitaria⁽²¹⁾.

Se han tomado en cuenta los efectos que el FEN tuvo sobre una población atendida en el consultorio de Dermatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, para lo cual se examinó la incidencia de enfermedades dermatológicas durante los meses de verano de años consecutivos, antes y durante el FEN. El último FEN hizo sentir su efecto a partir del segundo semestre del año 1997. Según datos obtenidos de la Oficina General de Estadística e Informática del SENAMHI las temperaturas medias mensuales sufrieron un incremento significativo de un año a otro llegando a observar diferencias de hasta 1,6°C (Gráfico 4) ^{(24, 34)}. Se dice que el efecto del FEN se manifiesta en un incremento sobre los niveles promedio de la temperatura y de la humedad relativa. Según otras fuentes la temperatura llegó a alcanzar variaciones de hasta 7°C sobre el promedio (mayor a lo observado en los FEN de 1972/1973 y 1982/1983)⁽²⁶⁾. Desde mediados del año 1800 la temperatura superficial del globo terrestre se ha elevado en aproximadamente 0,4°C-0,6°C; se estima que una variación global de la temperatura media del globo terrestre de 1,2°C tendrá gran efecto para potenciar epidemias de enfermedades tales como la malaria.

Con respecto a la humedad relativa, es de interés saber que una atmósfera calentada acelera la evaporación del agua, y por cada aumento de 1°C el aire atmosférico puede albergar 6% más de agua⁽³⁵⁾.

En el Perú, en 1998, el FEN ocasionó una serie de alteraciones catastróficas, incidiendo en 22 departamentos, siendo los más afectados Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Ancash, Ica y Cajamarca, causando alrededor de 340 muertes, 300,000 damnificados, afectando 40,000 Has de cultivo, destruyendo 880 Km. de carreteras, afectando la pesca y los sectores de producción de energía y minería.

Los desastres naturales pueden modificar las posibilidades de diseminación de enfermedades infecciosas al alterar el entorno ecológico, incidiendo sobre vectores como mosquitos y aguas contaminadas.

La trasmisión de enfermedades contagiosas luego de desastres naturales está influída por las enfermedades preexistentes y sus niveles endémicos, los cambios ecológicos provocados por el desastre, como el desarrollo de nuevos lugares para la crianza de vectores, los desplazamientos demográficos, el daño de servicios públicos y de saneamiento, la interrupción de los programas de control de enfermedades y la alteración de la resistencia individual a las enfermedades⁽³⁶⁾.

Esto fue lo que se observó en zonas mayormente afectadas por los desastres naturales, tales como Piura. En el informe presentado por el Dr. Wenceslao Castillo durante una campaña llevada a cabo en esa localidad durante los meses del FEN⁽²⁷⁾ se menciona como las enfermedades más frecuentes a la miliaria o sudamina, que ocupó el primer lugar con un 32,7%, (135 casos), seguido de la piodermitis con un 11,4% (47 casos), las tiñas con un 7,7% (32 casos) y la pitiriasis versicolor con el 4,1% (10 casos).

En nuestro caso se estudió la población que acudía al consultorio de dermatología del HNCH en Lima, es decir una población urbana que no sufrió la situación de desastre como ocurrió en otros departamentos del país. En Lima, el efecto principal del FEN fue el aumento de la temperatura (Gráfico 4), lo que se vio reflejado en un aumento de frecuencia de entidades como las miliarias, foliculitis, tiñas, pitiriasis versicolor y verrugas vulgares (Gráfico 5). Disminuyeron su frecuencia en forma significativa las acarosis, urticaria papular, dermatitis, psoriasis y alopecias (Gráfico 6).

Las miliarias mostraron un aumento significativo en incidencia. Esta condición se produce en circunstancias en las que el cuerpo humano es sometido a temperaturas altas y por lo tanto a una sudoración profusa, que acaba por macerar la epidermis alrededor de los ductos sudoríparos, algo que se manifiesta histológicamente como espongiosis periductal. Cuando dicha maceración resulta en obstrucción se produce la miliaria cristalina (o sudamina). Cuando la erupción es máculo eritematosa, se denomina miliaria rubra y si llega a ser papular, miliaria profunda. En circunstancias normales la miliaria se observa en caucásicos que visitan zonas inusualmente cálidas, expuestos a la radiación ultravioleta, y luego del ejercicio. La erupción es clásica de tiempos calurosos y húmedos, y se asocia además a procesos febriles. La miliaria se observa con bastante frecuencia en niños y ancianos. Durante el verano de 1998, en pleno FEN, la miliaria constituyó el 60% de los casos que acudieron al Instituto de Salud del Niño, en Lima ⁽¹¹⁾. Esto está en concordancia con lo observado en las zonas urbanas de Piura durante el mismo periodo ( 32,7% de atenciones) ⁽²⁷⁾. Esto contrasta con las zonas rurales del Norte peruano, donde la patología más frecuente correspondió a las piodermitis (26%). La explicación puede radicar en que estas últimas fueron miliarias que se sobre infectaron en medio del hacinamiento y colapso de condiciones sanitarias.

Es importante establecer campañas educativas de prevención en los futuros FEN, donde se recomiende a las madres el baño repetido de los niños pequeños durante la horas de mayor calor. Además se debe evitar el exceso de abrigo nocturno y mejorar la ventilación de los ambientes del hogar .

Otras patologías que registraron un aumento notable fueron la foliculitis y los impétigos. Lo observado durante el FEN fue que las foliculitis predominaron en zonas urbanas tales como Lima, y que el impétigo predominó en áreas de desastre, por lo que se deduce la relación de esta última condición con el hacinamiento. En cambio, la foliculitis seguiría en parte los mismos mecanismos que llevan a la miliaria (sudoración y obstrucción).

Las tiñas en general mostraron también un aumento en su incidencia. Esto era de esperarse, puesto que los hongos tienden a proliferar más en condiciones cálidas y húmedas.

La pitiriasis versicolor fue también un diagnóstico que mostró un incremento significativo (p<0,01). En un medio cálido y húmedo como el descrito, capaz de inducir mayor sudoración, maceración y oclusión, las levaduras fácilmente pasan a estadios miceliales propios de la enfermedad. Experimentalmente se ha producido la aparición de la infección en humanos mediante inoculación bajo oclusión. Esto se explica por la elevación de temperatura, el porcentaje de humedad y la tensión de CO2 asociadas a la oclusión. Una vez que es abolida la oclusión, las lesiones evolucionan hacia la resolución espontánea. El hongo en sí es imposible de erradicar, y es considerado un saprofito normal de nuestra piel ⁽¹⁾.

Algo propio de los años con FEN es el aumento de casos de hidrocistomas eruptivos. Esta condición está caracterizada por la aparición de diminutas vesículas en zonas faciales, predominantemente malares y periorbitales. El concepto actual postula que sean quistes de retención de glándulas sudoríparas⁽¹⁾. Las formas eruptivas son propias de climas cálidos y olas de calor como las que caracterizan al FEN. Los 7 casos vistos en nuestra institución durante 1998 (comparado con ningún caso en 1997), remarcan su clara asociación con el fenómeno climático.

Se observaron además aumentos significativos en la incidencia de verrugas y vitíligo, los cuales no pueden ser explicados sobre la base de variaciones climáticas. En este caso los incrementos se podrían explicar sobre la base de la demanda creciente de atenciones en nuestro servicio en su condición de centro de referencia para la población del cono norte de Lima.

Algunas dermatosis mostraron un descenso significativo en su incidencia. Esto ocurrió con el rubro de dermatitis-eczema, con la psoriasis, la acarosis y con la urticaria papular. Para estos dos últimos, una explicación plausible sería el cambio de las costumbres higiénicas de la población urbana, específicamente en el aumento de frecuencia del baño diario por el calor reinante. Los ácaros son en general sensibles a altas temperaturas, aunque la mayor humedad es argumento a favor de su supervivencia.

Los pacientes con psoriasis se ven beneficiados con condiciones climáticas como las que ocurren durante el FEN , puesto que un verano prolongado aumenta el número de horas de exposición solar por motivos recreacionales, repercutiendo en un mejoramiento de la psoriasis.

En lo que respecta a eczemas, el descenso en su incidencia es por lo menos paradójico si se tiene en cuenta lo que pasa en dermatitis atópica , donde lo descrito es su exacerbación en circunstancias de mayor sudoración (43,44).

No se detectaron en Lima casos de dermatitis por Paederus, un coleóptero capaz de producir un cuadro vesicante llamado "Latigazo". Esta entidad está claramente asociada a los cambios de FEN, no sólo a nivel del norte peruano (Piura y Tumbes) sino a nivel mundial, describiéndose su aumento en el continente africano. La ausencia de casos en Lima es explicada por el carácter rural antes que urbano de la entidad.

Aunque este es un estudio limitado por el hecho de comparar solo dos años, y trabajar con una población seleccionada (referida a un servicio de dermatología de un hospital general), sus resultados pueden dar una pauta de las condiciones asociadas al FEN a nivel urbano, fuera de las zonas de desastre. Así, campañas educativas de prevención de miliaria pueden ser puestas en marcha en los meses previos al FEN, disminuyendo la morbilidad que ella puede acarrear. Esto se traduciría en una menor demanda de atenciones por esa condición, permitiendo que los servicios dermatológicos dediquen esfuerzos a la atención de aquellas entidades en las que la prevención primaria no juegue un rol tan importante.



(1)Servicio de Dermatología. Instituto de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Alexander Von Humboldt. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Trabajo presentado como Tesis de grado por la Dra. Wendy Bravo Sosa para optar el título de Médico Cirujano en la Universidad Peruana Cayetano Heredia.