Tratamiento del melasma con Ácido Kójico

Dra. Betty Sandoval⁽¹⁾

RESUMEN

Algunas entidades hiperpigmentadas de la piel constituyen importantes problemas dermocosméticos y su resolución sigue sin ser del todo satisfactoria con pocas sustancias eficaces a nuestra disposición como la hidroquinona, ac. azelaico, ac. retinoico, ac. glicólico, etc. Hacemos una revisión de un nuevo despigmentante como es el Ácido Kójico, en el tratamiento del melasma, siendo los estudios practicados esperanzadores tanto en su tolerancia como en su efectividad.

Palabras clave: Ácido Kójico, Melasma, Despigmentante, Hipermelanosis.

DEFINICIÓN

El melasma es una hipermelanosis macular que afecta de forma usual a las zonas expuestas al sol, fundamentalmente cara, cuello y antebrazos. La piel afectada suele presentar máculas de color marrón, tono usualmente homogéneo que oscila de claro a oscuro, es más frecuente en mujeres que hombres, afecta a todas las razas siendo su incidencia más elevada entre los individuos de piel oscura (Fototipo cutáneo IV-VI).

La distribución de las máculas hipermelanóticas suele ser simétrica, existen 3 patrones de localización: (a) Patrón de localización centrofacial: es el más frecuente y suele afectar a la región frontal, nasal, labial superior y barbilla. (b) Patrón de disposición malar. (c) Patrón de localización mandibular.

En todo paciente con melasma es de gran ayuda diagnóstica el uso de la luz de Wood, que aparte de indicarnos si la pigmentación se encuentra en epidermis o dermis, nos señala el mejor tratamiento a seguir, evitando la práctica innecesaria de biopsia cutánea y permitiendo un buen seguimiento evolutivo del proceso durante su tratamiento.

Según la información obtenida con la luz de Wood, podemos clasificar este proceso en cuatro tipos: 1.- Melasma epidérmico: la pigmentación de las máculas se intensifica con la luz de Wood. 2.- Melasma dérmico: en el que las máculas disminuyen su intensidad al ser expuestas a la luz de Wood. 3.- Melasma de tipo mixto: un mismo paciente presenta máculas de tipo epidérmico intensificadas con luz de Wood y máculas de tipo dérmico en otras regiones del tegumento cutáneo, donde la pigmentación se hace incluso menos visible. 4.-Melasma de tipo indeterminado: este tipo de melasma se observa en pacientes de fototipo cutáneo V y VI, en los que las máculas pigmentadas no pueden ser consideradas como epidérmicas o dérmicas utilizando la luz de Wood como único criterio diagnóstico de clasificación.

PATOGÉNESIS

La patogénesis del melasma permanece aún desconocida, sin embargo ciertos factores se han implicado en ella. 1.- La luz solar se considera como el factor más importante en la exacerbación de melasma, de ahí que este proceso sea visto más frecuentemente en zonas donde la irradiación solar es más intensa y la exposición a la misma es prácticamente inevitable. 2.- Otro factor importante es la predisposición genética; así se ha observado en miembros de la misma familia, no obstante no debe ser considerado como un desorden hereditario. 3.- Aunque las hormonas femeninas son implicadas en su patogenia y los compuestos usados con una finalidad contraceptiva (estrógenos+progestágenos) pueden ser causa y exacerbar las lesiones propias de melasma, ha sido observado que preparaciones estrogénicas usualmente administradas, a mujeres en fase postmenopáusica no han causado la hiperpigmentación propia de melasma a pesar de exposición a la luz solar. 4.-Ciertos ingredientes cosméticos que pueden ser irritantes como perfumes, ácidos grasos insaturados, y ciertas drogas como fenotiacinas y agentes fotosensibilizadores son sustancias capaces de inducir este proceso.

TRATAMIENTO

La finalidad del tratamiento de este proceso debe ir dirigida a conseguir la disminución de la hiperpigmentación de las lesiones melanóticas presentes; así irá encaminada a conseguir una disminución de la actividad proliferativa de los melanocitos, inhibiendo la formación y melanización de los melanosomas y promoviendo la degradación de los mismos. La descamación de los queratinocitos y estrato córneo hiperpigmentado estarán implicados en la mejoría del proceso para conseguir el aclaramiento de las lesiones, los distintos factores comentados previamente en la etiopatogenia deben ser tenidos en cuenta. Así, antes del tratamiento con el agente despigmentante se deberá: 1.-Evitar la exposición directa al sol de la región o regiones afectadas; los baños de sol están totalmente contraindicados. 2.- Interrumpir la administración de medicamentos vía sistémica o aplicación de cosméticos que parezcan estar implicados en la producción o exacerbación del proceso. 3.- Es fundamental el uso de pantallas solares cada mañana y durante todas las estaciones del año. 4.- Tener en cuenta el posible uso combinado de agentes químicos cuya actividad despigmentante pueda resultar sinérgica. En este sentido, parece ser que el ácido -glicólico exento de agentes secundarios y con ligera, pero demostrada actividad hipopigmentante en combinación con el Ácido kójico podría promover una más efectiva despigmentación de las máculas del melasma. En su apoyo, la disminución del grosor del estrato córneo y la disminución de cohesividad de los corneocitos inducidas por el ácido glicólico favorece una mejor penetración del ácido kójico, sumándose los efectos despigmentantes de ambos.

Estructura química

El ácido kójico fue por primera vez aislado a partir de Aspergillus Orizae en 1907 (Saito K 1907), más recientemente se ha descubierto que es producido por especies de Aspergillus y Penicillium (Parrish FW et al 1956) y gran número de cadenas fúngicas aisladas a partir de alimentos fermentados procedentes de Japón (Kinosita R et al 1968).

La estructura química de este metabolito bacteriano fue descrita por primera vez en 1916 (Yabukawa T 1916) y corresponde al 5-hydroxy-2-(hydroxymethyl)-4-pirone, constituido, por agujas prismáticas a partir de acetona, etanol y éter o bien metanol y etil acetato (figura 1). Es fácilmente soluble en agua, etanol y acetona.

Ha sido demostrado, que inhibe la tirosinasa en champiñón (AcK en solución -80 ug/ml- inhibe el 85 % de la actividad de tirosinasa de champiñón (Wei Cl et al 1991), y la polyphenoloxidasa (PPO) purificada en la patata; esta última acción ha provocado su uso, como aditivo alimentario para evitar el browning (oscurecimiento) enzimático debido a dicha PPO. En la década de los 80 se prestó una mayor atención al mismo, a consecuencia de ciertas propiedades que le dan actividad despigmentante sobre lesiones lentiginosas y efélides en humanos que lo proponen de forma importante como parte de la terapéutica a tener en cuenta en el proceso de melasma.

El ácido kójico posee varios niveles de acción que ponen en evidencia la propiedad despigmentante: 1. En la conversión de Tirosina a Dopa y de esta última a Dopaquinona por inhibición parcial e incompleta de la acción enzimática de tirosinasa (figura 2); dicha inhibición puede ser revertida por acetato de cobre. 2. Reducción de la conversión de Dopacromo a 5-6-dihidroxi-indol 2 carboxílico (figura 3), sugiriendo una posible inhibición de la actividad tautomerasa. 3. Recientemente, se ha demostrado ultraestructuralmente y confirmado por métodos bioquímicos, la inhibición de la conversión de 5-6 dihidroxi indol 2-carboxílico a polímero eumelanina (figura 3) (Mishima Y 1992). A pesar de estas tres acciones, el ácido kójico tiene muy poca acción citotóxica y por tanto puede ser considerado como un agente supresor reversible de la melanogénesis.

1.- Sobre hiperpigmentación cutánea inducida tras la exposición a radiación ultravioleta:

Mishima refiere un ensayo sobre un total de 45 sujetos voluntarios sanos, utilizando la piel de la región antebraquial de los mismos para testar el ácido kójico en la forma de crema al 1% versus placebo. Los resultados de este estudio reflejan que el Ácido kójico inhibe de forma eficaz la hiperpigmentación inducida tras la exposición cutánea a la radiación ultravioleta al compararlo con los lugares donde fue aplicado el producto usado como placebo.

Recientemente, Nair y Tramposch, estudiaron la actividad despigmentante de una serie de compuestos, incluyendo el ácido kójico al 4%, sobre piel hiperpigmenta de ratones. Esta hiperpigmentación fue inducida tras la exposición de los mismos a dosis progresiva de ultravioleta B, evitando la producción de efecto citotóxicos y la consecuente necrosis epidérmica en la zona expuesta. Respecto a la pigmentación macroscópica, estos autores observaron que el ácido kójico al 4% presentó una actividad similar a la de hidroquinona al 5%, siendo en ambos casos algo inferior que el 4-Hidroxianisool y el Ácido trans retinoico. Desde el punto de vista microscópico, estos autores observan intensidad similar para este agente y ácido all-trans retinoico. Estos autores no observan una despigmentación tan significativa como la observada por Mihima; ellos mismos explican que puede ser consecuencia de que éste último comienza a usarlo inclusive previamente a la exposición a la radiación ultravioleta, y por tanto la propiedad sunscreen del producto referida previamente puede jugar un buen papel.

2.- Sobre melasma

Varios ensayos han puesto de manifiesto la actividad despigmentante de este agente sobre este proceso, así como en otros desórdenes cutáneos de la pigmentación incluyendo léntigo senil y efélides (Mihima Y 1987); en estos últimos procesos encuentran unos resultados satisfactorios tras 6 meses de iniciar el tratamiento con ácido kójico al 1%.

Minami K. (Minami K. 1982) en un estudio practicado en un total de 37 pacientes afectos de melasma, observan su efectividad en el 70% siendo los resultados óptimos en el 35% del total de los pacientes en estudio. Este autor aplica el ácido kójico al 1% en crema 2 ó 3 veces al día y durante un período que osciló entre 1 y 12 meses. Estos autores observan mejoría en algunos pacientes a partir del 1 ó 2 mes de haber iniciado el tratamiento, no obstante estiman que su aplicación debe hacerse al menos durante 3 a 6 meses para obtener resultados satisfactorios.

Estos resultados beneficiosos están de acuerdo con los resultados encontrados por otros autores; así Nakayama y cols en un total de 62 pacientes observarían mejoría significativa en un total de 43 (69% del total) (Nakayama H et al 1981 ), y Nishioka en un total de 40 pacientes encuentran resultados satisfactorios en un total de 25 de los mismos (62,5%) (Minami K 1982).

Nakayama H cols (Nakayama H et al 1982 ) Ilevan a cabo un estudio dosis-respuesta de la actividad del ácido kójico en un total de 173 pacientes afectos de melasma. Para ello usan este agente en una concentración del 2,5% en 107 de los mismos, y al 1% en los 66 restantes, y confirman una mejor aficacia del producto a la concentración del 1%.

Los diferentes ensayos clínicos practicados han estado caracterizados por la ausencia de efectos adversos; tan sólo destacar que de los 37 pacientes del estudio de Minami aparecierón 2 casos de acné y 1 de erupción, este último fue el único de los casos donde el efecto secundario provocó el abandono del tratamiento (Minami K. 1982).

Nakayama en su serie de 62 pacientes presentados sólo encontró un caso de dermatitis alérgica de contacto (Nakayama H et al 1982).

En conclusión, los diferentes ensayos clínicos con este agente han estado caracterizados por su buena tolerancia, así como unos resultados satisfactorios en una alta proporción de los pacientes que padecen melasma, demostrando una gran efectividad cuando el tratamiento ha sido llevado a cabo al menos durante 3 meses, de una forma contínua y en una concentración del 1% al 3%.

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