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Enfermedades del Tórax
© Sociedad Peruana de Neumología
ISSN versión impresa :  1027-2674



Enferm. Torax
    2004; 48 (1) : 73-78


TRATAMIENTO DE FÍSTULA TRAQUEO ESOFÁGICA ADQUIRIDA 
EN NIÑOS CON INJERTO PEDICULADO CONDRAL

Pablo Díaz Saravia1, Carlos Solís Balbueria2


RESUMEN

Fístula traqueo esofágica adquirida, no maligna en niños (FTEA), es de rara presentación, la causa más frecuente condicíonante es impactación de cuerpo extraño que enclava en esófago, mientras que en adultos la causa más frecuente es el daño que produce el globo del tubo endotraqueal o de cánula de traqueotomía. El cuadro clínico de la FTEA varía, dependientes del tamaño, los más amplios y mediastinales, son un serio problema de difícil solución y un reto para el cirujano.
Presentamos un nuevo tratamiento, usando un injerto condrocostal con pedículo arterial de mamaria interna (ICPM), aplicados exitosamente en 3 niños con FTEA mediastinal.

ABSTRACT

The Acquíred Tracheo-Esophageal Fístula non malignant in children (ATEF) is a rare medical conditíon. The most frequent etiologic factor is the ímpaction of a forei9n body that gets riaíled in the esophagus or the trachea, meanwhile, in adults the most frequent cause is the damage that the endotracheal or the tracheotomy tube cuff produce.
The clínical presentation change dependíng on the fístula síze, the fístulas wíth bigger diameter and those that get contact with the medíastínum, constitute not on1y a problem of tough handling, but also a great challenge for the surgeon.
We present a new treatment, usíng vascularized ínternal marnmary condro-costal fiaps (VIMCF). lt has been used successfully in three children wíth ATEF.

Key words: Tracheo-esophageal fístula; pedíatric; acquired; non malígnant.

ANTECEDENTES Y PROPOSITO

FTEA, es un verdadero problema para el cirujano, y es compleja cuando se asocia a compromiso pulmonar y deterioro severo del estado general. Varias técnicas se han usado paliativas y radícales, que no están exentas de complicaciones locales como estenosis, formación de tejido de granulación o recurrencia de fístula y mortalidad variable entre 10 á30% (4-15). Proponemos nuevo tratamiento usando un INJERTO CONDRO-COSTAL PEDICULADO CON ARTERIA MAMARIA INTERNA (ICPM), el cual ha demostrado ser técnica sencilla, eficaz y segura.

 

Fístula traqueo esofágica adquirida no maligna en pediatría (FTEA) es patología rara, las manifestaciones clínicas varían según el tamaño y si es de localización cervical o mediastínal. Si la FTEA es pequeña, frecuentemente el cuadro es indefinido, el diagnóstico dudoso y generalmente tardío, si la fístula es grande las manifestaciones clínicas de gravedad y diagnóstico son claros, requiriendo rápida decisión quirúrgica. Siendo variada la presentación, la técnica quirúrgica será paliativa o curativa de acuerdo a localización y tamaño de FTEA, compromiso pulmonar y estado general del paciente.
La neumonía recurrente asociado a atelectasia, bronquiectasia con compromiso del estado general y sepsis, pueden ser mortales si se opta por conducta conservadora. Las malas condiciones y neumonía elevan la morbimortalidad quirúrgica.

Los agentes más frecuentes causantes de FTEA en niños son: impactación de cuerpo extraño(6-21-13), cáustico corrosivo (61) , hiperdistensión del globo del tubo endotraqueal (4-13-15-16-22) o cánula de traqueotornía (4-5-615-25) asociado a sonda nasogástrica rígida(4-21), herida penetrante(6-9-1 3) y complicación por endoscopia o cirugía esófago traqueal (6) .

TÉCNICA PARA OBTENER EL PEDICULADO VASCULARIZADO DE ARTERIA MAMARIA INTERNA CON INJERTO CONDRO COSTAL
Disección del pedículo con arteria mamaria interna izquierda (o derecha), por esternotomía media, es procedimiento rutinario en revascularización del miocardio, para anastomosarla a la arteria.coronaría descendente anterior.
Por Toracotomía lateral se aprecia mejor el recorrido de arteria y vena mamaría interna bajo pleura parietal, que se originan en vasos subclavios pasando sobre la pared posterior de cartílagos costales, paralelamente al esternón en ambos hemitórax. Salen M tórax a la pared abdominal a la altura del apéndice xifoides; entre cada costilla nace una arteria intercostal.
En el ICPM se diseca, colgajo de 15 á 20 mm. de ancho con arteria mamaría interna y longitud calculada hasta el cartílago costal escogido, necesaria para trasladarlo hasta la FTEA (Fig. 1); la cara anterior cartilaginosa puede adelgazarse con bisturí, se sutura al orificio de traquea en 2 planos y la cara posterior de pleura parietal se sutura al orificio del esófago, de este modo gruesa pared de estructura maciza condral vascularizada separa la traquea del esófago asegurando cierre confiable y exitoso.
Esta técnica, ICPM, obviamente también podría usarse como tratamiento en cualquier fístula o ,lesión traqueal o bronquial intratorácico.

CASUÍSTICA
Presentamos 4 niños con FTEA tratados exitosamente en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Salud del Niño, Lima-Perú, en el periodo 1998-2002.
En 3 de ellos, los orificios de FTEA se cerraron exitosamente interponiendo un ICPM, y en un caso sutura directa de traquea, y sutura de esófago cervical distal, su porción cervical proxímal se defuncionalízó porque la torácica presentaba estenosis difusa; 5 meses después se interpuso tubo gástrico retroesternal, para restituir la continuidad esófago-gástrica.

CASO 1 H.C. Nº 471876
R.G.M. niña de 12 años, ingirió cáustico en junio 1,998, desarrolla estenosis esofágica, estuvo en dil1ción periódica; en agosto de 1998 sufre perforación, hospitalizándose por tos persistente y fiebre; se d iag nostica FTEA por endoscopía y esofagografía. Un mes después Toracotomía derecha para suturar traquea y esófago, interponiendo colgajos de láminas fibrosas; gastrostomía y se deja prótesis intraesofágica de 10 ctm. x 14 mm. de calibre para dilatación temporal (Fig.2). Reingresó agosto 1999 por hemorragia digestiva, anemía aguda, neumonía y severa desnutrición; se controló médicamente. En octubre 1999, sospecha recurrencia de FTEA y re-interna para mejorar estado general, evolucionó favorablemente salió de alta. En enero 2,000 se extrae stent intraesofágico. Un mes después reingresa por bronco aspiración, la endoscopia mostró recurrencia de FTEA, en febrero 2000 se reopera y cierra con ICPM, evolución exítosa, alta a los 10 días.

CASO 2 H.C. No 370965
E.R.R. niña de 03 años de edad, padece estenosis cáustica esofágica y entra a dilatación periódica y gastrostomía. Luego de perforación durante dilatación, desarrolla neumonía y mediastinitis; semana después se comprueba FTEA. En Enero 2002, toracotomía derecha para sutura de tráquea, el esófago torácico estaba estrecho con estenosis importante en inicío y tercio medio, fué ligado y su porción cervical se abocó al cuello. En junio 2002 interposición de neoesófago con tubo gástrico retroesternal. Evolución exitosa

CASO 3 H.C. Nº 560294
M.A.R. niño, 07 años de edad, presenta infección respiratoria con tos, broncorrea, fiebre y dificultad respiratoria, recibió tratamiento antituberculoso; en septiembre del 2,001 en segunda broncoscopía se extrae "huacha" (anillo metálico laminar) cubierta con tejido de granulación. Las radiografías y TAC pulmonar mostraron bronquiectasias y atelectasia del lóbulo medio derecho y del lóbulo inferior izquierdo (L 1 l), con inadecuada perfusión en la gamagrafía. En octubre 2,001 se extirpan el L 1 1 y língula por hallarse atelectásicos. En enero 2,002 se extirpa lóbulo medio atelectásico y estuvo en ventiloterapia mecánica (VM); en la tercera semana incrementa distress respiratorio, taquicardia, subcrepitantes, se constata salida abundante de aire por tubos de drenaje pleural derecho, y salida de contenido gástrico por tubo endotraqueal y drenaje pleural, compatibles con importante FTEA.
En febrero 2,002, gastrostomía para salida del aire del VM. que pasa por FTEA, sonda de yeyunostomía para alimentación enteral además nutrición parenteral y antibióticoterapia agresiva (Fig. 3). El 25 Marzo 2,002 por toracotomía derecha se cerró FTEA con ICPM, con significante mejoría inmediata. El 09 de Abril 2,002, se reopera por persistir drenaje purulento y significante salida de aire por tubos de drenaje pleural que impedían adecuada VM, hallando fístula del muñón de lobectomía media, que se cerró usando colgajo de músculo intercostal, fue traqueotomizado y constatamos que el ICPM estaban bien consolidados, fue traqueotomizado. La bronconeumonía aspirativa en pulmón residual, severa desnutrición, fístulas bronquial, empiema pleural e insuficiencia respiratoria, hacían un destete difícil obligando mantener ventiloterapia mecánica, durante 5 meses. Cuando su estado de nutrición se recuperó salió de VM y el tubo de traqueotomía se retiró en septiembre 2000.

CASO 4. H.C. N` 471876
S.H.G. niña, 2 años de edad. En abril 2,000, recién nacida, reparación de atresia esófago y fístula traqueo esofágica; posteriormente, presenta problema de infección respiratoria recurrente. A los 4 meses broncoscopía y esofagografía mostraron FTEA, en trayecto de FTE congénita.
En Junio 2,002 se cerró FTEA con ICPM; durante la operación dificultades anestésicas en ventiloterapia por mal posición del tubo endotraqueal y fuga de aire por FTEA, produjo hipoxia severa, bradicardia y paro cardíaco, obligó a pericardiotomía para masaje efectivo. Se recuperó del paro cardíaco, con discreta paresia y amaurosis temporal. El cierre de FTEA fué exitoso y en su control a los 6 meses estaba neurológicamente normal.

Fístula traqueo esofágica, adquirida, no maligna (FTEA) en niños es de rara presentación. La literatura inglesa reporta al año 1991, sólo 9 casos en niños, 8 causados por cuerpo extraño (20) .
Agente causante frecuente de FTEA en niños, es ingestión de cuerpos extraños, entre ellos pila de batería (4-18-21), se describe variedad de causas: cáscara de nuez, corcho, juguete de plástico(21) Birman (4) publica 2 casos producidos por injuria de quemadura y larga permanencia de tubo de traqueotomía y por ingesta de cáscara de nuez alojado en bronquio; también en pacientes quemados que tuvieron intubación traqueal(22) .
Chahine y col. (7) reportan 3 niños con FTEA producidos por herida de bala, cuerpo extraño y otro en anastomosis bronquial con stent en transplante pulmonar.
Tucker y col. (24) discute 2 casos por impactación de moneda.
Causa de FTEA en adultos es también diversa, Cherveniakov y col. (6) reporta en 35 pacientes: quemadura corrosiva, herida penetrante, lesiones por endoscopia o post operatoria, divertículo esofágico, pro ongada asistencia ventilatoria, empiema pleural y cuerpos extraños, Gerzic y col. (11) en 16 casos, 7 fueron dívertículos esofágicos infectados y 9 traumatismos, Hiligenberg y col. (13) en 20 casos, 14 con íntubación traqueal, 3 herida penetrante, 2 fusión de espina cervical anterior y 1 cuerpo extraño. Otras causas en adultos: divertículos esofágicos infectados (6-11-20), esofagitis de reflujo ulcerativa, úlcera de Barret (9) procesos inflamatorios como tuberculosis (20) y carcinoma avanzado del esófago (12-18) .
Producido el daño en esófago o traquea podrían ser condicionantes de[ establecimiento de FTEA: sepsis y estado catabólíco del paciente, adicionalmente pueden asociarse uso de cortícoides, hipotensión arterial, senilidad, diabetes ínsulino dependiente (4-7-10-14-23) .
La FTEA siendo infrecuente es todavía un serio problema y un reto, en algunos casos para diagnosticarlo y en otras para tratarlo exitosamente (34-10-18). Se localizan entre traquea y esófago cervical o esófago intratorácico y éste fistuliza a tráquea o bronquio tronco con o sin tejido de granulación local (18). Gerzic (11) refiere 16 FTEA tratados en 20 años, 7 traqueales y 9 bronquiales.
Manifestaciones clínicas de FTEA dependen de localización y el tamaño; las pequeñas pueden pasar desapercibidos y simular cuadro infeccioso bronquial recurrente con tos productiva relacionada con ingesta de alimentos en paciente ambulatorio. La repetición periódica del cuadro infeccioso pulmonar, siendo inespecífico llevan a diagnóstico tardío de FTEA. Las de mayor diámetro sufren bronco aspiración copiosa afectando severamente el pulmón permitiendo diagnóstico temprano; en éste caso el compromiso pulmonar es grave y requiere hospitalización, para cierre de FTEA. Si esta decisión no se toma oportunamente, recurrencia y cronicidad producirán: focos neumónicos, atelectasias lobar o pulmonar y bronquiectasias en lóbulos inferiores, alimentación difícil, desnutrición y compromiso progresivo del estado general.
En diagnóstico de FTEA, la radiografía de tórax puede mostrar esófago anormalmente dilatado por aire, el esófago contrastado no siempre es positivo; tomografía axial computarizada (TAC) (Fig. 4) puede mostrar localización de fístula, del mismo modo la endoscopia puede identificarla explorando traquea e inyectando azul de metileno en esófago (4). Cuando la fístula tiene calibre mayor de 0.5 ctm., generalmente todo procedimiento acierta en diagnóstico y podría escogerse para mostrarlos el TAC o resonancia magnética, por no invasivos.
Formas de presentación clínica y gravedad, de FTEA son diversas, desde leve sintomática y ambulatoria, que se complíca periódicamente, como los casos : 2 - 4 de nuestra casuística, hasta los graves: casos 1-3, presentando severo distress respiratorio con distensión gastro intestinal que requieren
Unidad de Terapia Intensiva para ventiloterapia con intubación traqueal o traqueotomía, sondaje naso gástrico y/o gastrostomía para drenaje descompresivo y colocación de catéter venoso central para terapia y nutrición parenteral o sonda yeyunal para alimentación enteral (4-10). Ante esta variedad, el manejo terapéutico también varia desde conservador al quirúrgico, desde electivo al urgente y de paliativo al radical.
Manejo de FTEA cervical es más fácil y menor morbimortalidad; el abordaje permite aislar, suturar eso-fago y cierre directo de traquea o resección y reconstrucción; en ambos casos, interponer flap muscular de esternocleidomastoideo, evitará recurrencia de FTEA(2-3-4-5-1 5-16); puede complicarse con fístula esófago-cutánea que cierran espontáneamente en corto plazo (8) . '
Las FTEA localizadas en mediastino y de pequeño calibre se tratan del mismo modo que la cervical, en éste caso interpone injerto pleural o muscular intercostal, pectoral mayor, recto anterior o epiplon (2-3-4-5-15-16) .
Chahize (7) reporta FTEA, tratados reemplazando traquea con horno injerto de aorta ascendente criopreservado.
Cuando FTEA mediastinal es de calibre amplio, como ventana, el compromiso pulmonar infeccioso es grave y afecta severamente el estado general; en ésta situación se debe evaluar el riesgo de cirugía radical curativa inmediata o cirugía paliativa previa para mejorar al paciente.
Sí decide cirugía paliativa se realizaría: Esofagostoma cervical, gastrostomía de drenaje, tubo yeyunal para nutrición, intubación traqueal o traqueotomía y ventiloterapia usando yet de alta frecuencia para disminuir presión y pasaje de aire a través de la fístula (17).
Es beneficioso posicionar el globo del tubo endotraqueal por debajo de fístula (16), como tambien favorable íntubación intraesofágica con prótesis (8-23) ambos disminuyen o anulan efecto nocivo de bronco aspiración por FTEA y permiten mejorar al paciente. El estado extremadamente crítico, desnutrición, disnea e infección pulmonar pueden obligar como medida salvadora cerrar orificio traqueal y defuncionalizar esófago y posterior reemplazo con colon o tubo gástrico (8-10-11-12-15). Marzelle (15) en 17 casos operados, 3 fueron a derivación esofágica y posterior interposición de colon. Cherveniakov (6) usó colon como reemplazo en 4 de 35 casos. Nosotros usamos tubo gástrico retroesternal en uno de 4 tratados.
Tratamiento de FTEA es problemática de difícil solución especialmente las de diámetro importante y localización mediastinal, su morbimortalidad es apreciable (4-5-11116). Los de pequeño calibre y localización cervical son de mejor pronóstico y aún refieren cierre espontáneo (1519). En nuestra opinión, diagnosticada la FTEA el tratamiento quirúrgico debe realizarse precozmente, la demora sólo propicia complicaciones pulmonares y desnutrición que retardan la recuperación y agravan el pronóstico.
Manejo anestésico en fístula traqueo esofágica congénita o adquirida es reto para el anestesiólogo; problemas comunes implican dificultades en ventilación y oxigenación porque el tubo endotraqueal (TET) en o sobre FTE producen fuga de aire con distensión esófagogástrico, bronco aspiración y atelectasias.
El TET por debajo de FTEA o intubación del bronquio tronco de un pulmón cuando, la FTEA es muy distal o bronquial, evita estos problemas y facilita maniobras del cirujano (1 -18). Tuvimos dificultades con el caso 4 (S.H.G.), relacionado con este problema.

Complicaciones post quirúrgicas son estenosis (1516), recurrencia de fístula (2-13-16) y formación de tejido de granulación (7).
Mortalidad quirúrgica es variable, Cameílleri (6) reportó 10.5 %, Mathisen (16) 11 % en 38 casos operados, Szold (21) de 2, uno falleció por problemas pulmonares. Hemos tratado exitosamente a tres niños, con una nueva técnica, cerrando FTEA, con "pared" de cartílago costal de injerto pediculado vascularizado con arteria mamaria interna; el lado condral cierra ventana traqueal y la hoja posterior cubierta con pleura parietal cierra orificio del esófago, de éste modo interponer una gruesa pared condrocostal garantiza corrección segura, sin tensión y amplía la luz.
Seguimiento post operatorio de los cuatro niños a los 14 y 42 meses no presentaron complicaciones. No hemos tenido fallecidos.

Nuestra técnica, usando injerto por rotación de segmento condro costal, pediculado con arteria mamaria interna (ICPM) es confiable, segura, fácil de realizar y evita complicaciones de reestenosis o refistulación. Presentamos cuatro casos de FTEA mediastinales curados exitosamente.

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1 Servicio de Cirujía Toráxica Cardiovascular Pediátrico. Clínica Sn Borja. Lima-PERÚ
2 Jefe Servicio Cirujía General. Instituto Salud del Niño. Lima -PERÚ



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