Revista Peruana de Endocrinologia y Metabolismo     1999; 4 (2): 98-103

 

DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS Y METÁTASIS INUSUALES DEL CÁNCER DE TIROIDES: A PROPÓSITO DE DOS CASOS

Marino Tagle, Angel Salazar, Paulina Florez, Patricio Salazar, José Guarnizo, Lidia Alava
Servicio de Endocrinología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Guayaquil, Ecuador.

 


RESUMEN

Relatamos dos casos de cáncer de tiroides que no pudieron ser diagnosticados por punción aspiración con aguja fina(PAAF), biopsia por congelación ni anatomía patológica y que por lo tanto, fueron tratados como lesiones tiroideas benignas. Ambos se comportaron agresivamente con metástasis a la distancia en sitios inusuales cono mama, parrilla costal y tibia para el cáncer papilar(CP) e hígado para el cáncer folicular(CF). El diagnóstico histológico de cáncer de tiroides se lo realizó sin dificultades en el sitio de las metástasis a distancia, más no en el lugar de origen. Se plantea que el patólogo tiene que tratar de llegar al diagnóstico correcto de la cada vez más frecuente diagnosticada variedad folicular de CP y que ante la duda diagnóstica de un patrón folicular por PAAF, lo estrictamente correcto es el diagnóstico histológico por la posibilidad de albergar un CF. En relación a la amplitud de la cirugía, ésta dependerá no sólo del resultado de la biopsia intraoperatoria sino también del juicio y de la experiencia y del cirujano.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de tiroides, Variedad folicular del cáncer papila, Cáncer folicular, Metástasis.

SUMMARY

We relate two cases of thyroid cancer that could not be diagnosed with fine needle biopsy(FNAB)¡ intrasurgery biopsy or histologic study, and in consecuence were treated as benign thyroid lesions. Both behaved aggressively with long-distance metastases in unusual sites as breast, ribs and tibia for the papillar cancer(PC) and liver for the follicular cancer (FC). The histologic diagnosis of thyroid cancer was made with no difficulties at the site of the metastases, but not in the site of origen. We outline that the pathologist has to make his best effort to reach the correct diagnosis of the now more , frecuently diagnosis follicular variety of PC and that when there is a doubt of a follicular pattern by FNAB the correct step to take is the histological diagnosis, because of the possibility of having a FC. In relationship with the extent of the surgery, this will depend not only in the result of the intrasurgery biopsy, but also in the judge and experience of both the internist and the surgeon.

KEY WORD: thyroid cancer, Follicular variety of papillar cancer, follicular cancer, metastases.


INTRODUCCIÓN

Frente a toda lesión nodular de tiroides, la principal preocupación es si alberga o no una lesión maligna pues no hay un método que lo pueda descartar en un cien por ciento(I). La situación de la punción-aspiración con aguja fina(PAAF) dentro del algoritmo de estudio de un nódulo tiroideo es considerado por la mayoría de los autores como la inicial(2). En las lesiones malignas la PAAF tiene un rol protagónico de primera línea en el diagnóstico positivo de certeza de los carcinomas papilares, medulares, anaplásicos, linfomas y metástasis tiroideas de cáncer de otros órganos. Son sospechosos de malignidad los patrones foliculares con presencia de células tiroideas medianas y/o de Hurthle, con grados variables de anomalías morfológicas. La anatomía patológica será la que defina la situación de benignidad o malignidad de las "neoplasias foliculares", habida cuenta de la imposibilidad de visualizar la invasión capsular y/o vascular con la PAAF .

La biopsia intraoperatoria o biopsia por congelación(BC), sigue siendo una herramienta de primordial importancia para confirmar los diagnósticos en aquellos casos en que la PAAF no ha arrojado dudas o para diagnosticar caracteres citológicos de carcinomas papilares de variedad folicular(3). El diagnóstico diferencial entre un adenoma microfolicular y un carcinoma folicular encapsulado(CFE), es casi imposible hacerlo por BC. Estas lesiones son mejor diagnosticadas en el examen diferido luego de realizar un adecuado muestreo(4). Desde el punto de vista numérico, los CFE son aproximadamente la tercera parte de los cada vez más raros carcinomas foliculares(CF) y la variante folicular de cáncer papilar(CP) es aproximadamente el 10% de los CP(5).

Es preciso destacar que la PAAF, BC y la propia anatomía patológica definitiva pueden tener sus dificultades y ser necesarios múltiples cortes para afirmar un diagnóstico. La posibilidad de encontrar un carcinoma está en relación directa con el número de cortes que se estudien y con los criterios de diagnóstico. Los estudios de las clínicas Mayo(6) y Lahey(7) comprobaron la presencia de metástasis a distancia en 1-7% de los casos de cáncer tiroideo diferenciado al momento del diagnóstico.

La localización más frecuente para metástasis distantes del cáncer papilar es el pulmón, son raras las metástasis óseas, al igual que las metástasis en cualquier zona por debajo del diafragma(8). Los carcinomas foliculares tienen mucha mayor tendencia a difundirse en los huesos. Presentamos dos casos de cáncer de tiroides diferenciado que tienen en común la presencia de tumoración en tiroides y haber sido intervenidos quirúrgicamente sin que la BC ni el examen histológico de las piezas hallan evidenciado la existencia de malignidad. Ambos se comportaron agresivamente con posteriores metástasis de carcinoma papilar en mama, parrilla costal y tibia en el caso 1 y metástasis de carcinoma folicular en clavícula e hígado en el caso 2.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Caso 1

Se trata de un varón de 67 años de edad, casado, de instrucción secundaria, actualmente jubilado que laboró como radiotelegrafista. Hace 8 años fue atendido en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo por presentar masa en mediastino superior detectada en una radiografía estándar de tórax, asintomática. La tomografía axial computada(TAC), mostró una desviación de la tráquea hacia la derecha y la determinación de TSH y hormonas tiroideas se encontraban en límites normales. En la gammagrafía de tiroides, la glándula se presentó aumentada de tamaño, siendo mayor la hipertrofia a nivel del lóbulo izquierdo en cuya porción externa se observó una formación nodular fría. En tórax no se detectó tejido tiroideo funcionante. No se realizó PAAF. Seis meses después fue intervenido quirúrgicamente. La BC fue negativa para cáncer, realizándosele tiroidectomía subtotal izquierda. El informe anatomopatológico de la pieza indicó adenoma folicular. En esta misma época, el paciente refirió la presencia de una tumoración en mama derecha, misma que había observado cinco años atrás y que la relacionaba con un trauma local, con crecimiento en los últimos cinco meses. Se realizó PAAF de la tumoración cuyo informe indicó presencia de 2 folículos tiroideos de mediano tamaño. Una radiografía de tórax reveló calcificaciones a ese nivel. La presencia de tejido tiroideo en mama nos motivó a solicitar la tiroidectomía total, pero desafortunadamente hubo la negativa por parte del cirujano al encontrar sólo tejido adiposo en una biopsia de mama realizada por él. Aproximadamente un año después el paciente presentó dolor en rodilla izquierda, que llegó a imposibilitarle la marcha. Una radiografía detectó un tumor metafisodiafisario central, rarefaciente, delimitado con imágenes en bomba de jabón de tibia izquierda(Figura 1). Fue valorado por Traumatología e intervenido quirúrgicamente ocho meses después. El examen histológico de la pieza mostró material constituido por carcinoma papilar de tiroides en partes blandas y entre las espículas del hueso. Un mes después se le realizó tiroidectomía total. El estudio anátomo patológico del remanente tiroideo no encuentra evidencia de neoplasia maligna en la muestra, especifica que no existe invasión de la cápsula ni de los vasos sanguíneos capsulares. El diagnóstico fue adenoma folicular. Un año después de la extirpación del tumor tibial una TAC de tórax reportó una masa redonda heterogénea, de paredes calcificadas, localizada en la pared torácica antero-inferior derecha que se proyecta hacia la cavidad torácica e infiltra hacia afuera los, tejidos musculares adyacentes (Figura 2). La impresión diagnóstica fue metástasis-osteosarcoma. Se realizó una nueva biopsia de mama correspondiendo el tejido analizado al patrón arquitectural y citológico de un carcinoma papilar de tiroides con patrón folicular, es decir, metástasis de carcinoma. Dificultades propias del sistema de Seguridad Social en el Ecuador impidieron la realización de rastreos corporales totales y la administración de yodo radioactivo en dosis para metástasis, lo que motivó su búsqueda en SOLCA donde recibió 150 milicuries de 1 131 y radioterapia en cuello; mama y pierna. El resultado de la gammagrafía realizada allí no lo conocemos. Al momento se encuentra recibiendo terapia con Levotiroxina 200 mcg/ día. Las determinaciones de tiroglobulina muestran valores permanentemente elevados en rangos de hasta 1000 ng/ml y la última TAC de tórax reporta una masa en la parrilla costal derecha que produce compresión extrínseca sobre el segmento anterior del lóbulo inferior-derecho del pulmón(Figura 3). Dada la amplitud de la exéresis quirúrgica que tendría que efectuarse, el paciente rechazó la cirugía.

Figura 1. Radiografía de tibia izquierda. Se observa tumor metáfiso-diafisario central.

 

Figura 2. TAC de tórax. Se observa tumor de paredes calcificadas, en la pared torácica ántero-inferior derecha.

 

Figura 3. TAC de tórax. Se observa masa en la parrilla costal derecha.

Caso 2

Paciente de sexo femenino, de 39 años de edad, casada, ocupación cajera, con antecedente personal de infertilidad y familiar de cáncer. En 1991 acudió a la consulta por presentar tumoración pequeña en lóbulo izquierdo del tiroides, sin evidencias clínicas o de laboratorio de alteración funcional de la glándula. Recibió tratamiento supresivo con Levotiroxina durante dos meses. En 1992 consulta por crecimiento rápido de la tumoración tiroidea, misma que presentaba un volumen de aproximadamente 5x4 cm y le ocasionaba ligera disfagia. Las concentraciones plasmáticas de las hormonas tiroideas y del TSH eran normales. El examen citológico de la PAAF, reveló neoplasia folicular con degeneración quística. Ante las características de patrón folicular del nódulo y su rápido crecimiento, se le aconsejó cirugía. En el mismo año se le realizó tiroidectomía sub-total izquierda; no se conoce si se realizó o no BC. El estudio anatomopatológico no encontró evidencia de neoplasia maligna en la muestra. Se le reinstauró tratamiento con Levotiroxina, desapareciendo la paciente de la consulta por espacio de seis niños.

En 1998, la paciente consultó por dolor en el hombro izquierdo. Una radiografía mostró osteolisis de tercio externo de la clavícula izquierda (Figura 4), por lo que fue intervenida quirúrgicamente. El estudio histológico confirmó la sospecha de metástasis de carcinoma folicular de tiroides. El rastreo corporal total (Figura 5), evidenció en cuello la presencia de tejido remanente tiroideo de gran tamaño y captación, sobre todo en el lado derecho, así como en base pulmonar del mismo lado y sospecha en domo hepático, compatibles con lesiones metastásicas. Ante la negativa de una intervención radical del tiroides, se le administró 150 mCi de 1 13 1 y 7 días despúes de esta dosis ablativa, un nuevo rastreo corporal (Figura 6),confirmó zonas activas francas de lesiones por diseminación metastásicas en región hepato-pulmonar derecha y remanente tiroideo. La tiroglobuliria alcanzó concentraciones de hasta 4.000 ng/ml.

Figura 4. Osteolisis del tercio externo de la clavícula izquierda

 

Figura 5. Rastreo corporal total

 

Figura 6. Rastreo corporal total post 150 cm de I 131

DISCUSIÓN

La patología tiroidea es muy variada y compleja. El cáncer de tiroides a pesar de ser relativamente raro despierta mucha controversia que se inicia desde el momento mismo de establecer el diagnóstico. Es quizás lo controvertido lo que lo vuelve tan interesante.

Las limitaciones de la PAAF y de la BC exponen al paciente a un doble riesgo de realizar operaciones radicales innecesarias para lesiones benignas en los falsos positivos o de operaciones parciales, inadecuadas para cáncer en los falsos negativos que hacen necesario el segundo procedimiento quirúrgico. En el caso 1 no se realizó la PAAF y la BC no evidenció malignidad del tumor tiroideo. En el caso 2 la PAAF reveló "neoplasia folicular" y no se realizó, al parecer, BC. En ambos casos se realizó hemitiroidectomía del lóbulo que contenía el tumor sin que se pueda comprobar la presencia de malignidad en los cortes seriados de la pieza operatoria. ¿Por qué la PAAF, la BC y la anatomía patológica no pudieron diagnosticar cáncer de tiroides en los dos casos-. Para Hamburger(9), aquéllas lesiones que no son diagnosticables por una PAAF en general tampoco lo serán por BC, lo cual a nuestro criterio es discutible porque en el momento de la BC se tienen más armas para llegar al diagnóstico que con una PAAF(4). Sin embargo, hay que reconocer que el diagnóstico diferencial entre ciertas variedades de neoplasias como el adenoma microfolicular y un carcinoma folicular encapsulado es casi imposible realizarlo utilizando uno de estos dos métodos y que estas lesiones son mejor diagnosticadas en el examen diferido luego de realizar un adecuado muestreo(10). Tampoco va a ser fácil hallar carcinomas papilares microscópicos, los que aparecen con mayor frecuencia cuantos más tacos se sacan de la glándula. El patólogo tiene que tratar de llegar al diagnóstico correcto en la cada vez más frecuente diagnosticada variedad folicular de CP. Esta variedad de CP puede simular tanto macro como microscópicamente un adenoma o un CFE. Puede no tener papilas y los núcleos "en vidrio esmerilado" no se ven en las BC. Para más dificultades el tumor puede tener extensas áreas microfoliculares y si el patólogo muestrea algunas de esas áreas tampoco verá las hendiduras intranucleares y los núcleos superpuestos con una leve atipia que le facilitarán el diagnóstico. En el caso 1 se trató de una variedad folicular de CP no detectado por la BC y, al parecer, microscópico ya que tampoco apareció en los cortes estudiados por anatomía patológica (tiroidectomía total en dos tiempos). En el caso 2 se trató de un CF de tiroides probablemente encapsulado ya que el patólogo no lo pudo evidenciar en el lóbulo extirpado que contenía el nódulo. Aunque debemos aclarar que la glándula nunca fue examinada histológicamente en su totalidad, pues el lóbulo derecho no fue extirpado. Un hecho particular observado en los casos descritos es que el diagnóstico histológico de cáncer de tiroides se lo realizó sin dificultades en los sitios de las metástasis a distancia, más no en el lugar de origen. Respecto a las metástasis, la localización en el caso 1 en mama, parrilla costal y tibia no es usual para un CP. Su comportamiento agresivo refuerza el hallazgo histológico en mama de CP de tiroides de variedad folicular. Si bien los CF metastatizan por vía hernática, fundamentalmente en hueso y puImón (11), no es común que lo hagan en el hígado como sucedió en el caso 2.

Los casos relatados son ejemplos de lo difícil que es el diagnóstico del cáncer de tiroides y corroboran el hecho que no existe un método que lo pueda descartar en un cien por ciento. Por eso, a pesar de que la PAAF nos sirve para seleccionar los enfermos que van a cirugía en buena parte de los casos, ante la duda diagnóstica de un patrón folicular lo estrictamente correcto es el diagnóstico histológico, por lo que hay que derivar al enfermo al quirófano por la posibilidad de albergar un cáncer folicular y la amplitud de la cirugía dependerá del resultado de la biopsia intraoperatoria y del juicio y la experiencia del cirujano y del clínico. Por otro lado, no hay que perder de vista la noción de que hay una amplia gama de patologías tiroideas benignas que no tienen otra solución que la quirúrgica, pues las complicaciones de la cirugía tiroidea han disminuido notablemente en manos experimentadas. De no actuar de esta manera correremos el riesgo de tener que observar en los albores del siglo XXI casos como los relatados de cánceres de tiroides en estadio IV que se comportaron agresivamente al no haber sido tratados como tales sino como simples lesiones benignas. En nuestra opinión lo ocurrido en los dos casos es el resultado de la combinación de dificultades propias del cáncer de tiroides en su diagnóstico y manejo, de las limitaciones de las instituciones de salud del Ecuador y, fundamentalmente, de la poca destreza de los patólogos en el estudio de las muestras.

Bibliografía

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