VITILIGO
Leonardo Sánchez Saldaña*, Matilde
Quincha Barzallo**, María E. Delgado Quiroz**,
Miguel Mendez Suárez**, Héctor Kumakawa
Sena*, Patricia Lanchipa Yokota*
Resumen.-
El vitíligo es un desorden pigmentario adquirido de etiología desconocida, debido a
múltiples factores causales que conducen a la destrucción de los melanocitos,
ocasionando máculas despigmentadas, distribuidas en forma bilateral y simétrica,
asintomáticas. Aunque la causa del vitíligo es desconocida, varias hipótesis se han
propuesto, tales como la autoinmune, neural autocitotóxica y bioquímica. Se ha propuesto
también una teoría unitaria que propone que el vitíligo se origina como una sucesión
de fenómenos a partir de un factor precipitante sobre un individuo predispuesto
genéticamente.
Las alteraciones estéticas causadas por las lesiones de vitíligo ocasionan dificultades
sociales y psicológicas para las personas afectadas, haciendo imprescindible la elección
de una terapéutica adecuada, de acuerdo a la edad, estado de actividad, localización; y
extensión de la enfermedad. El tratamiento del vitíligo supone a menudo un desafío
terapéutico; múltiples alternativas terapéuticas se han propuesto que se supone son
efectivas en el vitíligo.
Describiremos en este artículo la patogénesis, las variedades clínicas, los hallazgos
histopatológicos y las diferentes modalidades de tratamiento disponibles actualmente.
Palabra clave: Vitíligo.
Summary.-
Vitiligo is a pigmentary acquired disorder of unknown etiology, related with multiple
causal factors causing melanocite destruction, producing asymptomatic hypopigmented
maculae, distributed bilateraly and symmetricaly. Although the cause of vitiligo is
unknown, several hypothesis have been proposed, such as autoinmune, neural, autocitotoxic
and biochemic. Also it has been proposed the theory that vitiligo origin depends on a
succession of phenomenons beginning with a precipitant factor in a genetically predisposed
person.
Esthetic changes caused by vitiligo carry on social and psychological difficulties in
patients, making very important the choice of an adequate therapy, according to age,
activity, localization and involvement.
Vitiligo therapy is a challenge with multiple options proposed
In this article, we describe the pathogenesis, clinical features, histopathologic findings
and the different therapies for vitiligo of importance at the moment
Key word: Vitiligo.
Introducción.-
El vitíligo es un desorden pigmentario cutáneo adquirido e idiopático debido a
múltiples factores causales que ocasionan la destrucción del melanocito; se caracteriza
clínicamente por la aparición progresiva de máculas acrómicas, asintomáticas, que
progresan en forma gradual por años, distribuidas usualmente en forma bilateral y
simétrica curso altamente variable y riesgo incrementado de ciertas enfermedades
autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea.
El vitíligo es una enfermedad relativamente frecuente, afecta entre el 1% y el 2% de la
población, de los cuales el 25% son niños. Es más frecuente en hispanos (32%),
caucásicos (22%), africanos y americanos (25%). Puede aparecer poco tiempo después del
nacimiento o en la vejez, pero la mitad de los pacientes desarrollan la enfermedad antes
de los 20 años y el 70 - 80% antes de los 30 años. Afecta todas las razas y no hay
predilección por el sexo [1,2].
Etiología.-
La causa del vitíligo es desconocida. Es probable que se halle mas de una causa. Hay
historia familiar de esta patología en el 30% de los pacientes y se hereditaria de forma
autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresión variable. Estudios de una
serie grande de pacientes con vitíligo y en sus familias concluyen que la enfermedad no
es transmitida en forma autosómica dominante o recesiva. El hallazgo de múltiples locus
autosómicos sobre los glóbulos rojos tales como RH sobre el cromosoma 1, ACP 1 sobre el
cromosoma 2 y MN sobre el cromosoma 4, que se sabe están asociados con enfermedades,
sugieren un patrón genético multifactorial [3,4]. Los antígenos HLA no han mostrado
asociaciones consistentes. Se sugiere que en el vitíligo intervienen factores
predisponentes (genéticos) y factores precipitantes (medioambientales). Muchos pacientes
atribuyen su vitíligo a traumas físicos, enfermedad o estrés emocional. El inicio de su
vitíligo sigue a menudo a la muerte de un familiar cercano o después de una injuria
física severa, e igualmente puede precipitarse el vitíligo después de una quemadura
solar.
Patogénesis.-
La patogénesis del vitíligo es desconocida; en: los últimos años se han realizado
considerables progresos en el conocimiento de la enfermedad; los avances en el
conocimiento de la melanogénesis han aportado interesantes hechos como la identificación
y caracterización de los antígenos de superficie y citoplasmáticos de los melanocitos
normales, la identificación de factores que regulan las funciones de los melanocitos, el
conocimiento de otras sustancias sintetizadas por el melanocito y la mejor comprensión de
la interacción melanocito - queratinocito. Se sabe que el punto final en la patogenia del
vitíligo es la desaparición del melanocito, pero se desconoce cual es su origen. La
desaparición del melanocito estará condicionada por un defecto intrínseco del
melanocito o es secundaria a alteraciones de los elementos que forman el entorno como son
los queratinocitos, las células de Langerhans y los elementos dérmicos. En los
queratinocitos que circundan el área del vitíligo se han señalado alteraciones
morfológicas y bioquímicas, así como alteraciones funcionales de las células de
Langerhans. Varias teorías se han propuesto, además de los factores genéticos, para la
destrucción de los melanocitos en el vitíligo. Algunas hipótesis propuestas son:
autoinmune, autocitotóxica, neural y bioquímica [3,4,5,6].
1. HIPÓTESIS AUTOINMUNE:
La hipótesis autoinmune sugiere una aberración en la vigilancia inmune que causa la
destrucción selectiva de los melanocitos [6]. La ocasional asociación de vitíligo con
otras enfermedades autoinmunes como los desórdenes tiroideos y diabetes, la detección de
autoanticuerpos y la respuesta al tratamiento con agentes inmunomoduladores apoyan esta
hipótesis [5]. El defecto puede originarse como una autoinmunización primaria con
formación de autoanticuerpos contra un antígeno del sistema melanogénico, o el
acontecimiento primario puede ser una lesión de los melanocitos con liberación de
sustancia antigénica y autoinmunización consecutiva [3,7].
Se ha demostrado una alta prevalencia cle HLA-DR4 y se sabe que los genes de la respuesta
inmune se hallan en la región DR del complejo HLA. Se ha comunicado alteraciones de la
inmunidad celular y humoral [6]. Se señalan una disminución del cociente T4/T8 a
expensas de la disminución de T4, una alteración en la estructura del ritmo circadiano
de los linfocitos T mayor en el vitíligo activo que en el estable y en las fases precoces
del vitíligo. También se ha evidenciado un mayor número y actividad de las células
"natural killer" en el periodo estático del vitíligo. Esto indicaría que las
células T4 podrían desempeñar algún papel en la patogenia de la enfermedad y las
células "natural killer" en su mantenimiento [3,6,7] (Tabla 1).
TABLA N° 1
Bases de la teoría autoinmune
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- Alta asociación con enfermedades
autoinmunes.
- Alta prevalencia de HLA-DR4.
- Alteraciones de la inmunoregulación
- Presencia de anticuerpos órgano-específicos.
- Presencia de anticuerpos melanocitos.
- Respuesta al tratamiento con agentes inmunoreguladores. |
2. HIPÓTESIS AUTOCITOTÓXICA:
La teoría autocitotóxica se sustenta en la opinión de que la actividad incrementada del
melanocito conduce a su propia muerte. Se ha demostrado a la microscopía electrónica
acúmulos de material granular y vacuolización de la basal de piel pigmentada en
pacientes con enfermedad que progresa rápidamente [3]. Un metabolito o intermediario de
la síntesis de melanina es tóxico para los melanocitos. Se sugirió que éstos poseen un
mecanismo protector intrínseco que elimina los precursores tóxicos de la melanina. La
alteración de este proceso destructivo lábil permitiría la acumulación de índoles y
radicales libres destructivos para los melanocitos. La activación de los receptores de la
melatonina (conocida como hormona estimulante de los melanocitos) ocasiona una alteración
en la regulación de la melanogénesis dando como resultado la destrucción final de los
melanocitos [1].
3. HIPÓTESIS NEURAL:
Planteada hace 40 años por Lerner Un mediador neuroquímico destruiría los melanocitos o
inhibiría su producción [2]. Se postula que en la proximidad de las terminaciones
nerviosas se libera un mediador neuroquímico que es tóxico para los melanocitos y
provocaría su destrucción o inhibición de la reacción tirosina - tirosinasa,
fundamentada en la observación clínica de lesiones de vitíligo en la piel
neurológicamente comprometida, vitíligo tras estrés emocional y patrón dermatomal del
vitíligo segmentario, así como en el hecho de que la acetilcolina puede causar
despigmentación inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los melanocitos marginales
en el vitíligo.
4. HIPÓTESIS BIOQUÍMICA:
Se ha propuesto que la epidermis tiene un defecto bioquímico en la actividad de la enzima
4-alfa-hidroxitetrahidrobiopterina deshidratasa que da por resultado vitíligo. Este
factor es un inhibidor competitivo para la fenilalanina hidroxilasa. Su presencia excesiva
en la epidermis bloquea la producción de L-tirosina desde la fenilalanina y también la
transcripción del gen de la tirosinasa. Es también causante de la producción exagerada
de catecolaminas por los queratinocitos. El hecho de que las catecolaminas estén
presentes en cantidades aumentadas sugiere que podrían participar en el mecanismo de
lesión de los melanocitos. Esta teoría sugiere que los melanocitos no son destruidos,
sino que son funcionalmente inactivados [4].
Existen también una hipótesis unitaria que propone que el vitíligo surge como una
sucesión de fenómenos a partir de una circunstancia precipitante sobre un individuo
genéticamente predispuesto.
A pesar de todo los estudios desarrollados hasta ahora, la etiopatogenia del vitíligo
continúa siendo un misterio. Estudios recientes han puesto de manifiesto que la
destrucción del melanocito es consecuencia de un factor intrínseco que afecta a su
estructura y posiblemente, a la función del retículo endoplásmico rugoso.
Características Clínicas.-
El vitíligo comienza en la forma de una o varias máculas o manchas blancas
asintomáticas, de limites precisos, sin cambios epidérmicos, que gradualmente aumentan
de tamaño, de forma y distribución variada, con predominio por determinadas zonas: cara,
cuello, axilas, dorso de las manos, alrededor de los orificios naturales como la boca, los
ojos, los pezones, la nariz, el ombligo y los genitales (Figs 1 y 2). Generalmente las
lesiones son simétricas y bilaterales, (Fig 3) pero alguna vez siguen la distribución de
una metámera. En esta enfermedad se produce el fenómeno de Koebner, lo que condiciona la
localización de las lesiones sobre prominencias óseas, áreas periorificiales, alrededor
de heridas traumáticas o quirúrgicas. Los pelos que se hallan en el interior de una
lesión pueden verse afectados (Poliosis) (Fig. 4). Las lesiones pueden mostrar un halo
hiperpigmentado alrededor y zonas pigmentadas puntiformes en su interior alrededor de los
folículos pilosebáceos. Pueden aparecer una, varios o cientos de máculas de tamaño
variable en un mismo paciente. Con el tiempo las lesiones pueden agrandarse, unirse y
ofrecer un aspecto festoneado en la interfase con la piel normal. La evolución es
crónica e impredecible. Se ha observado repigmentación espontánea [3,7,8,9].
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Figura 1:
Localización facial frecuente. Se observan áreas de repigmentación con el tratamiento
PLUVASOL.
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Figura 2:
Vitíligo, localización genital frecuente.
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Tipos de vitíligo.-
Hay dos tipos comunes de vitíligo, para los cuales es posible que exista también un
mecanismo patogénico distinto. El tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario
(Tablas 2 y 3). El vitíligo tipo A es tres veces más común que el vitíligo tipo B; el
vitíligo tipo B es generalmente más común entre los pacientes pediátricos, sin embargo
ambas formas son relativamente frecuentes en niños. El patrón clínico del vitíligo
segmentario difiere del vitíligo no segmentario [8,10].
TABLA N° 2
Características del vitíligo tipo A (No segmentario)
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- Parches no
confirmados.
- Distribución claramente simétrica.
- En la población generela tres veces más común que el tipo B.
- Aparición a cualquier edad.
- Edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de vitíligo (en promedio 22
vs. 42 años de edad).
- Evolución: Aparición de nuevos parches a lo largo de la vida.
- Se evidencia fenómeno de Koebner.
- Asociado a halo nevo.
- Incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desórdenes inmunológicos.
- Riesgo pequeño, pero incrementado de otros desórdenes autoinmunes.
- Incidencia incrementada de autoanticuerpos séricos órgano-específicos.
Fuerte historia familiar de encanecimiento prematuro. |
TABLA N° 3
Características del vitíligo tipo B (Segmentario)
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- Parches confinados a un dermatoma
definido.
- En la población general, el tipo B es menos común que el tipo A.
- Aparición en jóvenews y niños.
- El tipo B generalmente se inicia en la juventud.
- Evolución: estático.
- La aparición de nuevos parches tiende a cesar después de un año.
- No presenta fenómeno de Koebner.
- No asociado a halo nevo.
- Poliosis es común en cejas y piel cabelluda.
- Se asocia mejor a la hipótesis neuroquímica.
- Poca respuesta a PUVA terapia. |
El vitíligo segmentario aparece
tempranamente en la niñez o juventud y se extiende rápidamente dentro de un dermatoma,
se estabiliza dentro de los dos años y persiste a través de la vida (Fig. 5). El
compromiso inicial es usualmente solitario, la cara es la localización más común. En
una serie de pacientes con vitíligo segmentario, 52.1% tuvo localización trigeminal,
22.8% torácica, 17.5% cervical, 6.4% lumbar y 1.4% dermatoma sacral. Casi la mitad tuvo
poliosis [8].
TABLA
N° 4
Clasificación del Vitíligo.
|
1. Localizado
* Focal
* Segmentario
* Mucoso |
2. Acral |
3. Acrofacial |
4. Generalizado
* Diseminado
- En pequeñas máculas
- En grandes máculas
- Universal
- Mixto |
El vitíligo no segmentario aparece a
cualquier edad, ópticamente aparecen nuevos parches a través de la vida del paciente,
frecuente fenómeno de Koebner, fuerte historia familiar de desórdenes autoinmunes.
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Figura 3:
Lesiones simétricas y bilaterales.
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Figura 4:
Vitiligo periocular. Nótese el compromiso de las pestañas (poliasis).
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El vitíligo no segmentario puede ser
clasificado dentro de cuatro formas clínicas basadas en la distribución del proceso:
localizado, generalizado, acral y acrofacial [2].
LOCALIZADO:
Cuando la enfermedad queda limitada a una determinada región del tegumento, pudiendo ser
focal, si son lesiones aisladas o varias máculas de tamaño y número reducido, que
suelen responder bien al tratamiento; segmentario, uno o más máculas en un patrón casi
dermatomal, generalmente éste tiene una evolución estable y una reducida significación
clínica; y mucoso cuando afecta solo membranas mucosas [1,2].
GENERALIZADO:
Es el tipo más común. Afecta varios territorios cutáneos y se caracteriza por máculas
dispersas que se localizan a menudo en forma simétrica, afecta con frecuencia las
superficies extensoras, pueden ser periorificiales. En cualquiera de las formas pueden
afectarse los melanocitos del folículo pilosebáceo y dar lugar a la aparición de
mechones blancos ( poliosis). El compromiso palmoplantar es común. El fenómeno de
Koebner es relativamente frecuente. Universal: completa o casi completa despigmentación.
ACRAL:
Distribuido en las extremidades, manos y pies (Fig. 6)
ACROFACIAL
Afecta extremidades distales y cara.
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Figura5: Vitiligo
segmentario. Compromete un área grande del abdomen.
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Figura 6:
Vitiligo acral. Afección en ambas manos.
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Enfermedades asociadas.-
El vitíligo puede presentarse con leucotriquia, encanecimiento prematuro, halo nevus y
alopecia areata. El vitíligo de la cara, pestañas y piel cabelluda en asociación con
uveitis, disacusia, meningits, alopecia y poliosis, ocurre en la rara enfermedad de
Vogt-Koyanagy-Harada [11]. Son más frecuentes las asociaciones con endocrinopatías como
enfermedades tiroideas, hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, diabetes mellitus,
anemia perniciosa, asma. En los pacientes con vitíligo se hallan con mayor frecuencia
anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos [12] (Tabla 5).
TABLA N° 5
Enfermedades asociadas con vitiligo
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- Leucotriquia
- Encanecimiento prematuro
- Halo nevus
- Alopecia areata
- Enfermedades tiroideas:
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Tiroiditis de Hashimoto |
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison
- Anemia perniciosa
- Asma
- Diabetes mellitus
- Miastenia grave
- Morfea
- Halo nevo en melanoma |
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En la infancia hay mayor incidencia de
las formas segmentarias, enfermedades autoinmunes, antecedentes de canicie prematura en la
familia y presencia de autoanticuerpos órgano-específicos [2,8].
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* Departamento de Dermatología. Hospital Militar Central, Lima-Perú.
** Instituto Superior de Post grado. Universidad Central de Ecuador, Quito-Ecuador.
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