DERMATOLOGÍA PERUANA -
VOL. 10, Suplemento Nº 1, DICIEMBRE 2000 |
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URETRITIS NO GONOCÓCICA
Cortez, Florencio
Servicio de Dermatología Hospital Nacional Daniel A Carrión, Callao.
INTRODUCCIÓN
Uretritis es la infección de la uretra,
multifactorial, primariamente pero no necesariamente transmitida sexualmente; Bowie1 la
define como inflamación de la uretra con descarga mucoide o purulenta. Tradicionalmente
la uretritis se ha considerado como gonocócica y no gonocócica (UNG) y esto sirvió como
base para el tratamiento, esto en la actualidad ha sufrido modificación y se definen como
uretritis gonocócica, la causada por Neiseria gonorrhoeae, uretritis no gonocócica en el
hombre es inflamación de uretra no causada por gonococo pero si por Chlamydia, Ureaplasma
o patógenos no específicos, uretritis posgonocócica persistente o recurrente, se
presenta después de terapia curativa de gonorrea, en 50% causada por Chlamydia y
uretritis no específica, en la que no se ha identificado un patógeno. En la mujer se
prefiere el término de infección genital no específica en este último caso, debido a
que la uretra, cérvix, vagina son los sitios comunes de afección.
Desde el punto de vista clínico, diferenciar la etiología de UNG no ha sido
técnicamente posible, un número de diferentes organismos ha sido asociado con UNG2,3.
Chlamydia trachomatis4,5 ha sido considerado el mayor causante, seguido de U, urealyticum,
sin embargo la identificación de patógeno específico en la UNG no es rutinariamente
pedida debido a que la terapia es similar tanto en especies de Chlamydia trachomatis y
otros causantes de UNG.
Desde 1982 en que el programa de salud pública de EE. UU. para enfermedades de
transmisión sexual (ETS) se estableció una guía para su control y prevención se ha
observado una conducta en su epidemiología, rápidamente cambiante; esto unido a la
aparición de nuevas técnicas de diagnóstico y terapia hace necesario actualizar
nuestros conocimientos sobre la etiología, diagnóstico, terapéutica y complicaciones en
varones y mujeres de UNG.
EPIDEMIOLOGÍA
Hillis y col.4,5 estudiaron la epidemiología en EE.UU. encontrando infección
asintomática en 70% de mujeres y 50% de hombres, con una prevalencia de 3%, la que se ha
incrementado al 6% con la mejoría de las pruebas diagnosticas.
La UNG, especialmente por Chlamydia, en el mundo, se calcula en 50 millones de nuevos
casos infectados por año. En EE.UU. hay cuatro a cinco millones de nuevos casos
infectados anualmente en individuos menores de 25 años. En las mujeres, la UNG, así como
la infección genital no específica, está en aumento, siendo la enfermedad más
frecuente transmitida sexualmente, su incidencia es mayor en las ciudades desarrolladas.
ETIOLOGÍA
Se encuentran artículos que estudian la etiología de UNG con técnica de PCR (reacción
en cadena de polimerasa) en orina mejorando la sensibilidad a 95% y especificidad
comparado con cultivo queda sensibilidad de 68% positivo para Chlamydia6-10. Esta es la
más frecuente ETS bacteriana. Últimamente se ha detectado Mycoplasma genitalum en
estudios de UNG y actualmente con el uso de PCR se le atribuye del 15 a 25% de Ung
sintomática11-13.
La Trichomonas vaginalis, un protozoario considerado como causa común de infección
urogenital particularmente en mujeres, tradicionalmente se cita que el hombre es
asintomático y que la morbilidad aumenta a partir de su pareja sexual con prevalencia de
3 a 12%; no hay un test sensitivo para T. vaginalis en el varón.
El Ureaplasma urealyticum, bacteria anaerobia asociada a vaginosis bacteriana, considerada
causa de uretritis no gonocócica no clamidial es detectada en 9 a 12%.
A pesar de mejoría en la capacidad diagnostica la proporción de UNG sin etiología
identificada se ha incrementado. Janier y col. hallaron 20% de pacientes con UNG
atribuible a patógenos no específicos como Haemophilus para influenzae, estreptococo
grupo B, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus, Candida
albicans; ningún patógeno se encuentra en 35%; raros agentes, como adenovirus fue
detectada por cultivo de exudado genital y conjuntiva15.
DIAGNÓSTICO DEL LABORATORIO
En general el estudio microscópico de muestra de secreción uretral16-17 en la que el
hallazgo de cinco o más leucocitos polimorfonucleares por campo de 1000 aumentos y la
ausencia de diplococos gramnegativos intracelulares acerca a la UNG, aunque se tienen
nuevas herramientas para aislar el patógeno en varones asintomáticos o que no reúnan
criterios microscópicos para UNG pero son costosos.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Clamidia
Existen tres especies: C. trachomatis, C, psitacci y C. pneumoniae, la primera especie
tiene el subgrupo A con 15 serotipos de los cuales del DaK causan las uretritis
sexualmente trasmitidas.
El cultivo de raspado uretral fue la prueba de oro para el diagnostico de la infección
por clamidias18; el disconfort, el costo, la laboriosidad, los requerimientos de
transporte, el tiempo para realizarlo de 72 horas y la baja sensibilidad, que en varones
fue 50,85% y en muestra endocervical fue 70 a 85%, fueron limitantes para seguirla usando.
El cultivo de raspado uretral es un test diagnostico basado en orina, disminuye el costo
el tiempo y disconfort así tenemos.
o Análisis inmunoenzimático, sensibilidad de
53%
o Anticuerpos por inmunofluorescencia directa de orina con una
sensibilidad de 90%, comparado con 83% de uretra.
o Test de amplificación de ADN de muestras de
uretra y de orina, mejora de sensibilidad y especificidad y son:
? La reacción en cadena de polimerasa (PCR) con una sensibilidad de
87,6% y especificidad de 99%19,29,21 identifica 50% más de individuos infectados que el
cultivo. El aislamiento de clamidia de pareja masculina de mujeres infectadas aumenta de
42% con cultivo a 68% con PCR, el 50% de hombres fueron asintomáticos, haciendo esta
prueba un método atractivo para diagnostico, para identificación etiológica de
uretritis asintomática con el uso de orina, la desventaja es la incapacidad para
diferenciar infección activa de curada.
? La reacción en cadena de ligasa (LCR) tiene una sensibilidad de 88,2%
y especificidad de 99% en orina y de secreción uretra¡ o cervical tiene sensibilidad de
74% y especificidad de 99%21,22.
Micoplasma genitalum
Ha sido consistentemente detectado de uretra solamente por PCR7,11 el cual identificó 50%
o más de individuos infectados que él cultivo.
Trichomonas vaginalis
El estudio de Krieger y col., halló que el cultivo de raspado uretral en medio de Diamong
fue el más sensitivo para diagnóstico de tricomoniasis uretra¡, pero es limitado por su
escasa disponibilidad y disconfort de raspado uretra¡. El cultivo de orina "inpouch
tv" es simple y altamente sensitiva, tiene la ventaja que se puede realizar en
oficina y utiliza orina"
Ureaplasma urealyticum
Requiere medio especializado y facilidades de laboratorio y transporte debido a que es
difícil asegurar si es un organismo patógeno o comensal, el diagnostico específico no
es recomendado.
ESTRATEGIA DE MANEJO DE TRATAMIENTO
Stamm y col.25,27 compararon dosis de tratamiento única de 1 g de azitromicina con siete
días de doxiciclina 100 mg cada 12 horas para UNG con reevaluaciones a las dos y cinco
semanas, encontró cura clínica entre 90 y 95% en primer grupo y 89% en el segundo,
habiéndose descartado presencia de gonococo.
Una dosis baja de azitromicina no probo ser efectiva un UNG26,28?30 otras terapias parecen
no ofrecer ventajas sobre doxiciclina o azitromicina como minociclina, ofloxacina,
claritromicina31, esparfloxacina32. En todos los estudios el porcentaje de cura y recaída
difiere por la etiología no por la terapia, Stamm demostró 94% cura microbiología a las
dos semanas con poca diferencia a 5 semanas para clamidia comparado a U. urealyticum fue
71% a las dos semanas y 53% a las cinco semanas.
La resistencia a la tetraciclina está descrita en los estudios de Stimson33.
En otros estudios se presentan los siguientes esquemas de tratamiento para UNG
? Primera línea de tratamiento: Doxiciclina 100
mg cada 12 horas por siete días, azitromicina 1 g dosis única
? Segunda línea de tratamiento: Ouinolonas, como ofloxacina 400
mg cada 12 horas en dosis única.
? Tercera línea de tratamiento: Macrólidos, como eritromicina 500 mg
cada seis horas por 7 a 21 días en gestantes y en las UNG persistente y recurrente.
Otras tetraciclinas: Minociclina 100 mg cada 12 horas por 7 a 21 días. Ciortetraciclina
500 mg cada 6 horas por 7 a 21 días.
La vacuna para ETS fue revisada por Apicella y col.34 y se investiga como necesidad para
controlar?la extensión de la infección y reducir morbilidad especialmente en mujeres. La
Chlamydia trachomatis induce protección corta y parcial, en un estudio de Parnell35,36
utilizando un gran oligopéptido sintético de epítope de proteína de membrana de
clamidia, dadas parenteralmente a ratones dio altos títulos de anticuerpos de Ig G
neutralizante en suero y secreción.
COMPLICACIONES
Las complicaciones descritas han sido agrupadas de la siguiente manera:
UNG
o Locales: litritis, balanopostitis, orquiepididimitis, cistitis,
prostatitis aguda y crónica, absceso parauretrales, estreches uretral.
o Sistémicas: neumonías, endocarditis,
perihepatitis aguda.
Inflamación genital no específica
o Local: salpingitis, skenitis, bartolinitis,
cistitis.
o A largo plazo: infertilidad tubárica,
embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica.
o En recién nacido: oftalmía neonatal,
neumonía
o Sistémicas: perihepatitis
La clamidia es el más importante factor etiológico en enfermedad inflamatoria
pélvica37,38, embarazo ectópico39 e infertilidad tubárica.
Las complicaciones perimáternas en mujer gestante40 si se determina anticuerpo de ig G
anticlamidia en su suero.
La artritis reactiva crónica en el síndrome de Reiter41 se encuentra en algunos
pacientes determinada por hibridación in situ de ARN de clamidia en líquido sinovial.
Vasculitis cutánea por clamidia42 que se resuelve con tratamiento de doxiciclina y no con
corticoides, han sido reportado42.
CONCLUSIONES
En la última década se han dispuesto de tests no invasivos sensibles para el diagnostico
de infección por clamidia. El desarrollo del test de amplificación de ácidos nucleicos
de orina ha hecho el estudio más fácil para los varones. La epidemiología de UNG está
cambiando con disminución de pacientes con clamidia en áreas con establecidos programas
de salud para su identificación con pruebas de alta sensibilidad y especificidad, de
allí la necesidad de usar nuevas terminología como uretritis gonocócica, uretritis
clamidial, uretritis no gonocócica / no clamidial, esta última su diferenciación es
importante debido a que los programas de salud pública para controlar, notificar y
tratara la pareja falla lo ideal en el manejo ante un paciente con síntomas de uretritis
es realizar tinción Gram y test para diagnostico de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis; si la infección de gonococo es presumiblemente diagnosticada, luego el
tratamiento debe incluir cotratamiento para infección por clamidia; si la tinción para
diplococo gramnegativo no es positivo entonces hacer pruebas para diferenciar infección
uretra¡ no clamidial.
VER
BIBLIOGRAFÍA
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