Revista Peruana de
Cardiología : Setiembre - Diciembre 1995 |
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VIABILIDAD MIOCARDICA
Evaluación de estudios de perfusión
miocárdica con talio 201
DR. CARLOS CRUZ HURTADO*
La evaluación no invasiva de la
viabilidad miocárdica es muy importante ya que permite la identificación de pacientes
con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda, que pueden beneficiarse de
angio-plastia o cirugía de by pass(7,9). Recientemente es que ha ganado un mayor
estudio e importancia; los con-ceptos de miocardio "stunned" y miocardio
"hibernante", cuyo reconocimiento en el paciente con enfermedad coronaria y
disfunción ventricular regional o global, es importante en el momento de decidir el mejor
tratamiento(7,8).
Ambos de esos estados fisiopatológicos
pueden devenir en profunda disfunción contráctil regional o global en ausencia de
necrosis. La evaluación de la función sistólica regional, es insuficiente, para
distinguir entre miocardio con injuria irreversible y miocardio viable momentáneamente
disfuncional. Los requerimientos para viabilidad celular incluyen: 1) funcionamiento del
sarcolema intacto para mantener un gradiente electro-quimico a través de la membrana
celular; 2) actividad metabólica preservada; y, 3) perfusión o flujo sanguíneo
miocárdico(28,8).
Miocardio stunned
Braunwald y Kloner(7) usaron el término
"miocardio stunned" en 1982 para describir la condición
resultan-te de la oclusión coronaria transitoria. En esta condi-ción la función
ventricular izquierda puede permanecer alterada en forma transitoria por varias semanas,
con necrosis mínima o ausente.
En esta situación hay un "mismatch
perfusion-contraction". Hay motilidad parietal alterada, con flu-jo coronario
normal o cerca al normal. Las condiciones clínicas asociadas a este mecanismo son: a)
angina es-table; b) angina inestable; c) isquemia silente; d) espas-mo coronario; e)
postrombólisis; f) postangioplastia; y, f) postcirugía cardiaca(8,25).
En las condiciones clínicas antes
mencionadas existe una disfunción contráctil reversible siguiendo al evento isquémico,
a pesar de la normalización o la casi norma-lización del flujo coronario. Los mecanismos
probables serian: a) incremento del calcio citosólico inducido por la isquémia, esto a
su vez condiciona disfunción del retículo sarcopiásmico; y, b) daño de membrana por
ra-dicales libres y quizás también una disminución de la sensitividad del calcio
miofibrilar.
Miocardio hibernado
Fue Rahimtoola quien usó el término
miocardio hiber-nado para describir una situación en la cual el flujo coronario está
crónicamente disminuido e igualmente la función contráctil está disminuida. Hay un match
perfusion-contraction. Las condiciones clínicas aso-ciadas a este mecanismo son:
a) Angina estable y angina inestable
La angina es el resultado de isquemia
miocárdica, la cual origina una alteración de la motilidad parietal re-gional, que puede
ser hipoquinética, akinética o dis-quinética.
Ragosta y Beller demostraron que en
cirugía by pass, el mejor predictor de mejoramiento de la fracción de eyección
en reposo fue el número de segmen-tos viables, determinados con estudios de talio 201.
La frecuencia de miocardio hibernado en angina es-table e inestable ha sido documentada:
Carlson ha mostrado 75% de pacientes con miocardio hiber-nado en angina inestable y 28% en
pacientes con angina estable.
b) Infarto agudo de miocardio
Es conocido que ocurre miocardio
hibernado en seg-mentos distantes al infarto así como en el lugar del infarto. Tamaki(27)
usando PET (tomografía por emi-sión de positrones), demostró viabilidad miocárdica en
57% de pacientes postinfarto. El seguimiento de eventos cardiacos (muerte cardiaca,
infarto no fatal, angina inestable y cirugía by pass) demostró que es-tos eventos
cardiacos se presentaban en el 33% de pacientes con miocardio viable comparado con el 3%
de pacientes sin evidencia de viabilidad miocar-dica. Este estudio demuestra que el
miocardio hiber-nante ocurre en muchos pacientes postinfarto y es asociado con alta
incidencia de eventos cardiacos.
c) Severa disfunción ventricular
izquierda y/o insufi-ciencia cardíaca
No es infrecuente encontrar en la
práctica clínica lo estudiado por Akins en 1980, pacientes con insufi-ciencia cardiaca
pero sin angina que tenían-enferme-dad coronaria severa. Los pacientes en esta
condi-ción que muestran segmentos miocardicos viables con talio 201, muestran mejoría
después de revascu-larización miocárdica.
Eitzman(32) estudió pacientes con
enfermedad coro-naria avanzada y depresión de la función ventricular; asimismo estudió
la viabilidad miocárdica con PET, de este estudio se desprende que: en 39% no se to-mó
la decisión correcta, ya sea porque; 1) Se realizó by pass en pacientes sin
evidencia de viabilidad, y, 2) se dejó de operar a pacientes con evidencia de
viabi-lidad. De hecho; la tomografía por emisión de posi-trones mejora la eficacia en la
selección de los pa-cientes para revascularización.
La recuperación de la disfunción
ventricular después de revascularización y el estudio de los cambios mor-fológicos en
el miocardio disfuncional hibernad han sido descritos como agudo, subagudo o crónico, a
re-cuperación aguda se refiere a la recuperación "inme-diata" de la función
contráctil. Recuperación crónica, aquí la función contráctil se puede demorar en
recupe-rar hasta un año, debido a una pérdida del contenido miofibrilar y excesiva
acumulación de glicógeno que torna tiempo en recuperarse. Recuperación subagu-da
aquella en la que la restauración de la función con-tráctil se efectúa despuús de
10-60 semanas(7,8,25).
Captación de talio 201 en miocardio stunned y
miocardio hibernado
Los fundamentos para el uso de talio 201
en la de-tección de viabilidad miocardica son:
a) La captación de talio 201 es
dependiente del flujo sanguíneo e integridad. del sarcolema o membrana celular del
miocito.
b) El talio 201 no es captado por
miocardio necrótico o fibrótico.
c) El talio 201 es captado por miocardio stunned
y miocardio hibernante a pesar de disfunción sistólica severa(1,4,25).(Figura 1).
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Figura1. Se muestra la relación entre la
motilidad parietal regional y la captación de talio 201. Nótese que en zonas de
asinergia severa muchos segmentos muestran viabilidad normal o mínimamente reducida. Se
utilizó la técnica de perfusión con talio 201 Reposo -Redistribución |
Correlación de
los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) y talio 201 (SPECT)
Los estudios con PET y SPECT realizados
simultánea-mente han demostrado una correlación en cerca de 90% en cuanto se refiere a
la detección de viabilidad miocárdica. Bonow(6) comparó los resultados de per-fusió
miocárdica con talio 201 usando el protocolo de reinyección y captación FDG 18
F-fluordesoxiglucosa medida con PET(25,26).
Perfusión miocárdica con talio 201 (SPECT) esfuerzo y
viabilidad miocárdica
Los estudios de perfusión miocárdica
con talio 201 son frecuentemente realizados; con esfuerzo en pacientes con sospecha o
enfermedad coronaria conocida. Ya que en adición a la detención de isquemia inducida
durante el esfuerzo, podemos determinar viabilidad miocardica. Los defectos; de perfusión
observados en las imágenes obtenidas 5 a 10 minutos postesfuerzo indican isquémia.
transitoria o scar, y para diferenciar miocardio viable del no viable se obtienen
imágenes tardías 3 a 4 horas postesfuerzo, para evidenciar si hubo o no redistribución
evidente. Si no hay redistribución evidente se reinyecta talio 201 y se adquiere otra
imagen de redistribución (Protocolo de reinyección)(15).
Una indicación común para la
evaluación de isquemia y viabilidad es el paciente postinfarto, en este paciente la
demostración de miocardio aquinético, disquinético o hi-poquinético severo pero con
miocardio viable con talio, 201, es una indicación para la realización de estudio,
in-vasivo. Asimismo si encontramos isquemia en zona re-mota al infarto seria adecuada una
evaluación invasiva. Por otro, lado si en el paciente postinfarto, no demostra-mos
miocardio viable y no hay isquemia remota de la zo-na del infarto, el manejo adecuado,
seria terapia médica.
Yamamoto estudió la mejoría de la
motilidad parietal en pacientes postinfarto sometidos a angioplastia, y demostró que la
fracción de eyección regional y global mejoró en los pacientes en que se demostró
viabilidad miocárdica con talio 201. Los pacientes sin evidencia de viabilidad con talio
201 no mostraron mejoría de la frac-ción de eyección regional ni global
postangioplastia.
Los criterios de evidencia de miocardio
viable con talio 201 son: a)reversibilidad del defecto de perfusión ini-cial; y, b)
actividad de talio 201 en los defectos de per-fusión de tipo irreversibles.
Los defectos de perfusión de tipo
persistentes, fijos o irre-versibles que muestran una reducción 25-50% en la cap-tación
son indicadores de viabilidad miocárdica. Los de-fectos con una reducción mayor al 50%
de la captación son indicadores de no viabilidad miocardica(15,25,26).
Imagen de redistribución tardía y
viabilidad miocárdica
La imagen de redistribución tardía 18 a
24 horas des-pués; de la administración de talio 201, siguiente a la imagen de
redistribución a las 3 a 4 horas, se ha visto que mejora la detección de viabilidad
miocárdica. El 51% de pacientes con antecedentes de infarto demues-tran redistribución
tardía(11,28,29).
Protocolo de reinyección y viabilidad miocárdica
Una alternativa a la imagen de 24 horas
de redistri-bución, es la técnica de reinyección que se hace el mis-mo día del
estudio, y consiste en reinyectar talio 201 y adquirir imágenes a los 10 minutos. Esta
técnica ha co-rroborado su exactitud cuando se ha comparado con los resultados de PET
(tomografía por emisión de positrones)(13,4,15,25).
Perfusión miocárdica con talio 201 y dipiridamol
Los segmentos miocárdicos con defectos
de perfusión postdipiridamol que demuestran redistribución a las 3 a 4 horas, indican
viabilidad miocárdica. Esta técnica se utiliza en pacientes: a) que no pueden realizar
esfuerzo: ancianos, obesos, en insuficiencia renal crónica, diabéticos b) pacientes con
disfunción ventricular moderada a severa c) presencia de arritmias; d) pacientes que se
encuentran betabloqueados; e) angina inestable (esta-bilizada); y, f) postinfarto.
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Figura 2. Fracción de eyección pre y
postcirugía y by pass
Grupo A: Pacientes con evidencia de viabilidad con talio 201
Grupo B: No evidencia de viabilidad con talio 201 |
Con esta técnica podemos
evaluar isquemia y viabili-dad miocárdica(30).
Estudio de perfusión miocárdica con
talio 201 en reposo y viabilidad miocárdica: reposo-redistribición
Esta técnica se aplica en pacientes con:
a)disfunción ventricular severa fracción de eyección menor de 25% b)disfunción
ventricular y síntomas de insuficiencia car-diaca congestiva c)angina crónica estable
severa d)angina inestable e)después de terapia trombolítica en infarto agudo(13.14,25).
Ragosta estudió pacientes pre y post
cirugía by-pass, cuyas fracciones de eyección se encontraban entre 22--32%, demostró
que el estudio de perfusión miocárdica en reposo con talio 201, predijo que segmentos
aqui-néticos o disquinéticos preoperatorios, iban a mejorar postcirugía(26,31,27)
(Figuras 2, 3 y 4).
Conclusiones
a) Los estudios de perfusión
miocárdica con talio 201 son muy importantes en la detección de la viabilidad
miocárdica, aún con trastorno severo de la función contráctil y mejora la selección
de los pacientes, que pueden beneficiarse o no de revascularización coronaria.
b) Las técnicas de perfusión
miocárdica con esfuerzo o estrés farmacológico con dipiridamol son útiles cuan-do se
quiere evaluar isquemia y viabilidad
C) Los estudios de perfusión miocárdica
en reposo son indicadas para evaluar viabilidad en el paciente con severa disfunción
contráctil de ventrículo izquierdo.
BIBLIOGRAFÍA
1 . Beller GA, Glover DK Edwards NC, 99m-Tc-Uptake
and retention during myocardial ischemia and reperfusion. Circulation 1993; 87: 2033-42
2. Beller GA, Watson DD, Physiological basis of
myocardial perfusion imaging with the To 99 agents. Semin Nuel Med 1991; 21: 173-181.
3. Berger BC, Watson DD, Burwell LR, et
al. Redistribution of thalium at rest in patients with stable and unstable angina and the
effect of coronary artery by-pass surgery. Circulation 1979, 60: 1114-25
4. Berman IDS, Jait H, Van train KF, et
al: Comparison of SPECT usaing technetium-99m agents and thallium 201 and PET for the
assesment of mycardial perfusion and viability. Am J Cardiol 1990; 66: 72E.
5. Bodenchemner MM, Banka VS, Hermann GA,
Reversible asynergy: Histopathologic and Electrocardiographic correlations in patients
with chronic coronary artery disease. Circulation 53: 792-96. 1976.
6. Bonow RO, Dilsizian V, Cuocolo A, et
al. Identification of viable mycardium in patients with chronic coronary artery disease
and left ventricular dysfuntion: Comparison of Thallium scintigraphy with reintection and
PET imaging with 18F-fluorodeoxyglucose. Circulation 83: 26-37, 1991.
7. Braunwald E. Kloner RA. The stunned myocardium:
Prolonged, post-, sqchemic ventricular dysfunction. Circulation 66: 1146-49, 1982.
8. Braunwald E, Rutherford JD: Reversible
ischemic left ventricular dysfunction: evidence for the "hivernating"
myocardium. J Am Coll Cardiol 8: 1467-1470, 1986
9. Brundage BH, Massie BM, Botvinic EH:
Improved regional ventricular function after successful surgical revascularization. J Am
Coll Cardiol 39: 902-908, 1984
10. CaliffRM, Harrel FEJ, Lee KL. et al:
The evolution of medical and surgical therapy for coronary artery diseace: A 15 year
perspective JAMA 261: 2077-2086, 1989
11. Cloninger KG, De Puey EG, Garcia EV,
et al: Incomplete redistribution in delayed thallium 201 single photon emission computed
tomographic (SPECT) images: An Overestimation of myocardial scarring. J Am Coll Cardiol
12: 955-963, 1988
12.Decoster PM, Melin JA, Detry JM:
Coronary Artery Reperfusion in acute myocardial infarction: Assessment by pre-and
postintervention thallium. 201 myocardial perfusion imaging. Am J Cardiol 55: 889-895,
1985
13. Dilsizian V, Bonow RO: Differential
uptake and apparent 201 TI washout after thallium reinjection: Options regarding late
redistribution imaging before reinjection or late redistribution imaging after reinjection
Circulation 85: 1032-1038, 1992
14. Dilsizian V, Rocco TP, et al:
Enhanced detection of ischemic but viable myocardium by the reinjection of thallium after
stress-redistribution imaging. N Engl J Med 323: 141-146, 1990.
15. Dilsizian V. Smeltzer WR, Freedman NMT, et al
thallium reinjection after stress-redistribution imaging. Circulation 83: 1247-1255, 1991,
16. Fernandes VB, Freedman SB, Allman KC,
et al: Detection of myocardial viability in stunned or hibernating myocardium by delayed
emptying on radionuclide ventriculography. Am J Cardiol 67: 529-532, 1991.
17 . Freeman Y, Grunwald AM, Hoory S. et
al: Effect of coronary occlusion and myocardial viability on myocardial activity of
technetium-99m sestamibi. J Nuel Med 32: 292-298, 1991.
18. Gibbons RJ, Verani MS, Behrenberck T,
et al: Feasibility of tomographic Tc-99m-hexakis-2-metoxy-2-methylpropyl-isonitrile
imaging for the assesment of myocardial area at risk and the effect of treatment in acute
myocardial infarction. Circulation 80: 1277-1286, 1989.
19. Gibson RS, Watson DD, Taylor GJ, et
al: Prospective assesment of regional myocardial perfusion before and after coronary
revascularization surgery by quantitative thallium-201 scintigraphy. J Am Coll Cardiol
804-815, 1983.
20. Glover DK, Okada RD: Myocardial Kinetics of Tc-MIBI
in canine myocardium after dipyridamole. Circulation 81: 628-636, 1990
21. Goldhaber SZ, Newell JB, Alpert NM,
et al: Effects of ischemic-like insull on myocardial thallium-201 accumulation.
Circulation 67: 776-778, 1983
22.Granato JE, Watson DD, Flanagan TL, et
al: Myocardial thallium-201 kinetics and regional flow alterations with 3 hours of
coronaty occlusion and either rapid reperfution through a totally patet vessel or slow
reperfusion through a critical stenosis. J Am Coll Cardiol 9: 109-118, 1987
23. Bashour TT, Mason Dt: Myocardial hibernation and
''embalmment'' An Heart J 119: 706-708, 1990
24. Ragosta M, Beller GA. Watson DD, et
al: Quantitative planar rest redistribution thallium-201 imaging in detection of
myocardial viability and prediction of improvement in left ventricular function after
coronaty bypass surgery in patients with severely depressed left ventricular function.
Circulation 87: 1630-1641, 1993.
25. Rahimtoola S: From Coronary Artery
From Coronaty artery Desease Heart Failure: Role de Hebernating Myocardium am J Cardiolo
75: 16E 22E 1995
26. Brown K. Pronostic Veñue of Cardiac
Imaging in patients with Known of Suspectec. Coronary Artery Disease: comparison of
Myocardial Perfusion. Imagins Stress Ecocardiographt, and postron. Emmision tomography, am
J Cardiol 75: 350-410, 1995
27.Tamaki N, Ohtani H, Yasmahita K,
Metabolic activity in the areas de newfill-inafter Tallium-201 reinjection: Comparison
with positron emmision tomography using fluorine-18-deoxiglucose. J Nucl Med 32: 673-678,
1991.
28. Kiat H, Berman Ds, Maddahi J, et al:
late reversibility of tomographic myocardial thallium-201 defect: An accurate marker of
myocardial viability. J Am Coll Cardiol 12: 1456-1463, 1988.
29. Yang LD, Berman Ds, Kiat h, et al:
The frequency of late reversibility in SPECT thallium-201 stress- redistribution studies.
J Am Cardiol 15: 334-340, 1990.
30. Venal AT: Miocardial perfusion scintigraphy, doring
maximal coronaty artery vasodilation with adenosina. Am J Cardiol 67:12D-17D 1991.
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Figura 3.Ventriculografía
isotópica : lateral y apical, Paciente con aquienesia e hipoquinesia severa. |
Figura 4. Perfusión con
talio 201 SPECT del mismo paciente. Técnica estrés farmacológico con dipridamol y
reinyección.
Muestra defectos isquémicos severos y captación normal postreinyección. Lo que indica
vialbilidad conservada en todos los segmentos a pesar de las marcadas alteraciones de la
motilidad parietal. |
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CASO PROBLEMA |
Recién nacido a término, varón de cuatro
horas de edad, con peso corporal bajo y distress respiratorio. Se le realiza examen
ecográfico, en él se obtiene las siguientes imágenes.
¿Cúal es su diagnóstico? |
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Contribucion del Dr.
José Parodi |
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