Revista Peruana de Cardiología : Setiembre - Diciembre 1995

 

VIABILIDAD MIOCARDICA

Evaluación de estudios de perfusión miocárdica con talio 201

 

DR. CARLOS CRUZ HURTADO*

 

La evaluación no invasiva de la viabilidad miocárdica es muy importante ya que permite la identificación de pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda, que pueden beneficiarse de angio-plastia o cirugía de by pass(7,9). Recientemente es que ha ganado un mayor estudio e importancia; los con-ceptos de miocardio "stunned" y miocardio "hibernante", cuyo reconocimiento en el paciente con enfermedad coronaria y disfunción ventricular regional o global, es importante en el momento de decidir el mejor tratamiento(7,8).

Ambos de esos estados fisiopatológicos pueden devenir en profunda disfunción contráctil regional o global en ausencia de necrosis. La evaluación de la función sistólica regional, es insuficiente, para distinguir entre miocardio con injuria irreversible y miocardio viable momentáneamente disfuncional. Los requerimientos para viabilidad celular incluyen: 1) funcionamiento del sarcolema intacto para mantener un gradiente electro-quimico a través de la membrana celular; 2) actividad metabólica preservada; y, 3) perfusión o flujo sanguíneo miocárdico(28,8).


Miocardio stunned

Braunwald y Kloner(7) usaron el término "miocardio stunned" en 1982 para describir la condición resultan-te de la oclusión coronaria transitoria. En esta condi-ción la función ventricular izquierda puede permanecer alterada en forma transitoria por varias semanas, con necrosis mínima o ausente.

En esta situación hay un "mismatch perfusion-contraction". Hay motilidad parietal alterada, con flu-jo coronario normal o cerca al normal. Las condiciones clínicas asociadas a este mecanismo son: a) angina es-table; b) angina inestable; c) isquemia silente; d) espas-mo coronario; e) postrombólisis; f) postangioplastia; y, f) postcirugía cardiaca(8,25).

En las condiciones clínicas antes mencionadas existe una disfunción contráctil reversible siguiendo al evento isquémico, a pesar de la normalización o la casi norma-lización del flujo coronario. Los mecanismos probables serian: a) incremento del calcio citosólico inducido por la isquémia, esto a su vez condiciona disfunción del retículo sarcopiásmico; y, b) daño de membrana por ra-dicales libres y quizás también una disminución de la sensitividad del calcio miofibrilar.

 

Miocardio hibernado

Fue Rahimtoola quien usó el término miocardio hiber-nado para describir una situación en la cual el flujo coronario está crónicamente disminuido e igualmente la función contráctil está disminuida. Hay un match perfusion-contraction. Las condiciones clínicas aso-ciadas a este mecanismo son:

a) Angina estable y angina inestable

La angina es el resultado de isquemia miocárdica, la cual origina una alteración de la motilidad parietal re-gional, que puede ser hipoquinética, akinética o dis-quinética.

Ragosta y Beller demostraron que en cirugía by pass, el mejor predictor de mejoramiento de la fracción de eyección en reposo fue el número de segmen-tos viables, determinados con estudios de talio 201. La frecuencia de miocardio hibernado en angina es-table e inestable ha sido documentada: Carlson ha mostrado 75% de pacientes con miocardio hiber-nado en angina inestable y 28% en pacientes con angina estable.

b) Infarto agudo de miocardio

Es conocido que ocurre miocardio hibernado en seg-mentos distantes al infarto así como en el lugar del infarto. Tamaki(27) usando PET (tomografía por emi-sión de positrones), demostró viabilidad miocárdica en 57% de pacientes postinfarto. El seguimiento de eventos cardiacos (muerte cardiaca, infarto no fatal, angina inestable y cirugía by pass) demostró que es-tos eventos cardiacos se presentaban en el 33% de pacientes con miocardio viable comparado con el 3% de pacientes sin evidencia de viabilidad miocar-dica. Este estudio demuestra que el miocardio hiber-nante ocurre en muchos pacientes postinfarto y es asociado con alta incidencia de eventos cardiacos.

c) Severa disfunción ventricular izquierda y/o insufi-ciencia cardíaca

No es infrecuente encontrar en la práctica clínica lo estudiado por Akins en 1980, pacientes con insufi-ciencia cardiaca pero sin angina que tenían-enferme-dad coronaria severa. Los pacientes en esta condi-ción que muestran segmentos miocardicos viables con talio 201, muestran mejoría después de revascu-larización miocárdica.

Eitzman(32) estudió pacientes con enfermedad coro-naria avanzada y depresión de la función ventricular; asimismo estudió la viabilidad miocárdica con PET, de este estudio se desprende que: en 39% no se to-mó la decisión correcta, ya sea porque; 1) Se realizó by pass en pacientes sin evidencia de viabilidad, y, 2) se dejó de operar a pacientes con evidencia de viabi-lidad. De hecho; la tomografía por emisión de posi-trones mejora la eficacia en la selección de los pa-cientes para revascularización.

La recuperación de la disfunción ventricular después de revascularización y el estudio de los cambios mor-fológicos en el miocardio disfuncional hibernad han sido descritos como agudo, subagudo o crónico, a re-cuperación aguda se refiere a la recuperación "inme-diata" de la función contráctil. Recuperación crónica, aquí la función contráctil se puede demorar en recupe-rar hasta un año, debido a una pérdida del contenido miofibrilar y excesiva acumulación de glicógeno que torna tiempo en recuperarse. Recuperación subagu-da aquella en la que la restauración de la función con-tráctil se efectúa despuús de 10-60 semanas(7,8,25).

 

Captación de talio 201 en miocardio stunned y miocardio hibernado

Los fundamentos para el uso de talio 201 en la de-tección de viabilidad miocardica son:

a) La captación de talio 201 es dependiente del flujo sanguíneo e integridad. del sarcolema o membrana celular del miocito.

b) El talio 201 no es captado por miocardio necrótico o fibrótico.

c) El talio 201 es captado por miocardio stunned y miocardio hibernante a pesar de disfunción sistólica severa(1,4,25).(Figura 1).

Figura1. Se muestra la relación entre la motilidad parietal regional y la captación de talio 201. Nótese que en zonas de asinergia severa muchos segmentos muestran viabilidad normal o mínimamente reducida. Se utilizó la técnica de perfusión con talio 201 Reposo -Redistribución

Correlación de los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) y talio 201 (SPECT)

Los estudios con PET y SPECT realizados simultánea-mente han demostrado una correlación en cerca de 90% en cuanto se refiere a la detección de viabilidad miocárdica. Bonow(6) comparó los resultados de per-fusió miocárdica con talio 201 usando el protocolo de reinyección y captación FDG 18 F-fluordesoxiglucosa medida con PET(25,26).

 

Perfusión miocárdica con talio 201 (SPECT) esfuerzo y viabilidad miocárdica

Los estudios de perfusión miocárdica con talio 201 son frecuentemente realizados; con esfuerzo en pacientes con sospecha o enfermedad coronaria conocida. Ya que en adición a la detención de isquemia inducida durante el esfuerzo, podemos determinar viabilidad miocardica. Los defectos; de perfusión observados en las imágenes obtenidas 5 a 10 minutos postesfuerzo indican isquémia. transitoria o scar, y para diferenciar miocardio viable del no viable se obtienen imágenes tardías 3 a 4 horas postesfuerzo, para evidenciar si hubo o no redistribución evidente. Si no hay redistribución evidente se reinyecta talio 201 y se adquiere otra imagen de redistribución (Protocolo de reinyección)(15).

Una indicación común para la evaluación de isquemia y viabilidad es el paciente postinfarto, en este paciente la demostración de miocardio aquinético, disquinético o hi-poquinético severo pero con miocardio viable con talio, 201, es una indicación para la realización de estudio, in-vasivo. Asimismo si encontramos isquemia en zona re-mota al infarto seria adecuada una evaluación invasiva. Por otro, lado si en el paciente postinfarto, no demostra-mos miocardio viable y no hay isquemia remota de la zo-na del infarto, el manejo adecuado, seria terapia médica.

Yamamoto estudió la mejoría de la motilidad parietal en pacientes postinfarto sometidos a angioplastia, y demostró que la fracción de eyección regional y global mejoró en los pacientes en que se demostró viabilidad miocárdica con talio 201. Los pacientes sin evidencia de viabilidad con talio 201 no mostraron mejoría de la frac-ción de eyección regional ni global postangioplastia.

Los criterios de evidencia de miocardio viable con talio 201 son: a)reversibilidad del defecto de perfusión ini-cial; y, b) actividad de talio 201 en los defectos de per-fusión de tipo irreversibles.

Los defectos de perfusión de tipo persistentes, fijos o irre-versibles que muestran una reducción 25-50% en la cap-tación son indicadores de viabilidad miocárdica. Los de-fectos con una reducción mayor al 50% de la captación son indicadores de no viabilidad miocardica(15,25,26).

 

Imagen de redistribución tardía y viabilidad miocárdica

La imagen de redistribución tardía 18 a 24 horas des-pués; de la administración de talio 201, siguiente a la imagen de redistribución a las 3 a 4 horas, se ha visto que mejora la detección de viabilidad miocárdica. El 51% de pacientes con antecedentes de infarto demues-tran redistribución tardía(11,28,29).

 

Protocolo de reinyección y viabilidad miocárdica

Una alternativa a la imagen de 24 horas de redistri-bución, es la técnica de reinyección que se hace el mis-mo día del estudio, y consiste en reinyectar talio 201 y adquirir imágenes a los 10 minutos. Esta técnica ha co-rroborado su exactitud cuando se ha comparado con los resultados de PET (tomografía por emisión de positrones)(13,4,15,25).

 

Perfusión miocárdica con talio 201 y dipiridamol

Los segmentos miocárdicos con defectos de perfusión postdipiridamol que demuestran redistribución a las 3 a 4 horas, indican viabilidad miocárdica. Esta técnica se utiliza en pacientes: a) que no pueden realizar esfuerzo: ancianos, obesos, en insuficiencia renal crónica, diabéticos b) pacientes con disfunción ventricular moderada a severa c) presencia de arritmias; d) pacientes que se encuentran betabloqueados; e) angina inestable (esta-bilizada); y, f) postinfarto.

Figura 2. Fracción de eyección pre y postcirugía y by pass
Grupo A: Pacientes con evidencia de viabilidad con talio 201
Grupo B: No evidencia de viabilidad con talio 201 

Con esta técnica podemos evaluar isquemia y viabili-dad miocárdica(30).

 

Estudio de perfusión miocárdica con talio 201 en reposo y viabilidad miocárdica: reposo-redistribición

Esta técnica se aplica en pacientes con: a)disfunción ventricular severa fracción de eyección menor de 25% b)disfunción ventricular y síntomas de insuficiencia car-diaca congestiva c)angina crónica estable severa d)angina inestable e)después de terapia trombolítica en infarto agudo(13.14,25).

Ragosta estudió pacientes pre y post cirugía by-pass, cuyas fracciones de eyección se encontraban entre 22--32%, demostró que el estudio de perfusión miocárdica en reposo con talio 201, predijo que segmentos aqui-néticos o disquinéticos preoperatorios, iban a mejorar postcirugía(26,31,27)

(Figuras 2, 3 y 4).

 

Conclusiones

a) Los estudios de perfusión miocárdica con talio 201 son muy importantes en la detección de la viabilidad miocárdica, aún con trastorno severo de la función contráctil y mejora la selección de los pacientes, que pueden beneficiarse o no de revascularización coronaria.

b) Las técnicas de perfusión miocárdica con esfuerzo o estrés farmacológico con dipiridamol son útiles cuan-do se quiere evaluar isquemia y viabilidad

C) Los estudios de perfusión miocárdica en reposo son indicadas para evaluar viabilidad en el paciente con severa disfunción contráctil de ventrículo izquierdo.

 

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Figura 3.Ventriculografía isotópica : lateral y apical, Paciente con aquienesia e hipoquinesia severa.
Figura 4. Perfusión con talio 201 SPECT del mismo paciente. Técnica estrés farmacológico con dipridamol y reinyección.
Muestra defectos isquémicos severos y captación normal postreinyección. Lo que indica vialbilidad conservada en todos los segmentos a pesar de las marcadas alteraciones de la motilidad parietal.  

CASO PROBLEMA

Recién nacido a término, varón de cuatro horas de edad, con peso corporal bajo y distress respiratorio. Se le realiza examen ecográfico, en él se obtiene las siguientes imágenes.
¿Cúal es su diagnóstico?  
 
Contribucion del Dr. José Parodi