El Registro Médico Orientado por Problemas
El avance de la medicina se lleva a cabo de acuerdo con dos procesos diferentes: el primero tiene que ver con la acumulación cuantitativa y cualitativa de conocimientos, el segundo se refiere a la metodología de la aplicación de dichos conocimientos médicos. A este respecto, la era actual se caracteriza por la síntesis de la Tecnología con «superespecialización», lo cual sin duda ha llevado al progreso de las ciencias de la salud, pero por otro lado ha conducido a la fragmentación de la Medicina, con la consecuente «visión tubular» y aplicación fría de los exámenes auxiliares de última generación frente al enfermo. Centrándonos ya en la enseñanza y aprendizaje de la Metodología Clínica, observamos que en los inicios de la medicina se detallaba la descripción de los enfermos y sus características (ésta fue la era Hipocrática), después Corvisart, Laenec y muchos otros esclarecieron el significado de los síntomas y signos y crearon el examen físico. Posteriormente, Sir Willian Osler y sus seguidores introdujeron la era moderna. Los registros médicos clásicos no se vieron modificados desde que se describieran por primera vez en forma escrita en el año de 1847; es así que las historias clínicas del Hospital Johns Hopkins se mantenían idénticas en su estructura tal como se hacían en el siglo XIX (1). Durante los últimos 50 años la enseñanza de la medicina bajo el sistema tradicional se ha caracterizado por la recolección mecánica de información, donde rara vez se hace discriminación de datos que orienten al descubrimiento de la enfermedad en el paciente. Los recursos pedagógicos clásicos que incluyen desde la clase magistral hasta el libro de texto, centralizan el suministro de información teórica a partir del concepto de enfermedad. Se insiste en el aprendizaje más o menos ordenado de la etiología de las entidades mórbidas, fisiopatogenia, anatomía patológica, cuadro y formas clínicas, tratamiento y prevención. El futuro médico termina por aceptar que su formación profesional depende, en cierta medida, de su capacidad para aprender un gran número de enfermedades; cuanto más larga la lista, mejor aún. Sin embargo, el ejercicio profesional pronto demuestra que esta información acopiada en base a la memoria es endeble, perecedera y, además, de confusa aplicación al paciente. El médico se siente descolocado, advierte dificultad para ubicarse o encontrar soluciones y recurre entonces a su imaginación, intuición y subjetivismo, que lo van alejando cada vez más de una medicina razonada y con base científica, es decir, de la verdadera medicina (2,3). Las reflexiones precedentes indican que existe un vacío en los métodos clásicos de educación médica, vacío que se ubica entre la enfermedad y el enfermo, entre la teoría y la práctica, entre lo que «debo hacer» y el «cómo lo hago». Este vacío pedagógico parte de un hecho elemental: ningún paciente acude a la consulta médica con un rótulo en la solapa indicando la enfermedad que lo aqueja. Los enfermos no vienen «etiquetados» tal como se plantea en los textos corrientes sobre medicina. Por ejemplo, el enfermo se presenta con dolor abdominal, cefalea, diarrea y transtorno de la conciencia, y el examinador encuentra fiebre, lengua saburral, y esplenomegalia. El razonamiento primario deduce que se debe discriminar entre varias entidades que se presentan clínicamente de ese modo (4). Continuando con la evolución de los métodos clínicos, más adelante en la práctica se van distinguiendo los distintos grupos de médicos (1): -El equipo mecánico: que realiza largas historias clínicas sin garantizar calidad. -El equipo que progresivamente omite información hasta que sus expedientes pierden todo significado. -Un grupo con objetivos claros en el registro y análisis de los datos, que considera que lo coherente es partir de los problemas identificados en el enfermo (no a partir de la enfermedad), y a través de un método de razonamiento y síntesis llegar al diagnóstico, el cual es sólo una vía para contribuir a solucionar los problemas del paciente y jamás un fin por sí mismo. Con esta perspectiva, la dinámica del proceso de enseñanza-aprendizaje en medicina adquiere otra dimensión. Por otra parte, el complemento de la información teórica surge como una necesidad real en determinados pasos del método analítico: es necesario acopiar datos acerca de la patología de distintas afecciones, del cuadro clínico o de laboratorio, del pronóstico, de la evolución. Entonces, la búsqueda de esta información se hará en las fuentes bibliográficas, pero ahora con una motivación concreta: la solución integral de los problemas de ese paciente (4). Cuando el estudiante y el médico novel comprenden esta tónica metodológica, comienzan a vivenciar de modo diferente las inquietudes del hombre enfermo, toman conciencia de la necesidad de cambiar sus métodos en el enfoque diagnóstico y aún de la educación médica (5,6). El acto médico aparece así como un proceso integrado por una serie de pasos sucesivos que corresponden a la secuencia seguida por el método científico. La identificación de problemas de salud le permite al médico seguir un camino de razonamiento y buscar de manera ordenada la información teórica necesaria para resolver el diagnóstico y actuar en consecuencia. La metodología expuesta tiene nombre propio, autor y seguidores, y fue presentada a fines de la década de los ’60 por el médico norteamericano Dr. Lawrence Weed, quien describe un método que conserva lo mejor del sistema tradicional y añade conceptos nuevos: (7-10) surge EL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP); sus primeras publicaciones fueron:
REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS El RMOP ha sido adoptado por un número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamérica (11-13) (en donde se empleó originalmente) y de muchos otros países del mundo (14). La opinión de la mayoría de quienes lo han utilizado es de que no sólo tiene las virtudes de la simplicidad lógica, sino que en efecto constituye un excelente instrumento para ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de los enfermos, a la vez que contribuye poderosamente a la educación y a la investigación clínica en medicina (11,12,15-18). Sus principales elementos son: I. Base de datos Otros elementos son: . Hoja de Plan de Trabajo En épocas más recientes, el sistema de registro médico por problemas se aplica en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en computación no sólo referente al registro de pacientes sino también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas (19,20).
I) BASE DE DATOS Viene a ser la historia clínica pero incluye información precisa, obtenida por la anamnesis y el examen físico. El universo de información sobre cada paciente es potencialmente infinito, el objetivo no es establecer una Base de Datos completa, la palabra clave es definida. El proceso de delimitar el universo de datos se denomina «Definición de la Base de Datos». Los datos son determinados por cada institución, hospital, servicio médico o médico individual, en función a una serie de variables como tipo de población atendida, edades, tasas de morbilidad y mortalidad, factores de riesgo, tiempo disponible por el médico para la atención de cada paciente, disponibilidad de recursos técnicos entre otros. Tipos de Bases de Datos: 1. De cuidados globales: para el médico
primario. A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalización, etc. Se debe realizar una revisión periódica para corregir: 1. Errores de comisión: Datos superfluos
que conviene eliminar.
II) LISTA DE PROBLEMAS Es la primera página del RMOP y sirve de índice. Se define como PROBLEMA a todo trastorno o proceso orgánico, mental, personal o social que afecta la salud del paciente y que implica una evaluación diagnóstica o una decisión terapéutica por parte del médico o de los demás componentes del equipo de salud (7,8,12,21). Los problemas son identificados por el médico a partir de: . Padecimientos concretos referidos por el enfermo. . Alteraciones objetivadas durante la exploración física. . Pruebas complementarias anormales. Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico (15), y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración. Los problemas según el nivel de resolución diagnóstica se clasifican en (22): 1. Síntoma: v.g. dolor abdominal. 2. Signo: v.g. ictericia de escleras. 3. Síndrome: v.g. hipertensión endocraneana, insuficiencia cardíaca. 4. Examen auxiliar normal:
5. Enfermedad: v.g. diabetes mellitus. 6. Otros: problemas sociales (v.g. esposo sin trabajo), problemas psicológicos, incluso una historia clínica incompleta (v.g. examen rectal pendiente). Una premisa fundamental en la elaboración de la LISTA DE PROBLEMAS es llevar cada problema al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado, agrupada en síndromes si es posible, aunque si ello no es factible, se selecciona un núcleo de problemas guía para luego ir sustituyéndolos por un diagnóstico etiológico cuando éste haya sido confirmado (22, 23). En conclusión, no se aceptan problemas probables, posibles o a descartar, tampoco se utiliza los signos de interrogación, aunque ello implique descender en el nivel de resolución diagnóstica. El «descartar tal enfermedad» no es un diagnóstico, sino un plan de acción (22).
Los problemas se agrupan en: 1. Problemas Activos: demandan acciones médicas a corto o largo plazo y se deben calificar en:
2. Problemas Inactivos o Resueltos: no demandan ninguna acción.
Partes de la Lista de Problemas: 1. Fecha: en que se registra el problema. 2. Número: exclusivo del problema, el enunciado del problema puede variar a medida en que se asciende en el nivel de resolución diagnóstica pero mantiene su número asignado. En caso de que un problema estuviese integrado por varias manifestaciones de cada una de ellas, se requieren medidas diagnósticas y terapéuticas propias, y notas de evolución separadas, pueden aparecer bajo el problema principal como subproblemas (con letras) o bien ser registrados como problemas separados, cada uno con su número propio. 3. Formulación del Problema: enunciado en el mayor grado posible de resolución a partir de la información disponible al momento. 4. Flecha: después de cada problema que requiere más estudios diagnósticos. 5. Fecha: en que alcanzan el nivel de resolución diagnóstica deseable; se anota por encima de la flecha. 6. Problemas inactivos. La Lista de Problemas completa: - No es estática: se va agregando los nuevos problemas identificados, se inactivan otros (ver Figura 1). - Permite tener una visión global del paciente, ayudando a evitar la fragmentación. - Previene el olvido de algún dato o problema. - Obliga al médico a ser riguroso en sus exigencias diagnósticas, buscando fundamentos sólidos antes de llegar a conclusiones.
III) PLANES DE ACCIÓN Cada problema genera un plan de acción. Se debe disponer de una Hoja de Plan de Trabajo, donde se señale el enunciado y la fecha de solicitud.
Tipos de Planes: 1. Planes Diagnósticos: encaminados a llevar el problema al nivel óptimo de resolución diagnóstica.
2. Planes Terapéuticos: orientados a resolver el problema, atenuar o aliviar sus manifestaciones.
IV) NOTAS DE EVOLUCIÓN Registro del curso que sigue el paciente con su enfermedad. Debe ser en función de cada problema. Se organiza en cuatro secciones (SOAP): 1. Datos Subjetivos: información proporcionada por el paciente. 2. Datos Objetivos: proporcionados por exploración física y resultados de exámenes auxiliares. 3. Apreciación: evaluación y comentarios que surjan como resultado de los datos obtenidos. 4. Planes de acción nuevos.
VENTAJAS DEL RMOP (15,16,22,24,25): 1. Toma en cuenta los problemas biológicos, psicológicos y sociales. 2. Exige una comprensión cabal de la situación del paciente para poder identificar sus problemas. 3. Mejora la lógica del razonamiento clínico. 4. La información teórica surge como una necesidad real en determinados pasos del método analítico. La consulta en las fuentes bibliográficas se realiza con una motivación concreta: la solución integral de los problemas del paciente. 5. Facilita la recolección de datos para los trabajos de investigación. 6. Permite evaluar la atención médica. 7. Impulsa al estudiante y al médico a obtener datos del paciente con minuciosidad, veracidad y precisión, a desarrollar su capacidad de análisis y síntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo planes de acción con eficiencia. 8. Hace factible el trabajo interdisciplinario.
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