Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 1996

ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº 2 - 1996

Manifestaciones Musculoesqueléticas por Anemia de Células Falciformes

María Pacheco1, Jorge Román1, Nancy Loayza2, Oscar Ruiz2, Arquímedes Hidalgo1, Luis Andrade3

Resumen

Las manifestaciones musculoesqueléticas son comunes en las hemoglobinopatías. Se describen dos pacientes con anemia de células falciformes homocigota (HbSS) que desarrollan compromiso osteoarticular asociado a crisis hemolítica. Una mujer mestiza de 22 años de edad con necrosis de la cabeza femoral derecha y un varón negro de 21 años con derrame articular de ambas rodillas.

Palabras claves: Anemia de Células Falciformes,Osteonecrosis, Artropatías.

 

Musculoskeletal manifestations of sickle cell disease.

Summary

Musculoskeletal manifestations are common in the hemoglobinopathies. Two cases of homozygous sickle cell disease (hemoglobin SS) with osteoarticular manifestations associated to hemolytic crises are described. A 22-year-old woman with avascular necrosis of the right femoral head, and a 21-year-old man with joint effusion in both knees.

Key words: Anemia, Sickle Cell Disease, Osteonecrosis, Joint Diseases.

 

Introducción

Las hemoglobinopatías hereditarias recesivas son producidas por alteraciones de la globina debido a mutaciones genéticas, las que pueden ocasionar: modificaciones de la estructura molecular de la hemoglobina (enfermedad por HbS, HbC y otras), disminución de la síntesis de una cadena globínica normal (talasemias) y la coexistencia de ambas (hemoglobinopatías talasémicas) (1).

Presentan una distribución mundial. Cerca de 250 millones de habitantes (4.5% de la población mundial) son portadores de un gen potencialmente patológico. Cada año cerca de 300,000 infantes nacen con una hemoglobinopatía mayor. Estuvieron originalmente confinados a los trópicos y subtrópicos, pero debido al incremento de la migración han aparecido en muchas otras áreas (2). En las Américas, la prevalencia de anemias hereditarias es alta en los países caribeños franco y angloparlantes así como en Cuba, Costa Rica, Guatemala y Brasil, todos estos países con una población de raza negra significativa (2, 3, 4), sin embargo también se han reportado series en Argentina (5), que tiene una población negra minoritaria. En el Perú, un estudio en una población de 100 muestras sanguíneas encontró hemoglobinas anormales en 8, de los cuales 5 correspondieron a Hb A/S y 3 a Hb A/C, no hubo Hb homocigota ni otras (6).

Las manifestaciones más comunes de la depranocitemia en los primeros años de la vida son crisis dolorosas, el síndrome torácico agudo, el síndrome mano-pie, infecciones y secuestros esplénicos (7, 8). Las manifestaciones musculoesqueléticas son frecuentes en las hemo-globinopatías, siendo las más características: la osteonecrosis, el síndrome mano-pie, la osteomielitis, los derrames articulares y los infartos óseos. Presentamos 2 pacientes con anemia de células falciformes homocigota (Hb S/S) que desarrollaron compromiso osteoarticular asociado a crisis hemolítica.

 

 

Caso 1

Mujer de 22 años, raza mestiza, natural y procedente de Lima; con diagnóstico de anemia de células falciformes de 2 años de evolución.

Se hospitalizó en junio de 1991, por presentar desde 2 semanas antes dolor intenso de la cadera derecha con limitación funcional para la marcha y crisis hemolítica. Antecedente familiar: madre heterocigota para HbS. Examen físico: regular estado general, leve palidez de piel, ictericia de piel y escleras, aparato respiratorio normal, aparato cardiovascular normal; abdomen blando, depresible, con dolorabilidad difusa, ruidos hidroaéreos presentes, esplenomegalia; cadera derecha con dolor moderado y disminución de los rangos articulares a la movilidad activa y pasiva.

Exámenes auxiliares: Hb 7,5 gr %, Hto 25%, reticulocitos 13,5%, hemograma normal, plaquetas 300 000 x mm3, presencia de drepanocitos, VSG 48 mm/h, prueba de células falciformes positiva, electroforesis de Hb patrón: SS/F, HbS 74.60%, HbA2 2%, HbF 23,40%; radiografía de pelvis y gammagrafía ósea con signos compatibles de necrosis de la cabeza femoral derecha.

La paciente recibió analgésicos y reposo con mejoría parcial del dolor de la cadera derecha. Fue transferida al servicio de ortopedia para artroplastía.

 

Caso 2

Varón de 21 años, de raza negra y procedente de Lima, con diagnóstico de anemia de células falciformes de 15 años de evolución.

Hospitalizado en agosto de 1995, por presentar desde 4 días antes en forma brusca dolor, tumefacción con limitación funcional en rodillas a predominio derecho y crisis hemolítica. Antecedente familiar: madre heterocigota para HbS.

Examen físico: regular estado general, ictericia de piel y escleras, aparato respiratorio normal, aparato cardiovascular normal; abdomen blando, depresible, dolorabilidad difusa, ruidos hidroaéreos presentes, esplenomegalia; rodillas con aumento de volumen de partes blandas y aumento de la temperatura local, signos de derrame positivos, dolor y disminución de rangos articulares, a predominio derecho.

Exámenes auxiliares: Hb 10,2 gr %, Hto 20% reticulocitos 15%, hemograma normal, plaquetas 400 000 x mm3, drepanocitos. BT: 6,40 mg%, BD: 2,4 mg%, BI: 4 mg%, aglutinaciones negativas, hemo y mielocultivos negativos, ácido úrico: 3,05 mg%; electroforesis de Hb: patrón SS/F, HbS 90%, HbA2 2%, HbF 8%; radiografías de rodillas normales; líquido sinovial: amarillo turbio, viscosidad regular, albúmina 2,29 gr%, proteínas 4,52 gr%, leucocitos 35 x mm3, neutrófilos 20%, linfocitos 80%, no se observan cristales de ácido úrico. Biopsia de membrana sinovial: capilares y vasos pequeños sin alteración, escaso infiltrado linfocitario y algunos polimorfonucleares.

El paciente recibió analgésicos y reposo con remisión del cuadro en 5 días.

Discusión

Las manifestaciones musculoesqueléticas son comunes en las hemoglobinopatías, principalmente en la anemia de células falciformes homocigota (HbS/S), también pueden presentarse en la hemoglobinopatía C (Hb C/C) y en la sobreposición talasemia B - hemoglobina S; son raras en los rasgos falciformes (A/S) y en la ß talasemia (9, 10).

Estas manifestaciones pueden ser debidas a la propia enfermedad: osteonecrosis, derrames articulares, cambios trabeculares óseos, infartos óseos, síndrome mano-pie, sinovitis crónica y otras, incluyendo necrosis muscular; o pueden ser secundarias a complicaciones y/o asociaciones: osteomielitis, artritis séptica, hiperuricemia y gota (9, 10).

La enfermedad de anemia de células falciformes es la causa más común de osteonecrosis a nivel mundial, probablemente. La oclusión de arterias terminales lleva a infartos óseos con necrosis y posterior colapso del hueso subcondral y del cartílago. Ocurre en la cabeza del fémur (5-33%), cabeza del húmero (2-17%), fémur distal, calcáneo o costillas. La osteonecrosis de la cabeza femoral es un hallazgo común y es la mayor causa de discapacidad musculoesquelética, su rango de incidencia es de 2 a 4,5 casos por 100 pacientes al año. La osteonecrosis de la cabeza humeral produce menor discapacidad. Las radiografías muestran hallazgos similares a la osteonecrosis de otras causas. La gammagrafía ósea o la resonancia magnética nuclear pueden sugerir presencia de infartos antes del desarrollo de signos radiológicos, constituyéndose en métodos sensibles para el diagnóstico. El tratamiento incluye reposo inicial y cirugía que comprende la osteotomía, artrodesis y varias formas de artroplastía (9, 10, 11, 12).

Los derrames articulares transitorios se asocian frecuentemente a las crisis hemolíticas, probablemente por diferentes factores como: la oclusión de la microvasculatura sinovial, la fagocitosis de células falciformes y en menor grado por infarto del hueso subcondral. Se observa aumento de la temperatura y dolor articular. Generalmente se comprometen 1 ó 2 articulaciones, siendo las rodillas las más frecuentemente afectadas, seguidas de los codos y otras articulaciones. Los derrames suelen durar 2 a 14 días. Las radiografías sólo demuestran el resultado de infartos corticales o medulares previos. El líquido sinovial es «no inflamatorio», es decir claro, con un número de leucocitos menor a 1 000 x mm3 y bajo porcentaje de polimorfonucleares; estéril y libre de cristales. La biopsia sinovial con aguja ha demostrado leve proliferación de sinoviocitos y pocas células inflamatorias crónicas, algunos vasos congestionados y trombosis microvascular; con la microscopia electrónica de sinovia se ha confirmado la presencia de vasos ocluídos conteniendo eritrocitos con las deformaciones características (drepanocitos). No se requiere ningún tratamiento específico, los corticoides locales no son útiles durante la crisis, generalmente se administran analgésicos, incluyendo narcóticos, mas hidratación y con frecuencia se emplean alcanización, programas de transfusión y terapia con hidroxiurea (9, 10, 13).

Los niños de 6 meses a 2 años de edad pueden desarrollar una tumefacción difusa, dolorosa y recurrente de manos, pies o ambos, en un 45% de casos. Este síndrome mano-pie es producido por infartos del hueso cortical, del periostio y/o tejidos periarticulares. La localización de la hematopoyesis en los dedos pequeños y en huesos del pie de los niños, pero no así en los adultos, es presumiblemente un factor en la limitación de este síndrome a la niñez. Puede haber leucocitosis de 55 000 x mm3 y/o fiebre. Las crisis duran de 1 a 3 semanas. Las radiografías pueden ser normales durante la 1ra semana, pero posteriormente pueden hallarse densidades medulares, áreas líticas o elevación del periostio. Generalmente sólo se emplean analgésicos para su manejo (9, 10, 14).

Las hemoglobinopatías asociadas con hemólisis causan expansión característica de la médula ósea originando cambios trabeculares óseos (trabeculaciones gruesas con espacios intertrabeculares amplios) que son más evidentes en el esqueleto axial. Las radiografías pueden presentar: en el cráneo, engrosamiento del diploe dando una apariencia granular; en los cuerpos vertebrales, una depresión central característica en «copa»; y en la cadera aplanamiento con posterior protrusión del acetábulo. Los infartos óseos pueden ocasionar deformidades localizadas y fallas en el crecimiento óseo; la gammagrafía y mejor aún la resonancia magnética nuclear son métodos sensibles para la detección de infartos agudos y crónicos (9, 10, 15).

Los pacientes con anemia de células falciformes son especialmente susceptibles a infecciones bacterianas serias. Las razones que explican esta susceptibilidad incluyen: daño tisular por el fenómeno de «falciformación», exposición hospitalaria incrementada, compromiso de la depuración de bacterias después de fibrosis esplénica, formación defectuosa de la vía alterna del complemento, deterioro de la fagocitosis a tensiones bajas de oxígeno, compromiso de la opsonización y disminución en la producción de interferón gamma (9, 10).

La frecuencia de osteomielitis es más de 100 veces que aquella observada en la población normal, siendo la salmonella el germen causal en más del 50% de los casos. Es multifocal en el 40%, situándose más frecuentemente en la tibia, el fémur y el húmero; la infección empieza en la cavidad medular con posterior formación de cavernas y fracturas patológicas. El tratamiento incluye férulas para huesos severamente afectados con el objetivo de prevenir fracturas patológicas, adecuada antibioticoterapia y, en los casos necesarios, drenaje quirúrgico (9, 10, 16, 17).

La artritis séptica es infrecuente y es más una enfermedad predominantemente de la niñez. Son responsables los bacilos gram negativos, en especial la salmonella. Se afectan múltiples articulaciones en el 40% de los casos y puede haber osteomielitis concomitante en un 84%. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las rodillas, las caderas, los tobillos y los hombros (9, 10, 16, 17).

Aproximadamente el 40% de adultos con anemia de células falciformes son hiperuricémicos, mientras que sólo ocasionalmente los niños menores de 13 años lo son. En jóvenes, la sobreproducción de ácido úrico asociado con "recambio" alto de eritrocitos se acompaña de hiperuricosuria, manteniéndose una concentración de ácido úrico normal; pero en los pacientes mayores la excreción de ácido úrico, frecuentemente disminuida, da lugar a hiperuricemia. La artritis gotosa aguda ha sido reportada en pacientes con anemia de células falciformes. Los ataques pueden ser poliarticulares y asociados con fiebre, siendo importante el hallazgo de cristales de monourato sódico para un diagnóstico definitivo (9, 10, 18).

Presentamos dos pacientes: la primera, mestiza, con 2 años de diagnóstico de anemia de células falciformes, quien durante una crisis hemolítica presentó necrosis de la cabeza femoral derecha en estadio radiológico IV, recibiendo tratamiento con analgésicos y reposo, en espera de artroplastía. El segundo, de raza negra, con 15 años de anemia de células falciformes quien durante una crisis hemolítica desarrolló derrame sinovial en rodillas, con líquido sinovial de 35 cel x mm3, con 20 % pmn y biopsia sinovial con escaso infiltrado inflamatorio crónico; recibió analgésicos, hidratación y reposo, remitiendo el cuadro en 8 días.

 

1 Servicio de Reumatología. Hospital Dos de Mayo. *
2 Servicio de Hematología. Hospital Dos de Mayo
3 Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Dos de Mayo. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 

 

VER BIBLIOGRAFÍA