Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 1999

ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº4 - 1996


BRUCELLOSIS: ESTUDIO CLÍNICO HEMATOLÓGICO
EN UN HOSPITAL GENERAL

NANCY LOAYZA1, ALEJANDRO FERNANDEZ2, RAMON FLORES2, LUIS DIAZ2

  1,2  Servicios de Hematología y Medicina - Hospital General "Dos de Mayo" Lima-Perú.

 

Resumen:

Presentamos el estudio de 58 pacientes con el diagnóstico de brucellosis, internados en el Hospital Nacional «Dos de Mayo» entre,Junio de 1994 y Junio 1996. Cuarenta pacientes fueron varones (69%) y 18 mujeres (31 %), la edad promedio fue de 33,2 años (14-81 años) y 41 pacientes fueron menores de 40 años (70,7%). Los síntomas más frecuentemente encontrados fueron fiebre (56 pacientes, 96,6%), compromiso articular en 35 pacientes (60,3%), esplenomegalia en 32 (55,2%), linfadenopatía en 30 (51,7%), hepatomegalia en 28 (48,3%), cefalea en 24 (41,4%), palidez en 20 (34,5) y complicaciones hemorrágicas en 11 (19%). Hubo compromiso hepático en 5 pacientes. Los cambios hematológicos encontrados fueron anemia en 43 pacientes (74,1 %), linfopenia en 13 (22,4 %), trombocitopenia en 9 (15,5%), leucopenia en 6 (10,3%) y pancitopenia en 2 pacientes (3,5). La médula ósea en 36 pacientes evaluados fue normocelular o hiperplásica, con incremento en el número de histiocitos y leve a moderada citofagocitosis.

Palabras clare : Fiebre malta, anemia,fiebre ondulante, médula ósea.

Brucellosis : Clinical and hematological study at a general hospital
Sumary:


Study of 58 patients with brucellosis hospitalized at «Dos de Mayo» Hospital from June 1994 through June 1996. Forty patients were men (69%) and eighteen women (31 %). Median age was 33,2 years (range 14-81 years) and 41 patients were less than 40 years old (70.7%). Most frequent symptoms were fever ¡n 56 patients (96,6%), articular involvement in 35 (60,3%), splenomegaly ¡n 32 (55,2%), lymphadenopathy ¡n 30 (51,7%), hepatomegaly in 28 (48,3%), headache in 24 (41,4%), pallor ¡n 20 patients (34,5%) and bleeding complications in 11 (19%). Liver was involved ¡n 5 patients. Hematologic changes were anemia in 43 patients (74,1%), lymphopenia ¡mi 13 (22,4%), thrombocytopenia ¡n 9 (15,5%), leukopenia ¡n 6 (10,3%) and pancytopenia ¡n 2 patients (3,5%). Study of bone marrow ¡n 36 patients showed normocellular or hiperplasic findings with increase of histiocytes and slight to moderate cellular phagocytosis.

Key words : Anenúa, hone marrow, brucellosis.

La brucellosis, debida principalmente   a Brucella melitenses, es  una antropozoonosis de  distribución mundial y una causa importante de morbimortalidad, tanto en hombres como en animales
En el Perú  se presentan cerca de 4 000 casos por año, que se amnifiestan mediante gran variedad  de presentacíones clínicas que van desde el cuadro clínico de un proceso infeccioso general a otras manifestaciones en las que  semejan entidades clínicas tales como hematológicas, principalmente cuadros hemorragíparos, que pueden ser tan severos que comprometen la vida del paciente


Material y Métodos:

Se incluyó en el presente trabajo 58 pacientes con diagnóstico de brucellosis   hospitalizados  en la salas de Medicina  del Hospital General "Dos de Mayo"  entre junio de 1994 y Junio de 1996.

Se considero en el estudio  a aquellos pacientes  que presentaron los  siguientes criterios de inclusión en el cuadro clínico (5,6).

En la forma aguda, aquellos cuyo tiempo   de enfermedad es menor de 2 meses, se presenta  fiebre de 38°C, especialmente en las noches, intermitente   y que se acompaña de manifestaciones   generales como  malestar general, cansancio, cefalea, anorexia, baja de pesa, estreñimiento, dolor óseo generalizado, pudiendo asociarse asimismo astralgias y mialgas.

La forma subaguda u ondulante, cuyo tiempo de enfermedad  es de 2 meses  a 1 año, se describía en la era pre antibiotica cuando el 90% de los casos  curaba espontáneamente en menos d eun año y la mayoría   en lso primeros 6 meses.En la actualidad, este cuadro clínico  lo observamos en pacientes  con recaídas al tratamiento  o con tratamiento incompleto; el   patrón clínico   de presentación es abirragado y puede ser causa de fiebre  de orígen desconocido. Los síntomas som similares  a la fase aguda   pero de menos severidad, la artritis  y la orcoepidermis   son complicaciones frecuentes.

La forma crónica, aquellos pacientes   que tienen la enfermedad por más de  un año, es más frecuente     en personas mayores de 40 años. Los pacientes refieren   sensación febril  que algunas veces no puede ser documentada. Puede presentarse artralgias , reumatismo extraauricular  e incluso cuadros de depresión. Episcleritis y uveitis son frecuentes así como espondilitis.

Además con uno o más de los siguientes criterios de laboratorio:

1.- Aglutinaciones estándar en placa > 1/320
2.- Aglutinaciones estándar en tubo > 1/160
3.- Aislamiento bacteriológico de la brucella en hemocultivos o mielocultivos.

Las pruebas de aglutinaciones estándar en placa y tubo son pruebas que detectan anticuerpos contra brucella. La prueba de aglutinación en suero con dilución en tubo estándar (SAT), es la prueba serológica básica para el diagnóstico. El antígeno usado es preparado de B. abortus lipopolisacárido que reacciona con anticuerpos aglutinantes del tipo Ig G, IgM e Ig A dirigidos contra B. aboilus, B. melitensis, B. suis. Se considera positivo títulos de >1/160. Esta prueba está menos sujeta a errores de manipulación y presenta menos reacciones inespecíficas que la de placa.

La aglutinación en placa no se compara con la prueba de SAT pero es ampliamente usada como método de rutina sea solo o conjuntamente con la prueba de tubo. Los sueros sospechosos y positivos con esta prueba deben ser sometidos a la prueba de SAT (1,1,1).

El aislamiento del agente etiológico por hemo o mielocultivos empleando la técnica de Ruiz Castañeda, la que utiliza un medio hifásico, es la prueba de elección en el diagnóstico de Brucellosis (1,2).

Se excluyó del estudio aquellos pacientes que teniendo la clínica de brucellosis no reunían los criterios del laboratorio establecidos para el diagnóstico, aquellos pacientes con enfermedades concomitantes y gestantes (para no alterar el patrón propio de la brucellosis).

Se evaluó las manifestaciones clínicas, tiempo de enfermedad, estancia hospitalaria y complicaciones. Se registró prueba, de laboratorio tales como hemograina completo, considerando como valores normales (3,4) los siguientes:

Hb en el hombre: 14-18 g/dL  Mujer: 12-16 g/clL
Hto en el Hombre: 42-52%     Mujer: 36-48%
Leticocitos: 4,5x109/L a 10,0x10 9/L
Plaquetas: 150-350x109/L


Velocidad de sedimentación:

Hombre: 1 - 10 mm/h
Mujer: 1-20 mm/h
Reticulocitos: O,5-1,5%

 

Estableciendo como anemia cuando el nivel de Hb es menor de 14 g/dL en el hombre y menor de 12 g/dL en la mujer.

Leucopenia : <4,5x10 9/L
Trombocitopenia: <150x10 9/L
Neutropcnia: <2.0x 10 9/L
Linfopenia: <1.5x 10 9/L

 

Asimisano se tomaron muestras, para serología para brucella, hemocultivo, mielocultivo, mielograma, test de Coombs, pruebas de función hepática y de coagulación.


Resultados

Durante el período de estudio se evaluó 58 pacientes con diagnóstico de brucellosis que cumplieron los criterios de inclusión establecidos.

Cuarenta pacientes fueron del sexo masculino correspondiendo al 69% y 18 pacientes fueron mqjeres (31%).

Con relación a la edad de los pacientes,   este varió entre 14 y 81 años, con una media de 33,2 años, (STD: 17.7). De acuerdo a los grupos etáreos, predominó aquel entre 11 y 20 años (22 pacientes.,38%), seguido de 31 a 40 años (10 pacientes, 17.2%). No se tuvo ningún paciente en el grupo etáreo menor de 11 años, (Tabla N° 1).

El tiempo promedio de enfermedad fue de 56,5 días (rango: 2 a 365 días), siendo el cuadro agudo en 35 pacientes (60,3%), ondulante en 23 (39,7%). No tuvimos ningún paciente en la fase crónica.

Con respecto a procedencia, 57 pacientes provenían de Lirna y sólo un paciente procedía de provincia (Huancayo), era agricultor y poseía ganado vacuno.

Con relación a la forma de transmisión, 39 pacientes  refirieron antecedentes de consumir queso fresco, 10 consumían leche fresca y 9 pacientes no refirieron antecedentes importantes.

En la Tabla No 2 se muestran las manifestaciones, clínicas más frecuentemente encontradas.

Ocho pacientes tuvieron compromiso   hepático con hiperbilirrubinemia a predominio directo en 5 de  ellos. incremento de transaminasas en los 8 pacientes y fosfatasa alcalina elevada en 2.

Manifestaciones articulares se presentaron en 35 pacientes (60,3%). artralgias en 32 pacientes afectando principalmente articulaciones de rodillas, codos y hombros, sacroileitis en 8 pacientes y artritis, de articulaciones periféricas en  3 pacientes.

Síndrome hemorragíparo se presentó en 11 pacientes (19%), caracterizado por epistaxis, en 7 pacientes, gingivorragia  en 5. hemorragia digestiva alta y liematuria en 1 paciente cada  uno,  púrpura en 12 pacientes (3 con diagnóstico de vasculitis y 9 con púrpura trombocitopénica).

En cuanto a las alteraciones hematológicas ( Tabla No 3), anernia se encontró en 43 pacientes (74,1%) siendo la alturación más frecuente, suguida de linfopunia en 13 pacientes (22,4%),

 

Tabla N° 1 Distribución de pacientes de grupos etáreos
Grupo etáreo N° Pacientes %
00-10 ....... .........
11-20 22 38,0
21-30 9 15,5
31-40 10 17,2
41-50 8 13,8
51-60 2 3,5
+60 7 12,0

 

Dos pacientes con pancitopenia tuvieron reticulocitosis y medúla ósea hiperplásica a predominio eritroide y uno tuvo una prucha de Coombs directo positivo (S. de Evans).

El estudio de perfil de coagulación se realizó en 25 pacientes mostrando alteracion del tiempo de protrombina en 5 pacientes y de  tiempo de sangría en 7 pacientes. Ninguno tuvo alteración del tiempo parcial de trombopiastina activado. El nivel de fibrinógeno promedio fue de 350 mg/dL.

La médula ósea fue evaluada en 36 pacientes (Tabla No 4) observándose ausencia en el depósito de hierro en 35 pacientes (97,2%), médula ósea  hipercelular en 31 y monocelular en  5.Hiperplasia a predonimio mieloide con desviación  izquierda en 31 pacientes (86,1%). hiperplasia eritroide en 15 pacientes, (41.7%) con cambios megaloblásticos leves a moderados en 9 pacientes.

Tabla N° 2. Brucellosis- Signos y Síntomas

Signos y síntomas N° Pacientes %
Fiebre 56 96,6
Manif. articulares 35 60,3
Esplenomegalia 32 55,2
Adenomegalia 30 51,7
Hepatomegalia 28 48,3
Cefalea 24 41,4
Palidez 20 34,5
Mialgias 20 34,5
Hiporexia 18 31,0
S. hemorragíparo 11 19,0
Vómitos 11 19,0
Disuria 10 17,2
Baja de Peso 9 15,5
Dolor óseo 7 12,1
Tos 7 12,1
Escalofríos 7 12,1
Epigastralgia 6 10,3
Diarrea 5 8,6
Ictericia 5 8,6
Orcoepidimitis 1 1,7

 

Hiperplasia megacarioeffica en 30 (83.3%). Incremento de macrófagos con citofagocitosis leve a moderada y plasmocitosis en 25 (69,4%). No se observó  médula ósea  hipocelular  y la presencia de granulomas no se pudo determinar ya que no se realizó biopsia de hueso.

En los 9 pacientes con tronibocitopenia la médula  ósea mostró hiperplasia megacariocítica moderada a severa con evidcncia de formación  plaquetaria en 8 pacientes, en algunos se observó  macrófagos fagocitando plaquetas y ortocromáticos.

El  cultivo para brucella en  sangre o médula ósea fue realizado en 36 pacientes, siendo positivo en 16 y negativo en 20 pacientes. El crecimiento se presentó a partir de los 7 dias de tomada la muestra.

 

Tabla N' 3.- Brucellosis - Alteraciones Hematológicas

AIL Hematológica

Nro de   pacientes %
Anemia 43

74.1

Linfopenia 13 22.4
Tronibocitopenia 9 15.5
Leucopenia 6 10.3
Leucopenia 5 8.6
Pancitopellia 2 3,5

 

Con relación  a la evolución, todos los pacientes recibieron tratamiento antibiotico, siguiendo el esquema de  doxicicilina 200 mg/ día vía oral y rifampicina 600-900 mg/día  vía oral por 6 semanas. El seguirniento de los pacientes se  realizó hasta las seis semanas.

De los 9 pacientes con trombocitopenia, 2 recibieron   un curso de corticoides  por cuatro  hemorragíparo  activo  y trombocitopeñía  severa, prednisona a dosis, de 1.5mg/Kg/día  vía oral por periodos cortos  de 7 días. El recuento plaquetario se normalizó en todos  los pacientes entre una semalla y un mes de iniciaclo el tratamiento antibiótico.

Discusión

La brucellosis es una de  las zoonosis más ampliamente distribuídas en el mundo y sigue siendo endémica en muchas áreas  principalmente en paises desarrollados (5). La O.M.S. reporta cerca de 500 000 casos, cada año. En el Perú se presentan aproximadamenle 4 000 casos anualmente y es  causado principalmente por la Brucella melitensis (6).

En el Perú la brucellosis tiene ciertas características  epidemiológicas: no es una enfermedad ocupacional (7,8). está presente en ambos sexos y a cualquier edad. En nuestro estudio hubo un predominio en varones, en una proporción de 2/1 con relación a mujeres y predomino en jovenes y adultos, con mayor frecuencia en menores de 40 años (51 pacientes, 70,7%).

Tabla N°4. Brucellosis .Estudio de Médula Osea
HEMOSIDERINA N° de Pacientes %
Presente 1 22,8
Ausente 35 97,8
CELURALIDAD    
Normal 5 13,9
Hipercelular 21 86,1
Hipocelular ..... .....
SERIE MIELOIDE    
Normal 5 13,9
Hipercelular con desv. izquierda 31 86,1
SERIE ERITROIDE    
Normal 21 58,3
Hipercelular 15 41,7
SERIE MEGACARIOCITICA    
Normal 6 16,7
Hipercelular 30 83,3
HISTIOCITOS Y CITOFAGOCITOSIS    
Si 25 69,4
No 11 30.6
CELULAS PLASMATICAS    
Normal 11 30,6
Incrementadas 25 69,4

 

La principal forma de transmisión es debida a la ingesta de leche o queso fresco infectados con B. melitensis, como lo refirieron la mayoría de nuestros, pacientes (el 84,5%). Asimismo, en nuestro estudio, todos los pacientes procedieron de los distritos de Lirna y solo uno era agricultor y tenía contacto con ganado.

Según informes del Ministerio de   Salud, la brucellosis ocupa el  lugar 12 dentro de las enfemedades transmisibles en el Perú (5). En el Hospital «Dos de Mayo» es la quinta enfermedad infecciosa y la frecuencia en pacientes hospitalizados en las salas de medicina del hospital en 1995 fue de 0,92%.

El diagnóstico definitivo de brucellosis se hace aislando el agente etiológico y se acepta que el hemocultivo es el procedimiento de elección aunque hay una mayor sensibilidad en cultivos de médula ósea, más aún empleando los medios de Ruiz Castañeda. Si bien es cierto que el diagnóstico específico es el aislamiento e identificación de la brucella por cultivos. el porcentaje de de positividad es, variable entre el  17% y 85% segun los estudios(1). Los siguientes  factores pueden contribuir a ello (1,5):

1 . El número y frecuencia de cultivos obtenidos, tres cuffivos tomados en 24 horas,  dan mayor frecuencia de positividad frente a una sola muestra.

2.Hay mayor posibilidad de positividad si se toman en la fase febril.

3. El crecimento de la brucella Se produce entre los 4 a 21 días de tomada la muestra y el 2% después de 27 días. Por esta razón se recomienda que los medios se mantengan en observación hasta por 45 días.

4. Menor frecuencia de positividad en las fases subagudas y crónìcas.

Quizás factores tales corno tomar una sola muestra. no considerar la fase febril, en mantener la observación por  medio del cultivo sólo hasta los 14 dias: hayan contribuido a que en nuestros estudio el aislarmento de la brucella por  cultivos de sangre o médula hayan sido bajos, de 36 pacientes fucron positivos sólo 16.

La brucellosis es una enfemedad que se presenta con un gran polimorfismo clínico, las manifestaciones más importantes así corno las complicaciones, se presentan de preferencia en la fase aguda como se observó en nuestro estudio (7,9).

Las manifestaciones osteoarticulares, segun la   literatura pueden  presentarse hasta  en el 85% de los pacientes (9), incluyen artralgias, artritis  de articulaciones periféricas. sacroiletis, espondelitis, osteomielitis y tenosinovitis. Según los reporteros sacroileitis puede observarse entre un 9 a 57%, de los pacientes, artritis, de articulaciones periféricas entre el 40 a 45% y predomina en niños y jóvenes y tiende a coprometer una sola articulación (rodillas, codos). Espondilitis se presenta entre el 3 a 15% y compromiso extra-articular,  que se observa preferentemente en mujeres entre 30 y 55 años, , puede presentarse entre el  10 a 15% (5,6,10,-13). En nuestro  estudio  las manifestaciones  articulares  se presentaron en el 60.3%, las artralgias  fucron las más Irecuentes,se presentaron en 32 pacientes, seguidas de sacroileitis en  8 pacientes y artritis de articulaciones periféricas en 3 pacientes.

Con  respecto a las alteraciones hematológicas  pueden ser, tan severas que incluso  afectan  la vida del pacienie, prinicipalmente si se asocian  a cuadros hemorragíparos.  Anemia es la alteración más frecuente como se muestra en los diversos reportes en la serie reportada por Crosby y col, se presentó en el 74% de los pacientes, similar a nuestro estudio (74.1%). Los probables mecanismos involucrados pueden ser: sangrado, hemólisis,  inmune  ( con prueba  de  Coombs positiva), hiperesplenismo y alleraciones  del metabolisino del hierro secundaria a infección (14,16). Asimismo se ha observado que los pacientes con brucellosis tienen  distinción  de los  depósitos de hierro en médula ósea, en nuestro estudio ,se presentó en 35 de 36 estudios de médula (97,8%). Esta alteración ya ha sido descrita anteriormente por Gotuzzo y cols. (6) y por Crosby (16), sugiriendo que las personas deficientes en hierro tienen mayor predisposición a adquirir la infección.

Leucopenia se ha encontró entre el el 30-50% de pacientes, según los reportes (16), en nuestro estudio la frecuencia fue menor ya que se presentó en el 10,3%, sin embargo, linfopenia se observó en el 22,4% y fue la segunda alteración más frecuente. En el estudio de Crosby y col. La lintopenia fue asociada a mayor severidad de la infección, mayor daño hepático y alteraciones de la coagulación (16), lo cual no se corroboró en nuestro estudio.

Pancitopenia se presenta en brucellosis asociada a hiperesplenismo, que es considerado el factor más importante, a granulomas en la médula ósea, a citofagocitosis medular (6-18). En nuestro estudio, este cuadro se presentó en dos pacientes, ambos tuvieron esplenomegalia y la médula ósea hipercelular con citofagocitosis.

Trombocitopenia se observó en el 15,5% de nuestros pacientes y los posibles mecanismos se asocian a: destrucción periférica de causa inmune, hiperesplenismo, citofagocitosis en médula ósea, hipoplasia megacariocítica y mayor consumo de plaquetas por CID (16,18-20). En nuestro estudio se presentó hiperplasia megacarioeffica moderada a severa con evidencia de formación plaquetaria, lo que nos indica probable destrucción periférica, en dos casos con trotribocitopenia severa, se asoció corticoterapia con buena respuesta, lo que índicaría evento inmune, además se observo citofagocitosis medular.

Con respecto a otras, manifestaciones, compromiso hepático se presentó en 8 pacientes y según los reportes se asocia a hepatitis granulomatosa (6).  Orcoepididimitis ocurre en cerca del 10% de adultos y es rara en niños y los pacientes se recuperan sin secuelas recibiendo tratamiento para la brucellosis. Compromiso neurológico, ocular y cardíaco no se observaron en nuestro estudio.

En conclusión, la brucellosis es una infección que se presenta con frecuencia en hospitales generales, que puede simular muchas enfermedades, principalmente hematológicas, y cuya complicación pueden ser tan severa que agrave la morbimortalidad de los pacientes.

 

Bibliografía


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