Acta Médica Peruana -    Vol.XVIII            N°2                    Mayo - Agosto 2001

Trabajos originales

 

MALARIA PLASMODIUM FALCIPARUM EN ADULTOS HOSPITALIZADOS DE IQUITOS: ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS

 

Higinio Quino A.*, Salomón Durand V.** Ciro Maguiña***

 

Resumen

En este estudio prospectivo, se evaluaron los pacientes con diagnóstico por Plasmudium falciparum en el Servicio de Médico del Hospital de Apoyo Iquitos (Loreto). Ingresaron 393 de 491 pacientes con diagnóstico de Malaria por P. falciparum.

La edad promedio fue de 36 años no hubo una predominancia significativa de alguno de los sexos masc: 51.7% / fem: 48.3%; tiempo promedio de enfermedad fue de 6 días con un tiempo de hospitalización de 4 días (3-5); los síntomas y signos más frecuentes fueron: Alza térmica: 99.2%; Cefalea 96.8%; Escalofríos: 94.4%; Vómitos: 60.9%, Hepatomegalia: 62,2%. De todos los pacientes, estudiados con Plasmodium    el 37.5% tuvo F +++, y 27.3% con F++. Las líneas terapéuticas más usadas fueron:    Fansipar-Primaquina (F-P) 43.9%; Quinina-Tetraciclina (Q-T): 43.1%. No se encontró diferencia estadística en el tiempo de negativación de la gota gruesa, el tiempo de caída del alza térmica y el tiempo de hospitalización para los distintos tipos de tratamiento 31.3% (123/393), se diagnóstico como Malaria grave complicada siendo las complicaciones más frecuentes: trastorno del sensorio: 39.8%; intolerancia gástrica: 42.3%: ictericia: 32.5%:retención nitrogenada: 22%. Se tuvo una tasa de letalidad a nivel hospitalario del 4.2% (33/494).

Palabras claves: Malaria, Plasmodium falciparum, Malaria maligna

Summary

In a prospective study, we evaluated hospitalized patients with Plasmodium falciparum malaria, in the medicine sale at Iquitos Hospital (Loreto). We included 393 of patients. The mean age was 36 years; don’t hand sex predomination: male: 51.7% woman 48,3%; the mean time of sicknees was 6 days, the hospitalitation mean was 4 days (3-5), the symptoms and sings most frequents was: fever: 99.2%: Headche : 96.8%, Chills. 94.4%; Vomiting: 60.9%; Hepatomegaly: 62.2%: More of patients had thick smears of peripheral blood (Smear blood: F+++: 37.5%, and the 4.3% had mix infection. The most used terapeutic lines was: Fansidar-Primaquina (F-P), 43.9%; Quinine-tetracicline (Q-T); 43.1%. Don’t hand stadistic diference un the negativization and the most frequent complicatipns were: Conciousnees disturbance: 39.8%; Gastric intolerance; 42.3%; Jaudince:32.5% and nitrogen retention. 22%.

Key words: Malaria; Plasmodium falciparum

 

Introducción

Malaria es una enfermedad re-emergente en el Mundo, cerca del 40% de la población Mundial esta expuesta (aproximadamente 2 billones de porsona) en cerca de 100 países 1, y entre 300 a 500 millones de personas presentan enfermedad clínica cada año, muriendo mas de un millón, especialmente los niños en África. Desde la década de 1980 en diferentes reuniones internacionales se señaló que la situación del paludismo en algunos lugares del mundo estaba empeorando seriamente 2,3.

En el Perú, y específicamente en la Región Loreto, en la cuenca Amazónica, se experimentó un notable incremento en la incidencia de malaria, y en especial por Plasmodium falciparum (P.f. ) desde 1993, alcanzando las mayores cifras en el primer semestre de 1997 4,5.

Después del impacto inicial causado por la campana mundial en la década de 1950, en muchos países como el nuestro, se fue observando un progresivo incremento de los casos y esto se debía a que, uno de los problemas estaba, en que la erradicación se basaba en un conjunto uniforme de procedimientos que debían aplicarse en todas las zonas palúdicas, y no se contemplaban adaptaciones a las condiciones locales, y el hincapié recaía en la lucha antivectorial6,7, es así que en 1992 en la conferencia Ministerial de Amsterdam, se cambiaron las estrategias globales hacia un control integrado, en donde los gobiernos y las sociedades debían tomar acciones conjuntas para eliminar o reducir los riesgos de enfermar o morir de malaria 8. En el Perú, hasta el ano 1994 el Programa Nacional de Malaria funcionó dentro de las normas y estrategias de un programa vertical, a pesar de las declaraciones y definiciones aparentemente armonizadas con los cambios en la estrategia de integración con los servicios de salud; persistiendo el enfoque estratégico de las practicas de erradicación en discordancia con la nueva estrategia global de control de la malaria 8: ya en los cuatro últimos años esto ha cambiado, logrando; con las diferentes acciones tomadas a nivel nacional y en especial a través de la Dirección Regional de Salud; una disminución significativa de los casos para el último semestre de 1997. El presente estudio tiene como objetivo describir las principales características clinicoepidemiológicas de este cuadro infeccioso que viene azotando grandes extensiones del territorio nacional.

Métodos:

Estudio

El presente estudio, es prospectivo y longitudinal, para la cual se elaboró una ficha clínica epidemiológica, en la cual se registraron a los pacientes conforme ingresaron al servicio de medicina.

Lugar de Estudio

El estudio se llevó a cabo entre Julio de 1996 a Junio de 1997, en el servicio de medicina del Hospital de Apoyo Iquitos, ubicado en la ciudad del mismo nombre, en la provincia de Maynas, Región de Loreto. El Hospital cuenta con una capacidad de 120 camas y en la sala de medicina se cuentan con 32; el hospital está ubicado colindante al Río Itaya y cercano al puerto más populoso de la ciudad, que es el puerto de Belén, acogiendo al mayor número de población urbano-marginal, peri-urbana y rural, que ha sido la población fundamentalmente afectada.

Población

El hospital de Apoyo Iquitos atiende una población estimada de 48,927 habitantes, hospitalizándose en la sala de medicina mensualmente aproximadamente 490 pacientes. Por admitirse en el servicio de medicina a personas mayores de 15 años nuestra población es fundamentalmente adulta, y ha sido la población más afectada tanto en el año 1996 y 1997 en toda la región 12,4 al igual que nuestra población hospitalizada, donde el servicio de medicina entre junio de 1996 a 1997, hospitalizó el 77.37% de los pacientes con diagnóstico de malaria por Plasmodium falciparum13. En el presente estudio se ingresó a todo paciente procedente de consulta externa y/o emergencia con examen de gota gruesa positiva a formas asexuadas de Plasmodium falciparum, en el cual se aplicaba una ficha clínica-epidemiológica, se evaluaban los probables signos de gravedad para identificar los casos de Malaria Grave-complicada de acuerdo a las normas del Programa Nacional, signos establecidos por la O.M.S., y se establecía la línea terapéutica a seguir (anexo- 1), procediendo luego a su monitoreo clínico y de laboratorio.

 

Anexo-1.- LÍNEA DE TRATAMIENTO DE DROGAS
Primera línea
Cloroquina / Primaquina
Segunda línea
Fansidar / Primaquina
Tercera línea
Quinina / Tetraciclina - Clindamicina

 

Programa Nacional de Control de Malaria

A partir de 1996, el Programa Nacional de Control de Malaria (P.N.C.M.) y otras enfermedades metaxénicas, normo mediante una serie de Directivas los procedimientos de localización de Febriles, identificación probables de casos de Malaria por P. falciparum y de Malaria grave y/o complicada por dicho agente, el manejo en gestantes infectadas y estableció claramente las líneas de tratamiento (anexo-1) en los diferentes niveles de atención de salud las cuales están fundamentalmente dirigidas a realizar un diagnóstico rápido y un tratamiento precoz y racional. Pero se ha de hacer notar que en la Región Loreto desde mediado el primer trimestre del año del 97 se decidió a nivel regional, retirar la primera línea de tratamiento para Malaria por P. falciparum, por los niveles de resistencia tipo II y III reportados en diversos estudios preliminares 9,10,11.

Análisis de datos

Las fichas clínico-epidemiológicas se ingresaron a una Base de datos y se procesaron mediante un microprocesador en el paquete estadístico EpilnIo 6 (Public Health Domain Software, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA).

 

Resultados

Generalidades

En el Hospital de Apoyo Iquitos durante julio de 1996 a junio de 1997, se hospitalizaron 1458 pacientes de los cuales el 37.86% (552/1458) tuvieron diagnóstico de Malaria, de los cuales el 89.49% (494/552) fueron Malaria por Plasmodium falciparum; durante éste período se registraron un total de 33 fallecidos, alcanzando una tasa de letalidad del 6.68% a nivel general, habiendo ocurrido en el servicio de medicina casi el 50% ( 16/494; letalidad de 3.23%) de fallecidos con diagnóstico confirmado.

De los 494 pacientes diagnosticados se completaron las fichas en 393 pacientes: La mediana para la edad fue de 36 años con un rango desde 15 años hasta los 85 años; 5 1.7% fueron de sexo masculino, y 48.3% del sexo femenino, observándose una discreta predominancia del sexo masculino; la mediana para el tiempo de enfermedad, (tiempo que transcurre entre el inicio de las molestias y la llegada del paciente a nuestro establecimiento de salud) es de 6 días con un rango que fue desde 01 día a 30 días. El tiempo promedio que requirieron nuestros pacientes estar hospitalizados tuvo una mediana de 4 días; dentro de los antecedentes de importancia se tuvo que el 63.01% (184/292 ) tuvieron por lo menos 1 episodio anterior de malaria sin precisar el tipo de Plasmodium causal, lo que nos muestra la alta exposición de la población en las áreas en que habita; así mismo el 100% de los paciente provenían de zonas rurales (incluye zonas suburbanas), en especial de las cuencas de los ríos Itaya y Nanay. (cuadro 1)

 

Cuadro 1: Características epidemiológicas de los pacientes con malaria por Plasodium falciparum
Datos Generales
Fichas Ingresadas (391)
Edad (mediana) 36 años (25-52; 15-85)
Sexo Masculino 203 / 393 (51.7%)
Sexo Femenino 190 / 393 (48.3%)
Tiempo de Enf 6 días (4-9;1-30)
Tiempo de Hospit. 4 días (3-5)
Episodio Ant. Malaria 1 episodio (0-2; 0-10)
Zona rural / Zona urb 391 / 0

 

Cuadro clínico

De los síntomas y signos más frecuentes (Cuadro 02), tenemos: Alza térmica en 369/372 (99.2%); Cefalea, 360/372 (96.8%); Escalofríos, 350/372 (94.4%), Vómitos, 226/371 (60.9%); Deshidratación, (47.7%); Palidez, 131/371 (35.3%); Dolor Abdominal, 123/371 (33.2%), y Diarrea, 106/371 (28.6%). De los Signos más importante, sobresale ampliamente la Hepatomegalia con 206/337 (61.1%); Esplenomegalia en 66/336 (18.8%). Ictericia en 45/371 (12.1%), y alteración del Sensorio en 47/371 (12.7%). Mostrando así la amplia gama sintomatológica del presente cuadro clínico que implica por su sintomatología, a su vez, la posibilidad de muchos otros posibles diagnósticos diferenciales que podrían plantearse, de no correlacionar los aspectos epidemiológicos y que son de importancia en patologías como la que estamos describiendo, a su vez vemos que en relación a revisiones clínicas previas realizadas en nuestra área 14,15,16, no encontramos mayor diferencia en relación a la frecuencia de la aparición de los síntomas.

Cuadro 2

 

Cuadro 2.- Síntomas y Signos más Frecuentes
Síntoma / Signo Frecuencia
Alza térmica 99.2% (369/372)
Cefalea 96.8% (360/372)
Escalofríos 94.4% (350/372)
Vómitos 60.9% (226/371)
Hepatomegalia 62.2% (206/331)
Deshidratación mod/sev. 49.6% (136/274)
Palidez marcada 35.3% (131/371)
Dolor Abdominal 33.2% (123/370)
Diarrea 28.6% (106/371)
Esplenomegalia 19.1% (63/330)
Alter. Sensorio (Glasgow<15) 12.7% (47/371)
Ictericia 12.1% (45/371)

 

Parasitemia

Los pacientes ingresaron con examen de gota gruesa positiva midiéndose la carga parasitaria por medio de cruces, siendo los resultados los siguientes: Falciparum +: 20.8%(82/394)., Falciparum ++ 27.7%(109/394); Falciparum +++ : 37.5%(148/394) Falciparum ++++: 9.6%(38/394). Registrándose 4.3% (17/394) de pacientes con infección mixta de P. falciparum y Rvivax; hospitalizándose durante éste período 12 pacientes con diagnóstico de malaria por P. vivax.

Debido a la gran carga de pacientes y a la falta de recursos humanos capacitados, fue imposible poder realizar densidad parasitaria, que hubiese sido lo ideal para un adecuado muestreo de la carga parasitaria, sin embargo, el control de la gota gruesa fue de utilidad no sólo en el diagnóstico, sino para el seguimiento de la parasitemia para observar respuesta al tratamiento y así poder definir la resistencia tipo III, que es la resistencia de importancia clínica. Así mismo, no se encontró relación, inicial, con la parasitemia y la evolución de los pacientes, ya que así como se tuvo pacientes graves con parasitemia mayor de 3 cruces, también se observó pacientes con cuadros de malaria cerebral con parasitemia de sólo una cruz, y la recuperación de estos, estuvo con mayor relación a la presencia de signos de alarma.

Terapéutica

De las tres líneas establecidas (cuadro 3) el 5.3% (21/394) recibieron primera línea de tratamiento (C1-P); el 43.9% (173/394) segunda línea (F-P) y 50.7% (200/ 394) recibió esquema de Tercera línea subdividiéndose para Q-Cl el 7.6% (30/394) y para Q-T el 43.1% (170/ 394).

 

Cuadro 3.- Líneas de Tratamiento establecidas
LÍNEAS TERAPÉUTICAS n° Pacientes (394)
Cloroquina-primaquina (CI-P) 5.3% (21/394)
Fansidar-Primaquina (F-P) 43.9% (173/394)
Quinina-Clindamicina (Q-CI) 7.6% (30/394)
Quinina-Tetraciclina (Q-T) 43.1% (170/394)

 

Se determinó el período de negativización de la Gota Gruesa, Caída del Alza térmica, y tiempo de hospitalización en relación a las líneas terapéuticas, observándose similares periodos para la negativización y caída del Alza térmica, (cuadro 4).

 

Cuadro 4.- Evaluación de las líneas de tratamiento
VARIABLE CP FP QT QC
Negativización de Gota Gruesa (días) 03 (1-6) 02 (1-4) 03 (1-6) 03 (15)
Caída de alza térmica (días) 02 (0-4) 02 (1-4) 02 (0-4) 02 (1-5)
Tiempo de hospitalización 04 (1-6) 03 (1-9) 05 (3-12) 04 (07)

 

De este gran grupo de hospitalizados se evaluó complicaciones en 393 pacientes, obteniéndose al aplicar los criterios de severidad y/o gravedad establecidos por la O.M.S. y el P.N.C.M., que el 31.3% ( 123/393) presentaban criterios para clasificarlos como tal (Cuadro 5), viendo las complicaciones en orden de frecuencia, Transtorno del sensorio: 39.8%(49/123); Intolerancia gástrica: 42.3% (52/123); Ictericia: 32.5% (40/123); Retención Nitrogenada: 22% (27/123); Anemia severa: 8.9% (11/123); Hipoglicemia (Postquinina): 8.1%(10/123); Oligo-anuria: 8.1%(10/123); y convulsiones: 4.05% (5/123), respectivamente, observando claramente el predominio del cuadro clínico llamado Malaria cerebral.

 

Cuadro 5.- Complicaciones
COMPLICACIONES n° Pacientes (123/3993)
Transtorno del sensorio 39.8% (49/123)
Intolerancia Gástrica 42.3% (52/123)
Ictericia 32.5% (40/123)
Retención Nitrogenada 22% (27/123)
Anemia Severa 8.9% (11/123)
Hipoglicemia (post-quinina) 8.1% (10/123)
Oliguria-anuria 8.1% (10/123)
Convulsiones 4.05% (5/123)

 

Discusión

El Perú; y en Loreto específicamente; existen zonas donde siempre se han reportado casos de malaria (específicamente a tres especies P. vivax, R. falciparum y R. malarie); en 1944 se reportó 95000 casos por año 17, y desde las campañas de erradicación de finales de la década de 1950, los reportes de casos eran menores a 1000 por año, no reportándose casos de P. falciparum; más del 80% correspondían a Rvivax, y se encontraban circunscritos a distritos y zonas fronterizas con Ecuador, Colombia y Brasil fundamentalmente17.

En la presente década de 1990, una nueva epidemia de malaria y en especial a P. falciparum ha ido reemergiendo; ya en 1990 se reportaron 28,882 casos, llenando a su acmé en 1996 con 211,561 casos de malaria de los cuales más del 40% correspondieron a malaria por P. Falciparum4, siendo el Perú, el segundo país después de Brasil, en reportar el mayor número de casos en dicho año18.

En la región de Loreto, bajo la Dirección de Salud, se cuenta con tres hospitales, de los cuales dos están localizados en la provincia de Maynas, la cual alberga al mayor porcentaje de población Urbana (en Loreto, de 769694 hab. el 74% se localiza en zona Urbana); estos dos hospitales son: el Hospital Iquitos (nivel II) localizado en el distrito del mismo nombre, el más antiguo (con 58 años de existencia), y el Hospital regional (nivel III) localizado en el distrito de Punchana. Por su localización cercana al puerto principal de Belén, el Hospital Iquitos es el más concurrido por la población y el que absorbe en su atención al mayor porcentaje de población rural. Estos dos hospitales han tratado la mayor cantidad de pacientes con Malaria de la región, pero es el Hospital Iquitos el que ha atendido al mayor número, por lo que le valió ser designado Hospital referencial para el manejo de pacientes con Malaria Grave y complicada.

La Región Loreto se comporta epidemiológicamente como una zona inestable, ante esta re-emergencia, debido a que si bien ha existido presencia de la infección muchos años antes, éstas estaban circunscritas en áreas específicas de la región, áreas muy periféricas (limítrofes), y que correspondían a zonas fundamentalmente rurales; además los grandes brotes en los inicios de los 50', fueron controlados, por el control inicial del vector, es posible que este hecho, aunado a factores como la explotación maderera y petrolera haya permitido que el vector (Anopheles darlingii) modifique su hábitat inicialmente circunscrito, para en la actualidad estar disperso en gran parte de la Amazonía 19,20.

La epidemia actual de malaria, y en especial por P. falciparum, ha representado una nueva experiencia para todos los profesionales de la salud, en la región, nosotros en el presente trabajo hemos registrado a los pacientes que ingresaron al servicio de medicina, esto circunscribe a nuestra población de estudio a una población adulta exclusivamente, pero que ha sido la población más afectada por la epidemia 12,4 durante los años 96 y 97; no hemos encontrado diferencia significativa entre los sexos, siendo de notar, el tiempo de enfermedad, dado por el tiempo que transcurre entre el inicio de la sintomatología y el arribo del paciente a un establecimiento de salud, como nuestro Hospital, si tenemos presente que son premisas importantes el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno para disminuir la morbimortalidad en la población, la mediana de 6 días para el tiempo de enfermedad de nuestra población resultaría prolongado, y esto estaría relacionado primero, con algunos costumbrismos como es el uso de medicina tradicional y la automedicación, muy común en nuestra población, a lo cual se agrega en muchos casos, la difícil accesibilidad que existe en nuestra zona, por al geografía, a los establecimientos de salud, que si bien en los últimos años ha mejorado notablemente, aún sigue siendo la accesibilidad a ellos difícil. El hecho de que gran parte de nuestra población tenga el antecedente de haber sufrido por lo menos un episodio de malaria anterior nos indica, la alta exposición que tiene la población a reinfectarse y este hecho hace presagiar el desarrollo gradual de inmunidad, la cual se desarrolla por la exposición constante al agente y para que sea sostenida la exposición debe ser desde la niñez 21.

El cuadro clínico de nuestros pacientes tiene una triada sintomatológica característica que está dada por: alza térmica, escalofríos y cefalea, síntomas frecuentes descritos por la literatura1,22, el alza térmica es continúa, y si es por paroxismos, éstos son diarios, precedidos de escalofríos muy pocas veces severo, siendo la cefalea constante e intensa y que muchas veces es lo que más agobia al paciente, esta triada ya fue descrita en estudios clínicos anteriores14,15,16,23 y como se describe no es el paroxismo febril, seguido por intervalos febriles lo característico en el cuadro de malaria por P. falciparum, y es por eso que el Dr. Legua en su estudio en la zona de Yurimaguas, sólo encontró el 25% con ésta triada24.

Un número considerable de nuestros pacientes presentaba vómitos (60.9%) y diarrea (28.6%) problemas descritos dentro del cuadro clínico, que aunado a la pirexia constante con la que ingresaban eran el origen de que el 49.6% de los pacientes mostraran signos de deshidratación de moderada a severa, lo que en un inicio en el manejo de estos pacientes se les hidratara agresivamente, lo que probablemente motivara que los primeros casos que manejamos en el hospital, presentaran clínicamente cuadros de edema pulmonar, y que la literatura refiere a la sobrehidratación como causa frecuente de ésta complicación 1,25. Tenemos que hacer notar que la presencia de vómitos es frecuente, y que estos motivan hasta la fecha, el inicio prematuro de tratamiento antimalárico endovenoso, pudiendo nosotros observar que muchos de los pacientes con Malaria, con una hidratación inicial controlada, mejorando el estado inicial de hidratación podían tolerar la medicación por vía oral. La Visceromegalia fue predominantemente a expensas del hígado, el cual se caracterizó por un crecimiento global y dolorosa por la distensión capsular del órgano, se observó asimismo que este crecimiento era mayor y en los pacientes con marcada ictericia, la cual, en los pacientes que tuvimos oportunidad de obtener esta información, fue a predominio directo, lo que nos habla mayormente de un problema congestivo hepático, descrito en la literatura25, a diferencia de lo que muchos podíamos pensar que la ictericia debiera ser por hiperbilirrubinemia indirecta por la hemólisis; se tiene que hacer presente que la hepatomegalia revirtió, una vez controlado el cuadro. La esplenomegalia, no se presentó en mayor número, siendo ésta a su vez reversible; la literatura, menciona mayormente la presencia de esplenomegalia en zonas endémicas1,21,22,25. Los casos de alteración del sensorio como de ictericia que están vinculados a gravedad del cuadro que lo describimos luego.

Para el diagnóstico parasitológico de malaria se utilizan la gota gruesa y el frotis, siendo las bases para el diagnóstico microscópico26, la gota gruesa es un método adecuado para el diagnóstico, pese a las deficiencias en su calidad y a la infraestructura mínima necesaria, y al nivel hospitalario, resulta de utilidad, para la confirmación del diagnóstico clínico, pero no es el método adecuado, para evaluar hiperparasitemia, y por lo tanto definir un signo de gravedad, que muchas veces puede ser el único, no se puede tampoco hacer seguimiento y ver respuesta a la terapia instalada y poder tempranamente evaluar la posibilidad de resistencia; importante hacer resaltar la presencia de malaria mixta (P.vivax y P. falciparum), problema no evaluable en toda su magnitud, debido al vacío, en el registro a nivel regional, ya que tampoco fue contemplado por el programa nacional. Podemos ver que el mayor número de pacientes tuvo parasitemia aparentemente moderada (de 2 a 3 cruces, el 65.2%), y que si bien la severidad del cuadro podría verse mayormente relacionado con mayor número de cruces, hemos podido ver casos muy severos con parasitemia de + o 1/2+, descritas en la literatura por el secuestro que sufren un gran número de eritrocitos infectados en la microvascularización de muchos órganos21,25.

En el país están vigentes a nivel nacional tres líneas terapéuticas, la primera "Cloroquina/Primaquina", a sido la línea de mayor uso, pero desde los 90', se tiene información aislada de resistencia a ésta línea11,23, así en 1996 los estudios de cohorte del Programa nacional para la región Loreto entre el 95 y 96 mostraban una reducción dramática y poco verosímil para muchos de la eficacia de esta línea (del 81.4 5% al 30 %, respectivamente)12,27, estudios posteriores mostraban cierta discordancia, en sus resultados 9,10, ello se debía a que estaban realizados en cuencas hidrográficas distintas, lo que mostraba ya claramente la heterogeneidad entre las zonas, en el territorio de Loreto; y así el estudio de Chavez Toro9, mostraba una alta resistencia en la cuenca del río Nanay, cuenca en donde se localiza la provincia de Maynas, una de las más golpeada por la epidemia y de donde se reportaban el mayor número de resistencias; es por estos reportes, que para finalizar el primer trimestre del año 1997, se decide retirar como primera línea el uso de Cloroquina/ Primaquina.

Se observa (Cuadro 3) la primera línea de tratamiento con Cloroquina-Primaquina se estableció en pocos pacientes y esto hay que hacer notar que se debió a dos causas: La primera, a que esta línea de tratamiento es de uso fundamentalmente en pacientes con malaria no complicada y de manejo ambulatorio, por lo que la utilización en pacientes hospitalizados, fue fundamentalmente en aquellos que ingresaron con diagnóstico inicial de malaria, y por ser cuadros no complicados se inicio el esquema de primera línea, y en pacientes que se hospitalizaron los primeros meses de iniciado el trabajo, que para ese momento estaba vigente, la segunda causa es debido al cambio de primera línea, ya mencionado, en donde se deja de usar el esquema Cloroquina-Primaquina para usar como primera línea el esquema Sulfadoxina-pirimetamina ( “Fansidar”)/ Primaquina. Observamos a su vez que el mayor porcentaje de tratamientos se centralizó en la segunda y tercera línea, debido a que al centro referencial llegan los pacientes, que no responden al esquema dado ambulatoriamente, y por lo tanto empiezan o persisten con su cuadro clínico y los pacientes que presentan ya complicaciones y requieren de tratamiento parenteral y monitoreo. Pese a este hecho podemos observar que tanto el tiempo de caída de temperatura, como el tiempo de negativización, no fue significativamente apreciable, indicando que todas las líneas tienen similar respuesta cuando el parásito es sensible a ésta. Podemos ver claramente que el tiempo promedio de negativización y caída de temperatura está en el rango de 48 a 72 horas, lo que es el tiempo, clínicamente hablando, necesario esperar para evaluar una respuesta terapéutica inicial, y así poder definir la posibilidad de resistencia tipo III, que es la que tiene importancia clínica. De todos los pacientes 381 pacientes presentaban resistencia a las líneas de tratamiento encontrando que el 32.3% (123/381) tuvieron resistencia a las dos2 primeras líneas de tratamiento, no encontrándose resistencia a la tercera línea (específicamente a quinina), haciendo resaltar que el 87.8% (108/123) tuvieron resistencia tipo II o III a la segunda línea de tratamiento (F-P), esto podría hacer pensar erróneamente que esta cifra es el porcentaje de resistencia, pero se ha de hacer notar que nuestro hospital por ser centro de referencia recibe pacientes que ya han tenido manejo ambulatorio y sin el éxito requerido, por lo que nuestra población abarca específicamente pacientes resistentes y complicados.

La literatura nos hace referencia, que en los cuadros clínicos de Malaria por P. falciparum, aproximadamente entre el 6 al 10% de pacientes van a presentar, complicaciones 28 en nuestro hospital el 31.3% de los pacientes con Malaria por P. falciparum presentó uno o más criterios para clasificarlos como cuadros complicados, encabezando dentro de éstas, los cuadros de malaria cerebral. Dentro de nuestras observaciones estos cuadros estuvieron relacionados aparentemente a un diagnóstico tardío, por un tiempo de enfermedad prolongado, así mismo observamos que la edad es un factor que representa mayor riesgo, siendo el grupo etáreo más vulnerable el mayor de 60 años, detalles clínicos se discutirán en otro trabajo paralelo.

Dentro de la estrategia mundial de lucha contra la malaria, una de las principales premisas es la eliminación radical del parásito en el huésped humano, para lo cual el diagnóstico y el tratamiento deben ser oportunos y eficaces29, y son las premisas del Programa nacional; es claramente visto que la región de Loreto se ha comportado en la presente epidemia como una zona inestable epidemiológicamente1, la cual difiere con otras realidades palúdicas del mundo, lo que requiere un mayor estudio clínicoepidemiológico, no sólo en nuestra región; donde su vasta extensión la hace heterogénea a las características de la epidemia, sino a la de otras regiones, en especial a las zonas del norte del país afectadas por brotes epidémicos a partir de los efectos del fenómeno "El Niño". En la actualidad gracias a un trabajo estratégico y progresivamente establecido (esquemas de tratamientos, fumigación, larvicidas, roceado domiciliario, implementación de mosquiteros impregnados con piretroides), por la Dirección Regional de Salud, en conjunción con el Programa Nacional ha logrado disminuir drásticamente los índices epidemiológicos.

 

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