VALOR DE LA TAC EN LA
DETERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON
CÁNCER DE SENO MAXILAR Y SU REPERCUSIÓN EN LA SOBREVIDA.
EXPERIENCIA EN EL INEN (1988-1998)
Dra. Rossina Arroyo B; Dr. Mayer Zaharia
B; Dr. Alfredo Moscol L; Dr. Rodrigo Travezán C;
Dr. Juan Postigo D; Dr. Pedro Sánchez L; Dr. Fernando Torres E; Dr. Abraham Salas H;
Dr. Germán Urquizo; Dr. Raúl Marquina; Dr. Alberto Lachos Dávila.
Resumen.-
OBJETIVOS
Evaluar el control local y la sobrevida en pacientes tratados con radioterapia post
operatoria. Evaluar el valor de la TA C en la selección de pacientes para tratamiento
quirúrgico, evaluar el comportamiento de este tipo de neoplasia en este grupo de
pacientes.
RESULTADOS
Para este estudio se revisaron 213 historias clínicas de paciente con cáncer de seno
maxilar entre los años 1988?1998 en el INEN, de los cuales se registraron 46 casos de
seno maxilar tratados con radioterapia post operatoria, lo que corresponde al 21.5% del
total de pacientes con cáncer de seno maxilar diagnosticados en esta Institución. El
control local permanente se obtuvo en el 67.4%. Compromiso ganglionar cervical al
diagnóstico fue de 6.5%, metástasis a distancia de 13%. La recurrencia local se
registró en el 32.6%, y la recurrencia cervical en 15.2%. La sobrevida en este grupo de
pacientesfue de 41.3% a 5 años y la sobrevida específica de 47.8%.
CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos en esta serie y comparando con los resultados de
estudios realizados anteriormente en la Institución, se observa una mejora significativa
en la sobrevida total y sobrevida específica, principalmente por el uso de la TAC para
definir criterios de operabilidad, determinar extensión de la enfermedad, permitiendo una
mejor selección de pacientes para tratamiento quirúrgico.
Sumary.-
PURPOSE OF THE STUDY
The purpose of the study was to assess in patients sho received post
surgical radiation therapy, the local control of disease, the survival rate and to
determine the value of CT scan in the selection of patients for surgery.
RESULTS
The records of 213 patients with cancer of the maxillary sinus seen at INEN (Instituto de
Enfermedades Neoplásicas) in Lima, Perú from 1988 to 1998 were reviewed. At the time of
diagnosis 6.5% of the patients had cervical lymph node involvement and 13% had distant
metastases. Post surgical radiation therapy was used in 46 (21.5%) of the cases of this
group. Permanent local control was obtained in 31 (67.4%) Local recurrence and cervical
lymph node recurrence was observed in 32.6% and 15.2% respectively. The 5 year survival
was of 41.3% with a specific survival of 47.8%.
CONCLUSIONS
When compared with previous studies from our institution we have observed an improvement
in survival rates due to the use of CT scan to determine the operability of each case
based on the extension of disease. This has resulted in a better selection of cases for
surgical treatment.
|
Introducción.-
El Cáncer de Seno Maxilar, es una neoplasia relativamente rara, con una incidencia anual
de 1:100,000 en los Estados Unidos. Comprende el 0.2-0.5% de todas las neoplasias
malignas, representa el 3% de todos los carcinomas de la cabeza y del cuello.
De todos los carcinomas de los senos paranasales, el seno maxilar representa el 65-85%.
Los carcinomas de seno maxilar son comunes en el Japón, comprenden más del 1% de las
neoplasias malignas.
En el INEN se reportó que el cáncer de seno maxilar ocupa el 1.5% de todas las
neoplasias de la cabeza y del cuello.
El tipo histológico más común es el carcinoma de células escamosas (65-90%) seguido
por el adenoide quístico (2-10%), carcinoma anaplásico, mucoepidermoide, adenocarcinoma,
cáncer de células transicionales, muy raramente ocurren cánceres que son melanoma
maligno y linfoma maligno.
Conociendo la historia natural de esta neoplasia, el enfoque terapéutico quirúrgico o
por radiaciones se ha ido perfeccionando. Sin embargo, según diversos estudios el uso de
estos tipos de tratamiento aisladamente, no muestran ser suficientemente satisfactorios,
teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes que acude a nuestra Institución se
presentan con enfermedad localmente avanzada.
Diversos estudios comparan 02 grupos de pacientes, los que fueron tratados con
radioterapia pre operatoria y post operatoria; la tasa de sobrevida para la primera
modalidad de tratamiento fue de 40%, y para la segunda de 50%.
En este estudio hemos decidido enfocar los resultados obtenidos en la investigación de
pacientes tratados con radioterapia post operatoria, durante los años 1988-1998.
Según diversos estudios, el cáncer de seno maxilar está asociado a una lata incidencia
de recurrencia local, obteniéndose una sobrevida entre el 30?60%. Y el control local de
50%.
El presente trabajo, demuestra los resultados obtenidos durante 10 años en el INEN, el
uso de la TAC era necesario e indispensable para definir criterios de operabilidad y de
estadiaje, determinar la extensión de la enfermedad a estructuras adyacentes
comprometidas y la destrucción ósea, evaluar la técnica y número de campos más
adecuados para planificación de tratamiento con radioterapia.
Según Colin Persons M.D., y Neil Hodson en su estudio, los pacientes quienes usaron TAC
demostraron la extensión de tumores grandes y el compromiso más comúnmente de la
región pterygoidea o la órbita, lo cual no se puede apreciar con RX convencional.
Desde 1980 cuando se empleó la TAC y las técnicas de inmovilización del paciente, se
observó una mejoría en la tasa de sobrevida y reducción en la incidencia de
complicaciones oculares.
Estudios como el de Yasushi Nagata M.D., demostraron que la planificación de tratamiento
usando simulador TAC, comparado con pacientes quienes recibieron tratamiento sin simulador
TAC. Se obtuvo que la tasa de sobrevida a 2 años fue significativamente más alta en el
primer grupo de pacientes con (52%) y en el segundo grupo (38%) respectivamente.
Aún existen controversias en el manejo definitivo de este tipo de cáncer, se han
empleado diversos tipos de tratamientos con cirugía y radioterapia como modalidades
únicas de tratamiento o cirugía más radioterapia en forma pre y post operatoria, y en
otros casos quimioterapia adicional, la cirugía como única modalidad de tratamiento, es
efectiva en estadios tempranos de la enfermedad, lo cual es infrecuente en la práctica
médica, la falla en el área del tumor primario es el problema principal y la causa de
muerte.
Cuando el tumor llega a estadios muy avanzados la cirugía y la radioterapia tienen sus
limitaciones, la extensión del tumor por fuera de los confines del seno hace a la
cirugía incapaz de resecar la totalidad de la enfermedad sin evitar la mutilación del
paciente y con el peligro de dejar enfermedad macroscópica, y con ello alto porcentaje de
diseminación de células tumorales durante y después del procedimiento quirúrgico.
La radioterapia post operatoria como modalidad de tratamiento puede determinar la
verdadera extensión neoplásica y la tolerancia de ambos procedimientos es favorable.
Desde 1988 en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas se utiliza la TAC como método
radiológico para el estudio de extensión de enfermedad en cáncer de seno maxilar, lo
cual ha sido de gran ayuda para los cirujanos en seleccionar a los pacientes con tumores
resecables para tratamiento con intento curativo. Este estudio intenta demostrar que la
tomografía computada ha influenciado en la mejora de la selección de pacientes para
tratamiento con intento curativo tratados con cirugía y radioterapia post operatoria.
Materiales y Métodos.-
Desde 1988 a 1998 se registraron 213 casos de pacientes con cáncer de seno maxilar en el
INEN, 167 casos (78.5%) no fueron incluidos en este estudio en su mayoría por enfermedad
muy avanzada de los pacientes.
Los 46 pacientes restantes (21.5%) tratados con cirugía y radioterapia post operatoria
ingresaron a este estudio. Todos los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 5 años.
Para la búsqueda de los pacientes perdidos de vista se contrató los servicios de un
grupo de trabajadores sociales.
Para el estudio se confeccionaron fichas individuales de investigación. Se registraron
datos de sexo, edad, procedencia, profesión y/o ocupación, hábitos, tiempo de
enfermedad, síntomas, estadio clínico, tipos histológicos, grado de diferenciación,
márgenes quirúrgicos, estructura comprometida, localización, extensión radiológica,
estudios radiológicos, extensión radiológica de la enfermedad, extensión operatoria,
resultados de tratamiento, tipo de tratamiento, sobrevida y control local.
Se confeccionaron gráficos de barras y tablas para evaluar resultados de control local y
la sobrevida con ayuda de la TAC, determinar el volumen a irradiar usando TAC en su post
operatorio de pacientes con cáncer de seno maxilar, evaluar control local y sobrevida con
ayuda de la TAC, comparar la sobrevida de paciente en los cuales el tratamiento fue
planificado, establecer la modalidad de tratamiento más efectivo para cáncer de seno
maxilar.
Resultados.-
Desde 1988 a 1998 se registraron 213 casos, de los cuales 46 casos de cáncer de seno
maxilar representando el 21.5% del total de los casos en el INEN.
De los 213 casos se excluyeron 167 pacientes, los cuales en su mayoría tenían enfermedad
muy avanzada. Se buscaron los pacientes perdidos de vista, los cuales fueron ubicados con
ayuda de un grupo de trabajadoras sociales de la Institución.
El rango de edad fue de 21 a 82 años, siendo la edad media de 63.5 años.
Según sexo se encontró 255 mujeres y 21 hombres, siendo la relación de 1.2 mujeres por
cada hombre.
Según el lugar de procedencia el 58.6% de los pacientes proceden de Lima, la ocupación
más predominante es ama de casa, en segundo lugar la Agricultura con 32.6%. La incidencia
por hábitos más frecuentes está en primer lugar el consumo del ají con 43.4%.
Los pacientes que acudieron a la primera consulta con un tiempo de enfermedad de 2-5 meses
fue del 5 a 2% de los pacientes y el 36.9 con una historia de enfermedad de más de 5
meses.
El síntoma más frecuente por el cual acudían a la consulta fue el dolor (86.9%), tumor
nasogeniano 80.4%, obstrucción nasal 34.7%, rinorrea 32.6%, epitaxis 26%, exodoncia
previa 17.3%, la metástasis cervical estuvo presente en el 6.5. Todos los pacientes
tuvieron estudios radiológicos, el 86.9% tuvo TAC previa al tratamiento y el 13.1 % tuvo
radiografía de senos paranasales.
El diagnóstico histológico fue confirmado por biopsia previa al tratamiento. 36
pacientes tuvieron diagnóstico de carcinoma epidermoide 78.3%, 03 adenocarcinoma 6.5%,
carcinoma adenoide quístico en 5 pacientes 10.9%, sarcoma 2 pacientes 4.3%.
Según grado de indiferenciación la incidencia fue de 45.6% para los moderadamente
diferenciados, y de 41.3% bien diferenciados, para los pobremente diferenciados fue de
13.1%.
Según localización más comprometida es el seno maxilar izquierdo con 54.4% seguida por
el compromiso del seno maxilar derecho con 45.6%.
En relación a los márgenes quirúrgicos el 69.5% tuvo márgenes quirúrgicos libres, y
el 30.4% fueron márgenes comprometidos.
Todos los pacientes fueron estadiados retrospectivamente de acuerdo al sistema de
estadiaje de la AJCC. El 91.3% de los pacientes tuvieron tumores T3 T4 y el 6.5% tuvieron
nódulos linfáticos clínicamente positivos de inicio.
La mayoría de los pacientes se presentaron en Estadios: EC II 8.7%, EC III 65.2%, y EC IV
26.1%, según sistema de estadiaje de la UICC.
La mayoría de los pacientes el punto de origen se desarrolló en la infraestructura
34.8%, en supra estructura 28.3% del seno maxilar. La determinación de la extensión de
la enfermedad, se vio mayormente en la cavidad nasal 67%, seguido de la cavidad oral 42% y
del seno etmoidal 47%, fosa pterygoidea 29% y otras hacia la órbita 52%.
En todos nuestros pacientes estamos tratando de determinar la extensión local de la
enfermedad mediante el examen clínico y el estudio radiológico del macizo facial.
En todos nuestros pacientes se determinó la extensión local de la enfermedad mediante el
examen clínico y estudio radiológico del macizo facial, siendo indispensable el uso de
la TAC y/o Rx de Senos Paranasales. Según la extensión radiológica de los 46 casos
demostraron que había destrucción ósea de por lo menos una de las paredes, siendo la
pared medial y pared postero lateral las más frecuentemente invadidas (88% y 68%)
respectivamente, seguida por compromiso de lesión ósea de piso de órbita con el 57% y
pared ósea de celdas etmoidales 54% y otras extensiones radológicas. Según el tipo de
estudio radiológico mayormente fue empleado el uso de la TAC prequirúrgico. Se encontró
que de los 46 casos de este estudio, desarrollaron metástasis múltiple 1 paciente,
metástasis a distancia: 02 de ellos metástasis pulmonar, 02 pacientes metástasis a
cerebral y otro metástasis ósea desarrollando compresión medular. Los resultados de
acuerdo al tratamiento quirúrgico se obtuvo que el 87.5% tuvo maxilectomía radical y de
los 46 casos, 36.9% tuvieron exenteración de órbita. De acuerdo a los resultados de
tratamiento con radioterapia, el 78% de los pacientes fueron tratados en maquina de
Cobalto con cuñas (45?60) mayormente, siendo el porcentaje de 91.3%.
Con respecto a la sobrevida se encontró que 19 pacientes (41.3%) sobrevivieron mas de 5
años, la sobrevida específica fue de 47.8%. Se registraron 27 pacientes fallecidos
(58.8%) por progresión de enfermedad. Fallecidos por otras causas 6.5% (por infarto
cardiaco, ACV, sepsis-neumonía basal derecha).
Control local permanente 67.4%, se registró en 31 pacientes, falla local en 15 pacientes
(32.6%) de los cuales, 03 pacientes fueron por persistencia (6,5%); 15 pacientes por
recurrencia local (32.6%) y 07 pacientes por recurrencia cervical (15.2%); 01 paciente
desarrolló recurrencia tanto cervical como local (2.1%).
El 30.4% tuvieron márgenes quirúrgicos comprometidos.
De los 27 pacientes que tuvieron falla al tratamiento, 11 pacientes tuvieron recurrencia
local (40.7%).
De los 46 pacientes que entraron a este estudio, 07 pacientes desarrollaron recurrencía
cervical como se dijo anteriormente.
Sobrevida a 5 años por estadios fue de: ECII 75%, EC III 46.6%, EC IV 16.6%.
Discusión.-
De acuerdo a los resultados obtenidos se observa que desde 1988 a 1998 se registraron 213
casos de cáncer de seno maxilar de los cuales 46 pacientes (21.5%) entraron al estudio de
tratamiento con Radioterapia postoperatoria. Los 167 pacientes (78.5) restantes acudieron
con enfermedad muy avanzada (inoperables). Con respecto a la distribución por sexo se
observa que hay más pacientes mujeres que hombres con una relación de 1.2 mujeres por
cada hombre lo cual es comparable con la distribución de pacientes obtenida por el Dr.
Mayer Zaharia, que encontró una relación de 1.4 mujeres por cada hombre.
Se observa que los pacientes acuden en forma tardía a la institución y que
prácticamente el 78% de los pacientes acudieron con enfermedad avanzada (inoperables). De
los 46 pacientes que entraron al estudio se encontró que el 21.5% tenia una historia de
enfermedad mayor de 5 meses.
En este estudio se reportó que el 86.9% de los pacientes fueron diagnosticados con TAC
pre quirúrgica y el 13.1 % tuvo radiografía de senos paranasales, evidenciándose
clínicamente y radiológicamente destrucción ósea.
El diagnóstico histológico fue confirmado previo al tratamiento por biopsia, el 78.8% de
los pacientes tuvieron diagnóstico de carcinoma epidermoide, seguido de adenocarcinoma en
el 6.5% de los pacientes, el 10.9% de los pacientes tiene diagnóstico de adenoide
quístico. En la revisión que realizo el Dr. Mayer Zaharia desde 1963 hasta 1980 no
encontró ningún caso de adenoide quístico en pacientes con cáncer de seno maxilar
tratados con Radioterapia post operatoria.
Con respecto a la sobrevida los casos de pacientes que sobrevivieron mas de 5 años fue
del 41.3% en comparación con los resultados obtenidos por el Dr. Mayer Zaharia, que
muestran una sobrevida de 36.2% lo cual demuestra que el uso de la TAC ha influenciado en
la mejora de la sobrevida debido a la buena selección de pacientes para tratamiento
quirúrgico.
En relación a los márgenes quirúrgicos encontramos que el 30.5% de los casos, los
márgenes estuvieron comprometidos. En comparación con los resultados obtenidos por el
Dr. Mayer Zaharia donde se encuentra el 52.7 de los márgenes comprometidos, esto
demuestra que el estudio de extensión de la enfermedad con TAC ha mejorado la selección
de pacientes para tratamiento quirúrgico.
La falla local fue del 32.6% en comparación con otros estudios se ha encontrado una
mejoría significativa.
Se observa que con el advenimiento de la TAC fueron seleccionados mejor los pacientes para
tratamiento quirúrgíco lo cual significaba que estos pacientes tenían una buena
planificación de tratamiento tanto quirúrgico como radioterapeútico.
Conclusiones.-
1. Se observa que la tercera parte de los pacientes 21.5% con cáncer de seno maxilar
pueden ser tratados con intento curativo (Cirugía + Radioterapia).
2. La evaluación de la extensión de la enfermedad por TAC juega un rol importante en la
selección de pacientes para tratamiento curativo, puesto que se evalúa mejor la fosa
pterygomaxilar, en el caso de infiltración sería una contraindicación para tratamiento
quirúrgico de inicio.
3. La sobrevida a más de 5 años fue registrada sólo en 19 pacientes siendo el 41.3%,
pero el 58% de los 46 pacientes fallecieron por progresión de enfermedad.
4. Se sugiere la realización de estudio protocolizado para evaluar la influencia de la
TAC en la mejora de sobrevida de los pacientes con cáncer de seno maxilar tratados con
Radioterapia post operatoria.
Ver
Bibliografía
|
