RESUMEN

INTRODUCCION: En nuestro medio y a nivel nacional no existe ningún trabajo acerca de melanoma maligno de localización mamaria, por lo cual se desconoce lo relacionado con muchos aspectos clínicos y terapeúticos de esta enfermedad, hemos considerado entonces analizar el tema, evaluando en forma retrospectiva su historia natural, características, el resultado del tratamiento y los factores de pronóstico para aquellos pacientes que en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas tienen el diagnóstico de ésta entidad.

METODOS: En un estudio clínico retrospectivo, se revisaron las historias clínicas de 24 pacientes con diagnostico de Melanoma Maligno de la región Mamaria que fueron atendidas en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú, entre 1952-2002.

RESULTADOS: La edad de los pacientes varió de 21 a 85, alcanzando una mediana de 51 años. No hubo diferencia en la distribución de los pacientes en cuanlo al sexo ni al lado de la mama afectado. La mediana de tiempo de enfermedad al diagnóstico fue de 1 año. El tamaño del tumor vario de 1 cm a 18 cm alcanzando una mediana de 2.8cm. El síntoma principal fue generalmente nevus congénito en 46% siendo el dolor un síntoma infrecuente. El Estadio Clínico fue el más frecuente con el 38% de los casos en cambio el nivel de Breslow fue generalmente mayor de 4mm. Un tercio de los pacientes tuvieron el tipo histológico de extensión superficial seguido del tipo nodular. La cirugía es la base del tratamiento y esta se ha modificado con el paso del tiempo a técnicas tizas conservadoras utilizadas en nuestra institución a partir del año 2000. Hay diferencia en el tratamiento si el melanoma se ubica en la región cutánea de la mama siendo la resección local y biopsia del ganglio centinela el procedimiento mas usado en nuestro estudio (33%) o si se encuentra localizado en la glándula mamaria utilizando la mastectoinia como modalidad quirúrgica adecuada (66%). Hubo recurrencia en el 58% de los pacientes (11 pacientes) 8 de manera local, 6 regional y 5 ti nivel sistémico. La mediana de seguimiento fue 14 años, alcanzando una tasa de sobrevida global a 5 años del 63% y una tasa de periodo libre de enfermedad de 33%. La edad mayor de 50 años y el nivel de Clark IV-V fueron factores adversos para el periodo libre de enfermedad y la presencia de lesión de novo y, el Estadio Clínico lo fueron para la sobrevida general. El tipo histológico tuvo significancia clínica para la sobrevida siendo el de mejor pronostico el de extensión superficial.

CONCLUSIONES: La edad y el nivel de Clark fueron factores adversos para el periodo libre de enfermedad (PLE) y In presencia de lesión de novo y el estadio clínico lo fueron para la sobrevida general (SG). La cirugía es la base del tratamiento y esta se ha modificado a través de los años a tratamientos más conservadores en el INEN a partir del año 2000.

PALABRAS CLAVES: Melanoma Maligno del Pezón, Melanoma Maligno de la Manto.


SUMMARY

INTRODUCCION: There are no national studies about melanoma located in the breast, and therefore many, clinical and therapeutic aspects of this disease tire unknown. For that reason, we decided to conduct the presentsuidy, retrospectively evaltiating, the natural course, clinical characteristics, treatment outcome and prognostics factors in patients diagnosed with this disease in the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas.

METHODS: In this retrospective study, we reviewed the medical records of 24 patients with the diagnosis of Melanoma on the breast region that were seen in the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Lima-Peru, between 1952 and 2002.

RESULTS: The mean age of presentation was 57 years, ranging from 21 to 85 years old. There was no dilference regarding sex distribution or side of the breast inviolved. Mean time of disease at diagnosis was 1 year. The tumor size was between 1 and 18 cm, with a mean of 2.8 cm. The most common sympton was congenital nevus in 46% and pain was not a frequent. Symptom. Clinical Stage I was the most frequent with 36% of the patients and the level of Breslow was usually more than 4mm. One third of the patients had the hystological type of superficial extension followed by the nodular typw. Surgery was the treatment of choice and it has evolved over the yeary to more conservative techniques that have been performed in our institution since 2000. The treatment modality was different depending on the location of the melanoma. Wen located in the cutaneal region of the breast, local resection and biopsy of the sentinel node was the most common procedure performed (33%); while when located in the mamary gland, inastectomy was the procedure of choice (66%). Recurrence ocurred ni 11 patients (58%), 8 with local, 6 with regional and 5 with systemic involvement. The mean time of follow up was 14 years, with a survival rate of 63% at 5 years and rate of disease-free period of 33%. Age more than 50 and Clark level IV-V were bad prognostic factors for the disease free period and the presence of the novo lesion and the Clinical Stage for survival. The hystologic typen with the best survival rate was superficial extensión.

CONCLUSION: Age and Clark level were bad prognostic factor for the disease free period and the presence of the novo lesion and the clinical stage for survival. Surgery is the cornerstone of the treatment of the melanoma in the breast region and it has changed over the time to more conservative treatments.

KEY WORDS: Matignant Melanoma of nipple. Malignant Melanoma of the Breast

   El melanoma maligno cutáneo es un tumor que nace en melanocitos de la capa basal de la epidermis, cuya frecuencia se incrementa marcadamente y se distribuye en cualquier lugar del cuerpo sobre todo en partes expuestas al sol y parece que la luz solar desempeña un importante rol en el desarrollo de ésta enfermedad a través de la radiación ultravioleta Beta (Rayos B-UV) (1) (2) (3).

El melanoma maligno (MM) se puede originar en la piel o en los tejidos de la glándula mamaria, poco frecuente ésta última, estimándose entre 1-5% de todos los MM. Más raro aún es el melanoma maligno del pezón-areola, muy ocasional y que se asocia con un mejor pronóstico. (4)

El melanoma maligno puede aparecer en la piel mamaria, ya sea de novo, pero también sobre una lesión melanocítica congénita preexistente.

Clínicamente la edad promedio en USA ocurre entre 45-50 años (5) (6), según el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana en el período 1990-1993 (7) la edad de presentación más común acaeció entre la sexta y octava década y durante esos 4 años 171 pacientes fueron varones y 178 mujeres, 349 en total, con una tasa de incidencia de 1.79 x 100.000 habitantes. MM en niños es muy raro (2) (8).

Existen diversos factores de riesgo en MM, como la exposición a la luz solar, historia personal previa de MM, antecedente familiar en padres, hermanos, hijos, predisposición genética, etc. (1) (2) (4)(6)(7).

El trabajo diagnóstico de MM debe incluir mamografía, radiografía de tórax, gammagrafía ósea y ecografía del hígado y la evaluación de una lesión sospechosa debe comprender una biopsia. El diagnóstico diferencial es básicamente con la enfermedad de Paget, carcinoma de mama pigmentado, carcinoma basocelular pigmentado, queratosis seborreica pigmentada, dermatofibroma, granuloma piógeno, y otros nevi como léntigo simple, nevus de la unión, etc. (11) (12)(13).

El estudio diagnóstico con inmunohistoquímica emplea anticuerpos para factores de crecimiento melanocíticos, indica que las células de cáncer mamario producen el anticuerpo factor de crecimiento fibroblástico antibásico (bFGF).

Las variantes histopatológicas más comunes de MM mamario son de tipo extensión superficial y nodular, representando ambas el 85%.

El tratamiento de melanoma maligno mamario actualmente implica el manejo del tumor primario y de sus regiones ganglionares, considerando lógicamente el estadío clínico patológico, y también puntos muy importantes son el estudio anátomo patológico y su margen de sección. Cuando se trata de carcinoma in situ el margen debe ser de 03-1 cm. En melanoma delgado, cuya profundidad es menor a 1 mm. Se considera apropiado un borde de sección libre de 1 cm. En melanoma intermedio, cuyo grosor esta entre 1-4 mm. el margen quirúrgico indicado es 2 cms. y en melanoma grueso, cuya profundidad es mayor de 4 mm., el margen de piel debe ser entre 2 y 3 cms. En casos de lesiones mayores de 4 mm. de grosor, se debe pensar en la posibilidad de metástasis distantes y obviamente el control local ya no es tan importante.

El tratamiento en las regiones ganglionares es fundamental y siempre se ha tratado con linfadenectomía ganglionar regional, pero en la actualidad se debe considerar, cuando existe evidencia de metástasis ganglionar, tres formas distintas de disección ganglionar:

Disección ganglionar terapéutica: si es clara la presencia de ganglios metastásicos en la axila, detectados por medio de la palpación.

Disección ganglionar electiva o profiláctica: cuando la axila es clínicamente negativa.

Disección ganglionar selectiva: se efectúa para los pacientes que se ha practicado biopsia del ganglio centinela y microscópicamente se ha diagnosticado MM.

En la actualidad la biopsia del ganglio centinela puede verificar la certeza diagnóstica de los ganglios de la axila, gracias al Dr. Donald Morton de la Universidad de California de Los Angeles (17), cuyos trabajos en melanoma maligno cambiaron el manejo standad a nivel axilar (18), aunque otros autores antes que él habían aplicado el concepto en otras neoplasias como se hizo por primera vez en vejiga. El ganglio centinela (G.C.) se define como el primer ganglio dentro de una estación linfática hacia la cual drena el tumor primario y como éste ganglio recibe el flujo linfático, es también el de mayor riesgo para recibir células metastásicas. La histología del ganglio es la misma que los demás ganglios de la estación linfática; si el ganglio es positivo los demás también serán positivos, y si es negativo también serán negativos los demás. Al llevar a cabo la biopsia del ganglio centinela es necesario un estudio de centelleo linfático con un radiocoloide, un mapeo linfático utilizando colorante azul vital y estudios anatomos patológicos para detectar metástasis ocultas. El estudio de centelleo linfático preoperatorio sirve para identificar la estación linfática hacia donde drena la mama, así como el ganglio centinela (20). Luego en Sala de Operaciones para facilitar la búsqueda del ganglio centinela se desarrollo la radioscintigrafía intraoperatoria, utilizando un contador gamma manual; la zona "caliente" define el lugar donde se encuentra el ganglio centinela (22). A ésta altura se practica una incisión que se profundiza hasta identificar los vasos linfáticos aferentes marcados con el colorante, que se siguen hasta localizar el ganglio centinela, que es extraído y enviado a Patología para estudiarlo en forma clásica con H-E, pero también utilizando inmunohistoquímica y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) (19), que permite identificar los ganglios que fueron catalogados como normales en el estudio corriente. Resultan ser positivos para melanoma maligno en un porcentaje importante que llega al 40%. Además de sustancias radioactivas se puede emplear sustancias colorantes para identificar el ganglio centinela (21).

La sobrevida a 5 años en melanoma maligno, en centros importantes es del 80%, muy superior a la nuestra (30)(33).

El pronóstico del melanoma maligno está relacionado principalmente con el espesor de la lesión de acuerdo a los niveles del Clark y mediante el sistema de Breslow que mide la profundidad de la lesión con otros factores menores (28) (30) (31) (32) (33).