SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS EN EL INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

*Dr. Walter Migoto. **Dr. Mauricio Leon Rivera. ***Dres. Luis León Atoche, Carlos Vigil Rojas,
Raúl Velarde Galdos, Walter Iberico Ocampo, Dr Julio Abugattas Saba. 

RESUMEN
   
    Se describe como partes o tejidos blandos a los tejidos extraóseos no epiteliales del organismo, con excepción del sistema retículoendotelial, la glía y los tejidos de sostén de algunos órganos parenquimales y vísceras huecas, útiles para conectar, soportar y envolver otras estructuras anatómicas separadas entre sí. Localizadas entre la epidermis y los órganos parenquimales, los tejidos blandos re presentan casi el 50% del peso corporal.

   Los sarcomas de tejidos blandos, STB son tumores malignos originados en los tejidos blandos, conforman tan amplio grupo de neoplasias agrupadas en base al parecido en sus aspectos clínicos, evolutivo y anátomo patológico. El término sarcoma implica un origen embriológico a partir del mesodermo, y deriva del griego sarkos, que quiere decir tumor carnoso.

   Tienen características histopatológicas y clínicas muy variadas. Son de presentación poco eficiente, y la modalidad de tratamiento es básicamente con cirugía y radioterapia, y menos con quimioterapia, manejo que depende de varios factores conno estadío clínico, grado histológico, tamaño del tumor, tipo histológico y localización. El presente estudio, de tipo descriptivo reporte de casos, busca determinar las características de presentación de esta enfermedad mediante el estudio de la población de pacientes con diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos que acudieron al Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) en el período 1994-1997. El análisis de los resultados muestra que el tipo histológico más frecuente es el Fibrohistiocitoma maligno. Se localizan más comúnmente en los miembros inferiores. En cabeza y cuello, el tipo histológico predominante fue el Rabdomiosarcoma, mientras que en la extremidades fue el Fibrohistiocitoma maligno, siendo el Liposarcoma el tumor más frecuente en retroperitoneo. La edad promedio de los pacientes, fue de 42.5 años. El Rabdomiosarcoma fue el tumor más frecuente en niños y adolescentes (hasta 20 años), así como el tumor de presentación más común en cabeza y cuello, que tiene el alto porcentaje de enfermos en estadío IV (35.5%) y el que presenta la mayor mortalidad (33.3%).

   Una alta proporción ( 65.8%) llegan a la primera consulta con tumores mayores de 5 cm. e igualmente, la mayoría de pacientes (52.8%) han recibido algún tipo de tratamiento antes de acudir al INEN. El estadío clínico IV es el de presentación más común (21.8%). El número de pacientes perdidos de vista durante el seguimiento es elevado (52%), y la sobrevida global a tres años fué de 33%.

SUMMARY

The soft tissue tumors are a wide group of cancer from extraesqueletic no epitelial tissues of the body, with very different patologic and clinic caracteristics. Their presentation are unusual and the treatment with surgery radiotherapy and chemotherapy depends of type histology, localization and clinic, stage, this study is descriptive and looks, for diseases caracteristics of the patients with soft tissues tumors diagnosis at INEN since 1994-1997.

The results show that malignant fibrous histiocytoma is the most common histology type found  In head and neck and child and young people rabdomiosarcoma was the most common and stage IV was the mos founded (35.5%) and had the most mortality (33.3%). Lyposarcoma was the most common in retroperitoneum. The average age was 42.5 years. The big amount part of patients (65.8%) arrive to the first consult with tumors bigger than 5 cm and the same time had any kind of treatment before coming to INEN. The clinic stage IV has the most common presentation (21.8%). The treatment with radiotherapy or chemotherapy was the most used. We have loose contact with 52% of patients and the total survivor was 33% in 3 years.

MATERIAL Y MÉTODOS:

   Este trabajo fue descriptivo del tipo reporte de casos, y tuvo por objetivo analizar a la población de pacientes que acuden al Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani" INEN, con el diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos, con el fin de determinar las características de presentación de esta enfermedad y, si es posible, identificar alguna particularidad inusual que permita plantear alguna nueva hipótesis a ser confirmada o descartada con estudios posteriores.

Para lograr esto, se estudiaron 343 casos de sarcomas de tejidos blandos diagnosticados en el INEN en el período comprendido entre el 1 de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 1997. La clasificación y el estadiaje de los diversos sarcomas de tejidos blandos, esta basada en la determinada por el Comité Americano de Cáncer (AJCC por sus siglas en ingles) y la Unión Internationale Contre le Cancer (UICC).

Las localizaciones elegibles en este trabajo fueron divididas topograficamente en cabeza-cuello, miembros superiores, miembros inferiores, tronco y retroperitoneo. Con respecto al tamaño tumoral, se tomó en cuenta las medidas en centimetros de la tumoración registrados en la primera consulta del paciente al INEN.

Se consideran perdidos de vista, a aquellos pacientes que no cumplen con el compromiso, de regresar para continuar su proceso de diagnóstico, tratamiento o seguimiento post-tratamiento. El margen límite de tiempo considerado para definir perdido de vista es de 2 semanas más allá de la fecha programada.

En lo que respecta al curso de la enfermedad, se considera persistencia a la permanencia de la enfermedad, cuando no se ha erradicado totalmente la enfermedad macro o microscopicamente. De igual forma, progresión se define como el avance o incremento de la enfermedad respecto a su estado inicial. Recurrencia es la aparición de enfermedad, que puede ser bajo la forma de una nueva tumoración en el sitio primario o de metástasis ganglionar ó sistémica, en el sujeto que previamente había presentado regresión ó desaparición clínica de la misma. Para finalizar, remisión-asintomático se refiere a la desaparición de la enfermedad, confirmada por los exámenes correspondientes.

El análisis de los datos obtenidos se hizo en su mayor parte de manera descriptiva. Métodos estadísticos inferenciales no han sido utilizados debido a la metodología empleada, y en lo que respecta a la comparación de proporciones se utilizó la prueba Z-(O,1) Normal Estandar, con un nivel de significación de P=0.05. La curva de sobrevida se obtuvo del grupo de pacientes que estuvo en seguimiento en el Hospital durante un tiempo mínimo de tres años (78 pacientes), de los cuales 52 corresponden al grupo de fallecidos durante los tres años posteriores al tratamiento y 26 a los pacientes en control durante el mismo lapso de tiempo.


RESULTADOS:

   EI tipo histológico más frecuente es el fibrohistiocitoma maligno (26%) seguido del liposarcoma (20.7%), del schwannoma maligno (13.7%) del rabdomiosarcoma (13.1%), del sarcoma NOS (no especificado) (7.8%), del leiomiosarcorma (7.5%) y del fibrosarcoma (5.8%), siendo el porcentaje de los demás tipos histológicos menores al 2%, cada uno.

La mayor proporción se encuentran en los miembros inferiores (44.6%) y el tronco (20.7%). La edad promedio del grupo en general fue de 42.5 años, y el tiempo de enfermedad promedio fue de 21.1 meses. Con respecto al sexo, tenemos que el 50.4% de los pacientes son del sexo femenino y el 49.6% del sexo masculino.

Se observa que el 16.9% de pacientes ha sido sometido a biopsia diagnóstica antes de llegar al INEN, mientras que 31% tuvieron cirugía local y el 1.7% a cirugía radical. Por otro lado, el 4.4% de pacientes llegan al INEN habiendo recibido radioterapia anterior en otra institución, previa a su arribo. Del mismo modo, el 3% han recibido quimioterapia previa, y el 47.2%, llegan sin haber recibido ningún tipo de tratamiento.

Con respecto al tamaño tumoral, se aprecia que la mayor proporción de pacientes se presentan con tumores mayores de 5 cm.

EI 5.8% de las neoplasías presentaron grado histológico I, mientras que el 25.6% eran de grado II y el 33.8°% de grado III. Así mismo, se observa que el 3.2% de pacientes, se presentan en estadío clínico I, 23.9% en estadío II, 21% en estadio III y 21.8% en estadío clínico IVDel total de pacientes, 178 (51.9% se pierden de vista de sus controles.

Estadísticamente sólo los 4 tipos histológicos más frecuentes tienen el tamaño muestral adecuado para ser evaluados mediante la prueba de comparación de proporciones.

CONCLUSIONES 

1.  El Fibrohistiocitoma maligno fue el tipo histológico más frecuentemente encontrado (26%),   seguido del Liposarcoma, el Schwannoma maligno y el rabdomiosarcoma.

2.  La localización anatómica más común fue en los miembros inferiores.

3.  En cabeza y cuello, el rabdomiosarcoma es el tipo histológico predominante, mientras que    en extremidades y tronco lo fue el fibrohistiocitoma maligno. El liposarcoma fue el más         frecuentemente encontrado en el retroperitoneo.

4.  El menor tiempo de enfermedad encontrado corresponde a los sarcomas ubicados en el retroperitoneo (8.18 meses), y el mayor a los localizados en los miembros inferiores (25.2 meses).

5.  La edad promedio de los pacientes en este estudio fue de 42.5 años, siendo el rango de edad de 1 mes a 89 años, y la decada donde se encontró la mayor frecuencia de sarcomas estuvo entre 41 y 50 años.

6.  Los tumores de cabeza y cuello son mas frecuentes en niños de 0 a 10 años, mientras que en adultos predominan los tumores de miembros inferiores.

7.  El rabdomiosarcoma es el tumor mas común en niños y adolescentes (hasta 20 anos), mientras que el fibrohistiocitoma maligno y el liposarcoma son los STB más frecuentes en adultos.

8.  El mayor porcentaje de pacientes son enviados de hospitales, y el menor porcentaje son enviados de postas médicas.

9.  El 52.8%, de pacientes llega al INEN habiendo recibido tratamiento en otras instituciones, siendo que el 34.9% llega habiendo sido sometido a algún tipo de procedimiento quirúrgico previo.

10.  La mayor parte de enfermos (65.8%) llegan con tumores mayores de 5 cm.

11.  En el 34.7% de casos, no se conoce el grado histológico del sarcoma de tejidos blandos. Por otro lado, la mayoría de tumores con grado histológico conocido corresponden al grado III (33.8%).

12.  El estadío clínico de presentación mas frecuente es el estadío IV (21.8%).

13.  La mayoría de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, han recibido cirugía de resección radical (28.3%). El tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia que se aplicó con una frecuencia del 35.5%.

14.  El número de pacientes que se pierden de vista durante el seguimiento es elevado (52%), siendo el porcentaje de pacientes que acude a sus controles de manera regular de 15.7%.

15.  El tipo histológico que registra la mayor mortalidad es el rabdomiosarcoma (33.3%), seguido del schwannoma maligno con 21.2%.

16.  El rabdomiosarcoma es el tipo histológico que presenta el menor porcentaje de pacientes pérdidos de vista (24.4%), el que más comúnmente se localiza en cabeza y cuello (33.3%) y el que presenta la menor edad y tiempo de enfermedad promedio de los sarcomas estudiados (13.5 años y 6.44 meses respectivamente). También es el que con mayor frecuencia se presenta en estadío IV (35.5%).

17.  La sobrevida global a tres años fue de 33%.

DISCUSIÓN

     El fibrohistiocitoma maligno tal como se ve en la literatura extranjera (1,22), ocupa el primer lugar en frecuencia, seguido por el liposarcoma en segundo lugar. El resto de tipos histológicos presentan frecuencias variables en los diversos estudios, siendo difícil establecer un tercer lugar definitivo entre estos.

Los miembros inferiores representan la localización predominante de los sarcomas de tejidos blandos, y en el presente estudio el 44.5%, de pacientes tuvierón tumores en dicha ubicación. Aunque este numero es mayor que el 32.6%, reportado por Mack en 1995 (23), en el fondo, ambos concuerdan en lo mismo.

El rabdomiosarcoma es el tumor que con mayor frecuencia se encuentra en cabeza y cuello 
(40.5%).  En estudios como el de Mack, ya mencionado (23), se ve que éste lugar oculta el hemangiosarcorma, sin embargo, el porcentaje de este tumor en este estudio es muy bajo como para establecer una comparación válida.

El 18.3% de los liposarcomas en éste trabajo se presentaron en el espacio retroperitoneal; los miembros inferiores son la localización favorita del liposarcoma en nuestro estudio.

En éste trabajo, el menor tiempo de enfermedad registrado es para los tumores localizados en el retroperitoneo (8.18 meses). EI mayor tiempo de enfermedad fue para aquellos tumores ubicados en los miembros inferiores (25.2 meses), sobre todo en el muslo.

La edad promedio del grupo estudiado es de 42.5 años, menor que la reportada por Pollock y Col. En 1993 (22), de 55.8 años pero esto se debe probablemente a que el porcentaje de sus pacientes son mayores de 70 años, mientras que en nuestro estudio es de aproximadamente 10 %.

En niños de 0 a 10 años, predominan los sarcomas de tejidos blandos en la cabeza y el cuello, y ello esta en relación con el rabdomiosarcoma, cuya localización más frecuente radica allí (4,5).

La mayor parte de pacientes son derivados de hospitales, y la menor proporción de postas médicas.

Con respecto al estado de tratamiento previo de los pacientes, vemos que la mayoría de ellos (52.8%) vienen al INEN habiendo recibido algún tipo de tratamiento en otra institución, sea con el diagnóstico adecuado de sarcoma de tejidos blandos o bajo cualquier otro diagnóstico. Esto es importante porque, de éste grupo, más de la mitad (34.9% del total) han sido sometidos a cirugía previa. Como ya se ha visto antes, (6,9,10), la adecuada resección tumoral durante el primer acto quirúrgico, es de vital importancia en el pronóstico del paciente con sarcoma de tejidos blandos, por lo que una incompleta escisión del tumor por un equipo médico que no esté preparado va a tener una repercusión negativa en el pronóstico del paciente.

EI 65.8% de los pacientes llegan con tumores mayores de 5 cm., lo que refleja el estado avanzado de enfermedad con que acuden al hospital los casos de sarcomas de tejidos blandos.

El 42.8% lo hacen en estadíos avanzados III y IV ( 21% y 21.8% respectivamente ). En otros estudios (22) también se observa que el porcentaje de pacientes en estadios III y IV es alto. Observamos que el porcentaje de pacientes con tumores de grado histológico alto (G-III) es de 33.8% en el presente estudio. Si a esto sumamos la falta de medios económicos para recibir atención médica y la poca atención del paciente hacia su enfermedad, dilata el periodo entre la aparición de los signos o síntomas y la atención médica.

La gran variedad de tipos histológicos, en los que los diversos parámetros histológicos son de diferente importancia y valor predictivo, hace que la catalogación de los tumores por grados, sea una tarea difícil para el patólogo. En el 34.7% de sarcomas de tejidos blandos no se reportó el grado histológico en el INEN. En el 50% de casos, reportados por Pollack en 1996 (22), tampoco se establecio el grado histológico.

Hablar de un sólo esquema de tratamiento para la diversa variedad de sarcomas de tejidos blandos, es algo díficil. Sin embargo hay ciertas estrategias de tratamiento quo se estan empleando eficazmente en la actualidad en centros mas avanzados que el nuestro, donde la cirugía de conservación de miembros asociada a radioterapia ha demostrado ser tan eficaz en el control local de la enfermedad como la cirugía de amputación (16.17). En este trabajo se ve que entre nosotros todavía la cirugía radical ocupa el primer lugar en el tratamiento quirúrgico del paciente con sarcoma de tejidos blandos. El 28.3% recibió este tipo de cirugía, comparada con el 24.5% que fueron sometidos a cirugía local y se debe al gran número de pacientes que llegan con tumores grandes, y que imposibilitan un manejo conservador. Por otro lado, el tratamiento combinado con radioterapía y algunas veces quimioterapia, se usa con mayor frecuencia (11- 21).

El porcentaje de pacientes que se pierden de vista durante el seguimiento es elevado ( 52% ). lo cual imposibilita saber el curso de la enfermedad. Dentro de este grupo, mas del 90%, se pierden luego de tener diagnóstico confirmado y haber recibido ó estar recibiendo tratamiento. Esto es debido probablemente al alto costo de los exámenes y medicinas utilizadas en el tratamiento, no asequible a muchos pacientes. Pero también hay otros factores que influyen en el alto porcentaje de pacientes pérdidos de vista. Uno de ellos es el lugar de procedencia. La mayor parte de pacientes perdidos de vista son de provincia, y esto se explica por el hecho de que una vez recibido el tratamiento, el paciente simplemente regresa a su lugar de procedencia.

El rabdomiosarcoma es un tipo histológico que tiene particularidades dentro de los sarcomas de tejidos blandos. Es el mas frecuente en niños y adolescentes, y en este estudio es el que presenta mayor porcentaje de pacientes que llegan en estadio IV (35.5%), con el menor tiempo de enfermedad promedio (6.44 meses), lo cual explicaría que siendo una enfermedad relativamente curable, con una supervivencia a 5 años de aproximadamente 60%, cuando reciben terapia adecuada (24), es el que presenta en este estudio la mayor mortalidad, pués el 33.3% de pacientes fallecen a pesar del tratamiento.

El tratamiento del rabdomiosarcoma, implica terapia de modalidad múltiple, con cirugía, quimioterapia, y si hay evidencia de enfermedad residual, radioterapia. En el INEN, la terapia multimodal, con tratamiento combinado, es la más utilizada (13.3% de los casos de rabdomiosarcoma )., sin embargo el porcentaje de pacientes tratados con esquemas que sólo incluyen radioterapia o quimioterapia es alto (24.4%, para cada caso), así como en porcentaje de pacientes con rabdomiosarcoma que no reciben tratamiento (31.1%). La causa de esto es el elevado número de pacientes que llegan en estadío IV, en los cuales, los tratamientos son usados de manera paliativa.

El rabdomiosarcoma es además, el tipo histológico que presenta el menor porcentaje de pacientes perdidos de vista (24.4%), hecho explicado probablemente a que siendo esta una enfermedad de niños y adolescentes, existe una mayor preocupación por parte de los padres en mantener a sus hijos con un adecuado seguimiento post-tratamiento, y un mayor esfuerzo para poder cumplir con el tratamiento establecido.

La sobrevida libre de enfermedad del grupo en seguimiento (33°), resulta baja si se compara con la reportada en la literatura, de donde se obtiene un 61% a 5 años para el tratamiento con cirugía de preservación, mas del 80% para el tratamiento quirúrgico asociado a
quimioterapia, y tasas de sobrevida global por encima del 70% a 5 años ( 7, 8, 15 ) y de 50% a dos años (16). El alto número de pacientes perdidos de vista, por las razones discutidas anteriormente juega un papel importante en este resultado, así como el alto porcentaje de pacientes que acuden en estadíos avanzados de enfermedad.

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