CONTRIBUCIÓN PERUANA A LA HEMATOLOGÍA EN POBLACIONES NATIVAS DE ALTURA

Gustavo F. Gonzales*

1. INTRODUCCIÓN

El Perú se caracteriza por estar atravesado en su longitud por una inmensa cordillera, que divide al país en tres regiones. En la sierra, a medida que se incrementa la altitud disminuye la temperatura, lo que en muchos lugares del mundo dificulta la vida de manera permanente; sin embargo, en la zona andina peruana, por su cercanía a la zona ecuatorial, los lugares de altura tienen una temperatura lo suficientemente tolerable para permitir tanto la vida animal como la humana.

La cordillera andina constituye un verdadero reto para el hombre que habita transitoria o permanentemente algunas de sus innumerables irregularidades, no sólo en lo referente a sus vías de comunicación, sino también en lo concerniente al aspecto económico, social, cultural y fundamentalmente a la vida misma.

El ambiente de las grandes alturas está caracterizado no sólo por una menor presión barométrica y menor presión parcial de oxígeno inspirado, sino también por una menor temperatura ambiental, mayor sequedad del aire, mayores radiaciones solares, ultravioleta y cósmica ionizante. El Perú, país andino, tiene por estos motivos características geopolíticas, sociales y culturales muy peculiares, tal es el caso de las poblaciones situadas entre los 3500 y 4500 m cuyos habitantes, residentes de manera permanente, se constituyen en un laboratorio natural del efecto crónico de la altitud sobre el organismo.

El hombre de altura se convierte entonces, en un modelo interesante de la capacidad humana de tolerar la menor presión parcial de oxígeno en el aire inspirado. Todos los procesos adaptativos, que operan en forma integrada y armoniosa deben alcanzar en el nativo de altura, un estado fisiológico estable, en contraste a lo que sucede con el sujeto del llano expuesto agudamente a la altura. Por tanto, puede aplicarse correctamente el término de adaptación sólamente al alto grado de tolerancia que exhibe el hombre a la baja presión barométrica, que le permite realizar grandes esfuerzos físicos y reproducirse sin dificultad y lograr que sus hijos sobrevivan, crezcan y se desarrollen sanos.

De lo anterior se origina la siguiente pregunta:

¿Existe realmente esta situación de adaptación en todos los nativos de los andes peruanos? O mejor dicho ¿El nativo andino del Perú está completamente adaptado desde el punto de vista poblacional para vivir en la altura?

Para responder esta interrogante es necesario primero definir los tipos de ajustes fisiológicos que operan durante la exposición a la altura, para posteriormente hacer un análisis de los estudios hematológicos que se han realizado en los nativos de los Andes peruanos.

2. TIPOS DE AJUSTES FISIOLOGICOS DURANTE LA EXPOSICIÓN A LA ALTURA

Los diferentes tipos de mecanismos que emplea el organismo cuando se enfrenta a una situación de hipoxia son: la acomodación, la aclimatación y la adaptación (Gonzales y Villena, 1998).

2. 1. Acomodación

Se utiliza este término para describir la respuesta inicial del ser humano cuando se expone en forma aguda a la hipoxia de altura. En este período inicial hay un aumento marcado de la ventilación y de la frecuencia cardíaca (Gonzales y col, 1998).

2.2. Aclimatación

Se presenta en los individuos que están temporalmente expuestos a la altura, y que en cierto grado les permite tolerar la altura. En esta fase hay un incremento en la eritropoyesis, se incrementa la concentración de hemoglobina, y mejora la capacidad de transporte de oxígeno. Se conoce también como aclimatación adquirida. Se considera que un individuo de nivel del mar se ha aclimatado a la altura cuando la saturación arterial de oxígeno luego de una caída significativa tiende a incrementarse; sin embargo nunca llega a ser similar al valor de nivel del mar, y cuando después de varios días, la frecuencia cardíaca que inicialmente se encontraba incrementada retorna a valores similares al de nivel del mar (Gonzales y col, 1998a).

2.3. Adaptación

Este término es usado para describir el proceso de aclimatación natural que se encuentra en el hombre andino. Se dice que cualitativamente, la adaptación es idéntica a la aclimatación adquirida, pues el individuo en ambos casos puede realizar esfuerzo físico; sin embargo en términos cuantitativos, la adaptación es más completa que la aclimatación. Esto quiere decir que un individuo adaptado a la altura puede realizar grandes esfuerzos físicos, en forma prolongada y sin dificultad, a diferencia del nativo de nivel del mar aclimatado a la altura, o del nativo de la altura no adaptado a la altura (Sime, 1995).

3. CONTRIBUCIÓN PERUANA AL ESTUDIO DE LA HEMATOLOGIA. DEL NATIVO DE LA ALTURA.

3.1. Generalidades

El desarrollo de la investigación básica y aplicada, relacionado con los aspectos hematológicos de la vida en las grandes alturas, en la que se incluye el estudio del nativo normal y aquel con patología, ha sido el objetivo fundamental de los Institutos de Biología Andina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, creado en 1940, y del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia desde su fundación el 22 de Setiembre de 1961.

Prestigian la labor de ambas Instituciones, centenares de publicaciones en revistas nacionales y extranjeras, así como en libros de resúmenes de Jornadas y Congresos.

Existen además contribuciones importantes de investigadores médicos de otros centros, tales como los del Hospital de Chulee en La Oroya, La Esperanza y Daniel Alcides Carrión en Cerro de Paseo, y estudios realizados por investigadores de Cusco, Puno y Huancayo, las cuales se mencionarán en la revisión.

La presente revisión incluye la información recopilada en revistas y libros tanto nacionales como internacionales. No se incluye la información aparecida como resúmenes de congreso, por no corresponder, de acuerdo a las normas internacionales, en la definición de publicación. En casos excepcionales, sobretodo cuando no exista otra información sobre el tema, se incluirán datos aparecidos en tesis.

La contribución peruana al estudio de la hematología del nativo de la altura puede resumirse en dos etapas importantes: La primera a cargo de investigadores bio-médicos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos desde 1892 hasta la década del ochenta en el presente siglo.

La segunda etapa es desarrollada por investigadores bio-médicos en los laboratorios del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, desde 1961 hasta la actualidad.

3.2. Primera etapa: La Universidad Nacional Mayor de San Marcos

El estudiar los aspectos hematológicos en la vida en las grandes alturas es importante pues nos puede permitir aclarar los mecanismos que conllevan a la adaptación de los seres vivos a la altura.

Fue la observación inicial de Viault, en 1889, que permitió conocer al mundo que durante la exposición aguda a la altura ocurría una policitemia, es decir un incremento en la cantidad de glóbulos rojos en la sangre. Hasta ese año no se conocía la cantidad de glóbulos rojos en los nativos de la altura ni en aquellos expuestos agudamente a las grandes alturas (Viault, 1890).

Los cambios fisiológicos ocurridos por la exposición aguda a la altura, lo describe muy bien el investigador francés, Francois Gilbert Viault quien viajó al Perú en Octubre de 1889 permaneciendo durante tres semanas en la "Hacienda Mineral" de Morococha, Yauli situada a una altura de 4540 metros sobre el nivel del mar.

Dice Viault:

"Uno puede suponer a priori que las razones fisiológicas que permiten al hombre y los animales soportar la atmósfera rarificada de las alturas debe ser el resultado de un aumento en la frecuencia de los movimientos respiratorios; o una aceleración del latido cardíaco que haría retornar más sangre al pulmón; o a un incremento en el elemento respiratorio de la sangre, es decir los glóbulos rojos; o a una mayor capacidad respiratoria de la hemoglobina; o finalmente, y esto es difícil de evaluar, a una reducción en las necesidades tisulares del oxígeno, es decir, a una disminución en la cantidad de oxidación tisular, o a una mayor eficiencia de oxidación".

En esta brillante disquisición, Viault describe los procesos que acontecen para la acomodación y aclimatación a la altura. En la expedición del Dr. Viault a Morococha, le acompañó el Sr. Juan Mayorga, un estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Mayorga replica las experiencias de Viault e incorpora la medición de la hemoglobina, y concluye que el hombre y los animales que habitan las grandes alturas tienen una mayor cantidad de globulos rojos y de hemoglobina que los nivel mar.

Esta experiencia la presenta ante el Decano y catedráticos de la Facultad de Medicina al recibir la Contenta en su graduación, el 8 de Octubre de 1892. El documento íntegro de la presentación del Dr. Mayorga es publicada como homenaje en la Revista Archivos de Biología Andina en 1978 (Mayorga, 1978).

El Dr. Mayorga se constituye así, en el primer peruano que contribuye al estudio de la hematología del nativo de altura. Mayorga sugiere que este aumento considerable de glóbulos rojos y de la hemoglobina indica la consecución de la adaptación a la altura, arguyendo que la menor cantidad de oxígeno que debía existir en razón de la disminución de la presión barométrica se compensa con la mayor superficie de absorción (Mayorga, 1978). Los estudios de Mayorga se basan sin embargo en un número reducido de sujetos, y deviene más en una observación descriptiva que analítica.

Es claro de estos primeros estudios de que la mayor producción de glóbulos rojos (eritrocitosis) y mayor concentración de hemoglobina favorece la aclimatación (tal como ahora lo entendemos), pues permite aumentar el transportador de oxígeno. La pregunta que se origina de esta aseveración es:

¿La eritrocitosis y la mayor concentración de hemoglobina en el nativo de la altura favorece también la adaptación, como lo sugirió Mayorga en 1892?.

Lo anterior revela que la investigación sobre hematología del nativo de las alturas del Perú se origina por influencia externa y no por interés nacional. El entusiasmo que generó el viaje de Viault caló sólo en la población estudiantil y no en ningún médico docente de la Facultad de Medicina de entonces. Fué por ello que en la expedición de Viault a Morococha lo acompañó Juan Mayorga un estudiante de medicina, y no otro profesional médico.

Después de la experiencia inicial de Viault y Mayorga tuvieron que transcurrir 33 años antes que otro científico peruano abordara el tema de la hematología del nativo de la altura.

Ello significa que la primera experiencia peruana, la de Mayorga, no tuvo mayor impacto, ni siquiera en el propio Mayorga, pues no se tienen referencias de que éste profesional haya continuado una línea de investigación sobre el tópico de altura, a pesar de la relevancia que tuvieron sus hallazgos, y cuyos méritos los cosechó Viault.

En 1925 se describe la enfermedad de Monge, cuya característica es el grado severo de policitemia (hoy conocido como eritrocitosis excesiva), con valores de hemoglobina que superan los 20 gr% y que impide al nativo de la altura vivir en ella sin sintomatología (Monge-M, 1925).

El siguiente estudio peruano de caracter científico, sobre eritrocitosis de la altura data de 1927, y se basa en los resultados de una expedición científica programada y dirigida por el Profesor Carlos Monge Medrano y que se llevó a cabo en La Oroya en la sierra central a 3,800 metros de altura, y de la cual formó parte el profesor Alberto Hurtado. En este estudio se verifica el hallazgo de que los nativos de la altura presentan un aumento en el conteo de glóbulos rojos, de la hemoglobina, y de los reticulocitos.

Estos autores sugieren que la mayor actividad eritropoyética es debido a la hipoxia de altura (referido en Merino, 1974). Es interesante destacar que esta expedición no se origina como un interés particular del Profesor Monge Medrano o de sus discípulos en estudiar las características de la fisiología del hombre andino como inquietud de investigar nuestra realidad nacional, sino que más bien se desarrolla en una reacción contestataria de Monge Medrano frente a las afinnaciones del investigador inglés Barcroft y de sus colaboradores (Barcroft y col, 1923), quienes basados en sus experiencias realizadas entre 1921 y 1922 en la zona núnera de Cerro de Pasco a 4340 m de altura, concluyen que el nativo de la altura era física e intelectualmente inferior al del nivel del mar.

Es necesario destacar, que la presencia de hipoxia en el organismo de los nativos de la altura es verificada en 1921-1922, por Barcroft y sus colaboradores (1923), quienes demuestran por primera vez la presencia de una baja saturación arterial de oxígeno en los habitantes de Cerro de Pasco (4340 m). Esta observación fue confirmada más tarde por Monge Medrano y col (1928) en La Oroya (3800 m) y por Hurtado (1932) en Morococha (4500 m).

En 1936, el Profesor Alberto Hurtado, introduce nuevas técnicas hematológicas tales como el hematocrito, la punción arterial, el análisis de gases en sangre, y la determinación del volúmen sanguíneo, entre otras, que le permiten dar un gran aporte a Hurtado al conocimiento de la hematología del nativo de las grandes alturas (Hurtado, 1937; referido en Merino, 1974).

Es así, que se realizan estudios comparativos entre diversas alturas y se establece que el grado de eritrocitosis muestra una estrecha relación inversa con el grado de saturación arterial (Hurtado y col, 1945). Esto es, a menor saturación arterial de oxígeno, mayor la concentración de hemoglobina o el conteo de los hematíes.

El estudio de la sangre periférica demuestra que los leucocitos y las plaquetas no son afectados por la vida en las alturas (Hurtado y col, 1945). En base a estos hallazgos se logra diferenciar etiopatogénicamente a la policitemia de altura, de la policitemia Vera, donde los 3 elementos formes están incrementados. Los datos del Profesor Hurtado y col. demuestran también que el mayor volúmen sanguíneo se debería a una mayor masa eritrocítica, de tal manera que el volumen plasmático es normal o discretamente disminuído.

Entre las décadas del 40 al 50, se desarrollan estudios basados en los aportes de los doctores Merino, Delgado y Reynafarje, empleándose técnicas novedosas para la época, como la inyección de Fe59 para evaluar la dinámica de la producción de glóbulos rojos. Así se demuestra, que la utilización del Fe59 es 25% mayor en los nativos de la altura que en el sujeto del nivel del mar (Reyriafarje, Lozano y Valdivieso, 1959).

Los estudios en médula ósea del nativo de altura, demuestran que ésta es hiperplásica a expensa de la serie eritroide. A nivel del mar, solo un 20% de los elementos nucleados de la médula ósea pertenecen a la serie roja, mientras que en la altura esta proporción sube al 55%.

Los procesos de destrucción eritrocitaria fueron estudiados por primera vez en los nativos de la altura por Merino (1950). En ellos se observa una mayor tasa de hemólisis, que se evidencia por mayores niveles de bilirrubina no conjugada, aunque con el uso de Cr-51 se ha demostrado que el tiempo de vida del hematíe del nativo de altura es similar al del nivel del mar, lo cual descartaría al mayor proceso hemolítico como el mecanismo que explique la hiperbilirrubinemia.

Los estudios iniciales de Reynafarje y col (1964), llevan a postular que en la altura estaría aumentado un factor eritropoyético (eritropoyetina) y disminuído un factor inhibidor de la eritropoyesis, lo que produciría la policitemia de altura, y que cuando el sujeto de altura es expuesto a zonas bajas se incrementaría el factor inhibidor de la eritropoyesis (Reynafarje y col, 1972). Sin embargo, posteriormente, el mismo Reynafarje demuestra que los niveles de eritropoyetina, la hormona que estimula la eritropoyesis, son similares en el nativo de altura que en los de nivel del mar, debido a un equilibrio entre la formación y destrucción de los eritrocitos (Reynafarje, 1981).

Es aquí donde se generan nuevas interrogantes: ¿La hipoxia estimula la eritropoyesis de manera directa o de manera mediada-. Si no es mediada por la eritropoyetina, ¿Quien sería el mediador-

Reynafarje en 1990 escribe el libro: La Adaptación a las grandes alturas. Contribución peruana a su estudio, donde describe su experiencia a lo largo de 40 años, e igualmente compila los resultados de investigaciones de otros autores en diversas disciplinas relacionadas con la vida en las grandes alturas.

A Reynafarje uno de los más importantes investigadores peruanos en los estudios de hematología de la altura, le suceden J. Faura y F. López.

En términos generales se puede resumir de las actividades de investigación de los investigadores de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y sus seguidores, que la eritrocitosis es un mecanismo de adaptación del hombre nativo de altura (Reynafarje y col, 1980).

Refiere Reynafarje y col (1980):

"La policitemia es uno de los mecanismos responsables del alto grado de adaptación que se obtiene en la exposición permanente a la hipoxia de la altura. Sin embargo, ocasionalmente, tanto nativos de la altura como personas del nivel del mar, que han logrado aclimatarse en esos lugares elevados, pueden perder su adaptación, lo cual se refleja en una serie de signos y síntomas que han sido agrupados con el nombre de soroche crónico o Enfermedad de Monge".
Estos estudios realizados en el Instituto de Biología Andina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, han resultado valiosos aportes a los estudios de los mecanismos de adaptación a la altura.

3.3. Segunda etapa: La Universidad Peruana Cayetano Heredia

En 1961 se crea el Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad de Ciencias Médicas y Biológicas (Hoy, Universidad Peruana Cayetano Heredia), cuyos miembros a lo largo de los 37 años de existencia de la institución han realizado numerosas investigaciones, que han permitido convertir al instituto en la actualidad en uno de los más importantes centros de estudios relacionados a la investigación en la altura.

El Instituto de Investigaciones de la Altura fue creado con la Universidad Peruana de Ciencias Médicas y Biológicas, hoy Universidad Peruana Cayetano Heredia, el 22 de Setiembre de 196 1, y fue la primera unidad que entró en actividad gracias a los recursos obtenidos por el Profesor Alberto Hurtado, a través de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH, USA).

El Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA) desde su fundación realiza actividades de investigación básica y aplicada orientadas al conocimiento de la vida tanto a nivel del mar como a diferentes alturas hasta los 4848 msnm (Ticlio). La población más estudiada por los investigadores del IIA es la de Cerro de Pasco (4340m), la ciudad capital de provincia, más alta del mundo, en la que se iniciaron las investigaciones en 1962 en el Hospital Obrero, para trasladarse 10 años después al actual Laboratorio en San Juan Pampa, distrito de Cerro de Pasco.

Si bien es cierto que el IIA no cuenta propiamente con un laboratorio de hematología, estos estudios se han realizado por los otros laboratorios como actividad multidisciplinaria (Gonzales y Villena, 1993). Muchos de estos estudios se han realizado de manera colaborativa con el Departamento de Ciencias Fisiológicas de la Facultad de Ciencias y Filosofía de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

La mayor parte de la investigación hematológica del nativo de la altura se centra nuevamente en la critrocitosis. Los estudios iniciales se basan en la premisa de que la eritrocitosis es adaptativa (Mori-Chávez, 1967). Sin embargo, posteriormente, los resultados de los diferentes estudios apuntan en la dirección contraria. Whittembury y Monge Cassinelli (Whittembury y Monge, 1972) describen que el hematocrito se incrementa con la edad en varones nativos de zonas de altura, como Puno (3800 m), Cerro de Pasco (4340 m) y Morococha (4500 m).

Basados a estos resultados, Monge Cassinelli y Whittembury, dan la voz de alerta, de que las poblaciones de altura se encuentran frente a un problema de salud pública, puesto que la eritrocitosis excesiva es uno de los signos cardinales del mal de montaña crónico. El hallazgo de estos dos brillantes investigadores permiten reorientar la investigación sobre hematología del nativo de altura.

Ambos investigadores posteriormente siguen caminos diferentes. Monge Cassinelli continúa enlazado a la investigación del nativo de la altura como profesor extraordinario del Departamento de Ciencias Fisiológicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en tanto que Whittembury en la década del ochenta migra a los Estados Unidos para continuar su carrera científica allí, alejado de los estudios sobre altura.

Monge Cassinelli fué fundador en 1961 de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y del Instituto de Investigaciones de la Altura, sin embargo, su interés por la eritrocitosis de la altura no empieza en ese entonces. Monge en 1961 forma parte del grupo de profesores que renuncian masivamente a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y fundan la Universidad Peruana de Ciencias Médicas y Biológicas (hoy Cayetano Heredia), y en esos años su actividad se aboca a la función renal del nativo de altura.

Es recién en la década de los setenta, probablemente influenciado por José Whittembury, donde Monge Cassinelli se involucra de manera importante en los estudios de la eritrocitosis de altura. La más importante contribución en este campo ha sido mostrar que el hematocrito se eleva significativamente con la edad (Whittembury y Monge, 1972) en las grandes alturas, y el proponer la posibilidad de que el mal de montaña crónico constituya una falta de adaptación de la población a las grandes alturas, y no una entidad clínica que afecta a algunos individuos (Whittembury y Monge, 1972; Monge y Whittembury, 1973).

Con el devenir de los años, Monge Cassinelli, hijo del insigne investigador Carlos Monge Medrano, se constituiría con brillo propio, en uno de los más grandes exponentes de los estudios del hombre nativo de la altura, y logrando que sus contribuciones tengan relevancia mundial.

Posterior al importante hallazgo de la relación del hematocrito con la edad, estos autores junto con Francisco Sime demuestran que la normal disminución de la ventilación con la edad va asociada a un aumento del hematocrito, agregando con ello, una posible relación causal entre la caída de la ventilación con la edad y la correspondiente elevación del hematocrito (Sime, Monge y Whittembury, 1975).

Monge Cassinelli con Whittembury inicialmente, y luego con Sime, Winslow, León-Velarde, Arregui y otros proponen que la eritrocitosis del nativo de la altura no es un mecanismo adaptativo, entendiendo a la adaptación como la capacidad de realizar esfuerzo físico en forma prolongada y sin dificultad; por el contrario, los pobladores andinos nativos de la altura que tienden a aumentar los niveles de hemoglobina en la altura de manera excesiva, no pueden realizar actividad física sin dificultad, por lo que no estarían adecuadamente adaptados para vivir en ese ambiente de baja presión Así, Gonzales y Guerra-García (1978) no demuestran diferencias en los niveles de hemoglobina entre mineros y no mineros residentes a una misma altitud, Estos resultados son corroborados por otros autores posteriormente.

León-Velarde y col (1997) demuestran por primera vez que la mujer durante la post-menopausia en la altura disminuye notablemente su saturación arterial de oxígeno, en tanto que aumenta el hematocrito y el riesgo de mal de montaña crónico.

Gonzales (1998), Gonzales y col (1997;998b) sugieren que la eritrocitosis y la menor saturación arterial de oxígeno son debidos a una mayor concentración plasmática de la relación testosterona estradiol, tanto en varones como en mujeres. La testosterona disminuye la ventilación durante el sueño y favorece la eritropoyesis, en tanto que el estradiol estimula la ventilación e inhibe la eritropoyesis.

Gonzales y col (1997), sugieren que la eritrocitosis sería un buen mecanismo de aclimatación pero no de adaptación a la altura.

Igualmente llegan a la conclusión de que la mayor relación testosterona/estradiol es buena para la aclimatación pero no para la adaptación. De esto se puede decir que la aclimatación se beneficia del aumento en los glóbulos rojos, en tanto que un individuo adaptado no puede permitirse tener un aumento marcado de glóbulos rojos, pues pasado cierto límite produce sintomatología de mal de montaña crónico.

Monge Cassinelli con un grupo de extranjeros (Brown y col, 1981; 1985) han desarrollado sensores que permiten la medición continua del contenido de oxígeno arterio-venoso, y la P50 (presión de oxígeno en la cual el 50% de la hemoglobina se une al oxígeno). Este grupo postula que el modelo de organismo que se adapta a la altura es aquel que tiene alta afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, situación que no ocurre en los nacidos en los Andes peruanos.

Esta definición de adaptación es específica para la altura y se basa en un marcador biológico involucrado con el transporte de oxígeno. No es motivo de esta revisión discutir la validez de un sólo parámetro de medida como marcador de adaptación, pero es interesante destacar que los individuos (humanos o animales) que tienen alta afinidad de la hemoglobina por el oxígeno no hacen eritrocitosis excesiva ni síntomas marcados de mal de montaña crónico.

En términos generales se puede resumir de las investigaciones realizadas por científicos de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, que la eritrocitosis de la altura no es adaptativa.

3.4. Hematología del nativo de altura

Los estudios hematológicos realizados por los peruanos se han desarrollado cubriendo los siguientes aspectos:

3.4.1. Estudio de los hematíes y de la hemoglobina

3.4.2. Eritrocitosis de altura: ¿ventaja o des ventaja

3.4.3. Afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

3.4.4. Eritrocitosis excesiva y edad

3.4.5. Eritrocitosis excesiva y mal de montaña crónico

3.4.6. Eritrocitosis excesiva y mortalidad

3.4.7. Sangría y mal de montaña crónico

3.4.8. Hemoglobinas en la altura

3.4.9. Estudio de los leucocitos

3.4.10. Estudio de las plaquetas

3.4.11. Tiempo circulatorio en la altura

3.4.12. Grupos sanguíneos

En cuanto a la vida en la altura, se han estudiado diversas especies tales como: humanos, ratas, cobayos, llamas, alpacas, y aves. La presente revisión cubre principalmente aquella contribución orientada al humano.

3.4.1. ESTUDIO DE HEMATÍES Y HEMOGLOBINA CAMBIOS CON LA ALTITUD DE RESIDENCIA

Cosío (1969) ha demostrado una relación directa entre el valor de la hemoglobina con la altitud; ésto es, a mayor altitud, mayor nivel de hemoglobina.

Los primeros estudios a moderada altitud fueron realizados por Torres y campos (1959) en Arequipa (2327 m) encontrando valores de hematíes, hematocrito y hemoglobina ligeramente mayores que los observados a nivel del mar.

Otros estudios confirman hallazgos previos de que la masa eritrocitaria en hombres, se incrementa de acuerdo a la altura del lugar de residencia y que el hematocrito tiene una curva de tipo parabólica con la altitud. El mismo tipo de curva aunque de menor magnitud ocurre en mujeres, lo cual indicaría que el incremento de la masa eritrocitaria, es dependiente estrictamente de la hipoxia, ya que el incremento porcentual del hematocrito con la altura, es similar en ambos sexos (Gonzales y Guerra-García 1978; 1978a).

En la Tabla 1 se observan los valores del hematocrito en varones nativos de diferentes altitudes en el Perú.

Los nativos y residentes de la altura presentan estos niveles elevados de glóbulos rojos en cualquier región de altura del Perú. Así, se han observado niveles altos del hematocrito, tanto en los Andes Centrales (Morococha, La Oroya, Cerro de Paseo, Huancayo), como en los Andes del Sur del País (Cusco, Puno).

CAMBIOS CON EL AMBIENTE URBANO-RURAL

Se ha demostrado que en ambientes urbanos, los varones aumentan el hematocrito en función de la edad (Whittembury y Monge, 1972). Esto no se ha observado para peruanos nativos en zonas rurales a una altura de 4,200 m (Garruto y Dutt, 1983).

Esta diferencia puede ser debida al hecho de que las poblaciones rurales pueden tener un mayor componente nativo (Quechua) que las poblaciones urbanizadas, quienes pueden tener un mayor componente hispano en su mestizaje. Esto podría indicar que las poblaciones rurales estarían mejor adaptadas a la altura que las poblaciones urbanizadas.

Ello puede ser verificado en el estudio de Tarazona-Santos y col (1997) en una población ubicada en Huancavelica (3680 m), de naturaleza étnica quechua y que se caracteriza por una baja tasa de mestizaje con poblaciones no indígenas. En este grupo poblacional no se ha observado cambios de la concentración de la hemoglobina con la edad.

Sería interesante estudiar la prevalencia de eritrocitosis excesiva y de mal de montaña crónico en poblaciones en que se pueda identificar una baja tasa de mestizaje no indígena. Teniendo en cuenta que el hematocrito correlaciona inversamente con la saturación arterial de oxígeno, la medición de esta última mediante la oximetría de pulso, método no invasivo, puede permitir el estudio en grandes poblaciones en tiempo más corto y con menores incomodidades para los voluntarios de la investigación.

CAMBIOS CON LA ACTIVIDAD MINERA

Una de las características de las poblaciones de altura en el Perú, es que muchas de éstas se encuentran en zonas mineras. Considerando que la vida en las minas se asocia a polución, la cual puede acentuar la hipoxia, se sugiere que la vida en las minas puede aumentar el grado de eritrocitosis, Rodríguez (1973) ha encontrado en 5817 determinaciones del hematocrito, que éste aumenta en mineros de manera progresiva de acuerdo a la altitud de residencia. De 500 m a 3500 m el hematocrito aumenta gradualmente de 44.9% a 52.1%, en tanto que de 3500 m 5000 m aumenta de manera más dramática de 52. 1 % a 62.7 %, lo que determina una distribución parabólica entre la altitud y el nivel del hematocrito.

Sin embargo, Rodríguez, no compara sus datos en mineros con aquellos de poblaciones no mineras, para determinar si la actividad minera puede adicionarse o potenciarse al efecto de la altura.

Cosio (1965; 1973) encuentra que la prevalencia de eritrocitosis excesiva (> 21 gr% de hemoglobina) es de 6.5% en mineros de alturas de 4000 a 4400 m, y se incrementa a 22.9% en mineros de alturas entre 4,400 y 5,000 m. Tampoco Cosío compara sus datos con aquellos obtenidos en pobladores no mineros.

La comparación entre mineros y no mineros ha sido estudiada por primera vez, por Gonzales y GuerraGarcía (1978), demostrándose que en Cerro de Pasco a 4,340 m de altura, la hemoglobina de los trabajadores de las minas es similar a la observada en aquellos no mineros, pero residentes en la misma zona de estudio sugiriendo el efecto de la hipoxia de altura en la respuesta eritrocítica, y que ésta no es potenciada por la actividad minera (Tabla 2).

Frisancho (1983; 1988) reporta por el contrario, una mayor concentración de hemoglobina en mineros que en no mineros. Su estudio es basado en el análisis de trabajos de otros autores.

Comparando datos en no mineros obtenidos por Gonzales y col en 1978 (Gonzales y col, 1994), y por Rodríguez en 1961-1962 en mineros (Rodríguez, 1973) residentes a diferentes altitudes del Perú, podemos concluir que no existen diferencias en los hematocritos entre mineros y no mineros (Tabla 3). Más recientemente, LeónVelarde y Arregui (1994) demuestran en Cerro de Pasco (4340 m) que la concentración de hemoglobina es similar en mineros que en no mineros; del mismo modo, la saturación arterial de oxígeno fue similar en ambos grupos.

Con estos datos podemos finalmente concluir que la actividad minera no modifica el valor de la eritrocitosis inducida por la altura. Más aún, Data y col (1981) han demostrado que la unión del monóxido de carbono a la hemoglobina (HbCO) en mineros de la altura llega hasta valores del 8.2%, que son más altos que los observados en los no mineros de altura; los autores consideran que este mayor valor es insuficiente para incrementar los valores de la Hb por encima de los observados en nativos no mineros de la altura, lo cual contribuye a afirmar que la actividad minera no modifica el valor del hematocrito generado por la vida en la altura.

CAMBIOS ENTRE POBLACIONES ANDINAS E HIMALAYAS

De acuerdo al análisis de una serie de estudios, se concluye que los hombres andinos a diferencia de aquellos del Himalaya tienen una capacidad limitada para la adaptación a la altura (Monge y col, 1990). Esto se basa, entre otros, en que los valores del hematocrito y de la hemoglobina son menores en los nativos de los Himalayas (Sherpas) que en los andinos viviendo a una misma altitud, sugiriendo diferencias genéticas.

Es probable que la mayor antiguedad de la población humana en los Himalayas que la de los Andinos haya favorecido la mayor adaptación a la altura de dicha población.

Winslow, Chapman y Monge (1990) estudiando nativos de la altura en Chile y en Nepal, ambos a 3700 m. encuentran que los niveles de hematocrito y de eritropoyetina sérica son mayores en los nativos de la altura de Chile que en los de Nepal. Se estudiaron en los Sherpas, la respuesta ventilatoria a la hipoxia, y se encuentra que aquellos que responden a la hipoxia tienen un menor hematocrito que los que no responden, sugiriendo que la sensibilidad ventilatoria a la hipoxia puede tener un rol en determinar el hematocrito en estos sujetos.

La antiguedad del peruano en los Andes no es de más de doce mil años. Si este tiempo es suficiente o no para una adaptación es difícil de precisar, puesto que a partir de 1535 con la conquista española ha ocurrido un gran mestizaje que puede haber afectado la calidad de la adaptación a la altura.

CAMBIOS DURANTE EL CICLO VITAL

Recién nacidos

Los primeros estudios hematológicos en recién nacidos demuestran una relación directa entre la altura (La Oroya, 3700 m y Morococha, 4540 m) y los valores hematológicos, así como entre la altura y la bilirrubinemia. Sin embargo, los cambios hematológicos que ocurren durante los primeros 10 días de nacidos son similares a los de nivel del mar; igualmente la fragilidad osmótica de los eritrocitos de neonatos tanto a nivel del mar como en la altura son similares a los de adultos (Loret de Mola, 1955). El mayor conteo de glóbulos rojos en el recién nacido de la altura no se verifica en todos los estudios.

Los estudios hematológicos realizados por Cateriano (197l), demuestran que el hematocrito en sangre de cordón umbilical en la altura de Cerro de Pasco (4340 m) es similar al del nivel del mar. Esto significaría, que la eritrocitosis observada en el nativo de altura por el efecto de la hipoxia ambiental se manifiesta después del nacimiento. Sin embargo, Hum (1987) encuentra en sangre venosa del recién nacido de Cerro de Pasco un valor promedio del hematocrito de 59.4% y de hemoglobina de 19.32 gr%, que es mayor a los que usualmente se reportan a nivel del mar (ver Tabla 4).

Reynafarje ha estudiado los aspectos hematológicos de recién nacidos en La Oroya (3,700 metros) y en Morococha (4,540 m), y los ha comparado con aquellos obtenidos en recién nacidos de nivel del mar. La hemoglobina, reticulocitos, volumen sanguíneo, médula ósea (células roja, mieloide y linfoides), longevidad de los hematíes (Reynafarje, 1959) y hierro sérico son similares a nivel del mar y en la altura (Reynafarje, 1984-85).

Es necesario anotar que en Morococha (4,540 m) el promedio de la hemoglobina es mayor que a nivel del mar, pero no se hace diferente por la dispersión de valores (Tabla 4), lo que sugiere que hay un número de neonatos con niveles altos de hemoglobina.

Es claro que la madre en la altura se encuentra en una situación con relación a la de nivel del mar, sin embargo no es clara la situación del feto en el útero. Es conocido que el feto tanto en las poblaciones a nivel del mar como en la altura se encuentran en situaciones de hipoxia, y se ha referido que el feto vive como si estuviera en el Monte Everest; sin embargo, no se sabe si el feto en la altura está más hipóxico o no que a nivel del mar. Lo cierto es que con el parto el feto pasa de un medio hipóxico a uno de mayor presión parcial de oxígeno. Si la hipoxia del feto fuera similar en la altura y a nivel del mar, los niveles de hematocrito y hemoglobina deberían ser similares en ambas poblaciones.

En estudio anterior (Ramos, Reynafarje y Villavicencio, 1967) encuentran valores de Hb de 19.1 gr% en un recién nacido de Morococha (4500 m), y de 19.1 gr% en Ticlio (4800 m), lo cual sugiere que por encima de 4000 m de altura si es posible observar niveles altos de hemoglobina, lo que podría indicar que los recién nacidos en alturas por encima de 4000 m han estado in utero en un ambiente de mayor hipoxia que a nivel del mar.

Esto se corrobora con el reciente hallazgo de que la saturación arterial de oxígeno del recién nacido en Cerro de Pasco (4340 m) es significativamente menor que a nivel del mar (Gonzales y Salirrosas, 1998).

Esta menor saturación arterial de oxígeno en los fetos en la altura sería el estímulo para la mayor eritropoyesis. Sería interesante estudiar prospectivamente si aquellos niños que nacieron con niveles altos de hemoglobina se van a desadaptar a diferencia de aquellos con concentración normal de hemoglobina al nacimiento.

El volumen plasmático y el volumen sanguíneo total fueron sinúlares en recién nacidos de nivel del mar y de La Oroya (3730 m) (Bermúdez, 1973).

Los niveles de hierro sérico en recién nacidos de La Oroya (3700 m) son similares a los de nivel del mar. Los niveles séricos caen significativamente al tercer día de 190.6 ug/100 m1 a 102.71 ug/100 nil (Palacios y col, 1967).

La eritropoyesis se deprime apreciablemente después de 8 días de nacimiento. Esta depresión es significativamente mayor en el recién nacido de nivel del mar. Esta depresión puede ser debida al cambio de un ambiente hipóxico en el medio uterino a un medio ambiente de mayor presión barométrica.

La hiperplasia del tejido eritropoyético al nacer a nivel del mar y en la altura, como se ha dicho anteriormente se debe al ambiente hipóxico en que se desarrolla el feto (Reynafarje, 1959a). En estos casos hay aumento de la protoporfirina libre de los hematíes, un precursor de la hemoglobina (Ramos, Reynafarje y Villavicencio, 1967).

La protoporfirina se encuentra 5 veces más elevada en el recién nacido de la altura que a nivel del mar (Ramos, Reynafarje y Villavicencio, 1967). Este hallazgo favorecería la hipótesis de que la concentración de hemoglobina al nacer es mayor en la altura que a nivel del mar.

Infancia

A los dos años de edad, los niños de Cerro de Pasco (4,340 m) presentan valores promedios de hematocrito (44.3%) mayores que a nivel del mar (31.5%) sugiriéndose que desde temprana edad se hace evidente el efecto de la altura sobre la mayor producción de glóbulos rojos (Gonzales y col, 1992).

Es interesante anotar que los valores del hematocrito en niños nativos de la altura (3400 m y 4341 m) son mayores que los de adultos de nivel del mar (Gonzales y col, 1994; Góñez y col, 1993).

Como se aprecia en la Tabla 5, el hematocrito es más alto conforme aumenta la altitud de residencia (Gonzales y col, 1992; 1994).

Se han observado niveles altos de hematocrito (>54%) en el 15% de niños nativos del Cusco (3,400 m) (Góñez y col, 1993). Esto sugiere que los procesos mal adaptativos se pueden presentar muy tempranamente en la vida en las grandes alturas.

Los valores del hematocrito en niños de la ciudad de Cusco (3400 m) son más altos que los observados en niños nacidos en Nuñoa (4000 m) y Macusani (4400 m) en Puno, Perú (referido en Gonzales y col, 1994). Esta diferencia puede deberse a que la población estudiada en Cusco es urbana, y la de Puno rural; es probable también que los pobladores de zonas rurales tengan un mayor componente quechua o aymara, que las poblaciones que habitan en las ciudades que pueden tener un mayor grado de mestizage.

Los mayores niveles de hematocrito en niños de la altura con respecto a los de nivel del mar, no fueron debidos a diferencias en los niveles de andrógenos adrenales (Góñez y col, 1993).

Pubertad

Aunque los niveles del hematocrito son mayores en la altura, la naturaleza de sus variaciones con la maduración sexual son similares que a nivel del mar. Asi en Cerro de Pasco (4,340m) se ha podido demostrar que el hematocrito practicamente no varía de 6 a 13 años de edad (47.6±1.9 y 48.9±2.l, X±DS, respectivamente), posteriormente entre los 14 y 17 años y coincidente con la maduración sexual ocurre un incremento acentuado del hematocrito que llega al valor del adulto. Esto es debido a que con la maduración sexual ocurre un incremento en la producción de testosterona la cual tiene propiedades eritropoyéticas.

Adultos

Varones

Hurtado y Guzmán-Barrón en 1930 estudian en 10 nativos de Huancayo (3280 m), los cuales nunca habían descendido a la costa, sus características hematológicas. En ellos se encuentra un mayor número de hematíes que a nivel del mar, que en algunos casos supera los 6 millones. Igualmente se observa un mayor porcentaje en la hemoglobina que tiene como promedio 88%, en tanto que a nivel del mar es de 75%. En esa época, la hemoglobina se medía en porcentaje.

La numeración de leucocitos por lo general se encuentra entre cifras normales. De sus datos se desprende que en la altura hay una mayor actividad medular y del sistema retículo-endotelial. En los nativos de altura se ha demostrado igualmente que el glóbulo rojo tiene un mayor volumen y diámetro resultando esto en una mayor área de superficie (Hurtado, 1937). El diámetro medio de los glóbulos rojos es de 7.48 micras en Lima y de 7.74 micras en Morococha (4500 m) (Hurtado, 1951).

Los estudios de médula ósea demuestran una hiperplasia de la serie eritroide sobre las células mieloides. Los normoblastos fueron los elementos celulares más prominentes. Las células mieloides y los megacariocitos no estuvieron incrementados (Merino y Reynafarje, 1949).

La eritropoyesis acentuada está compensada por un aumento proporcional en los procesos de destrucción globular (Merino, 1950). Reynafarje y col (1959) han observado una mayor utilización en la altura, del hierro radioactivo inyectado endovenosamente, y Berlín y col (1954) han indicado que el hematíe circulante en la altura tiene un promedio de vida similar al hallado a nivel del mar.

Los niveles de coproporfirinas, en nativos varones y mujeres de altura (>3,700 m) fueron mayores que a nivel del mar (Huapaya y Ramos, 1969). Estos mayores niveles pueden ser explicados por la mayor producción de hemoglobina.

Se ha descrito que el hematocrito aumenta con la edad en varones residentes de Puno (3,800 m) y de Cerro de Pasco (4,340 m) (Whittembury y Monge, 1972). As¡, de 18 a 60 años se observa un incremento significativo del hematocrito, y que muchas veces sobrepasa los límites de la tolerancia. Este efecto sin embargo, no se ha observado en Huancayo (3,280 m) y Cusco (3,400 m) lo cual indicaría que a altitudes por encima de 3,500 m. precién se observaría el efecto del incremento del hematocrito con la edad.

Ha sido interés del Instituto de Investigaciones de la Altura estudiar la situación de aquellos nativos de nivel del mar, y de moderadas alturas (2,000m) que residen en las grandes alturas (4,340in). Asi se ha tratado de establecer si los nativos de Lima (150m) y Huánuco (2,000in) incrementan en igual proporción la hemoglobina, durante su residencia a una altitud de 4,340 m. En los varones nacidos en Lima y Huánuco pero residentes en CerTo de Paseo a 4,340 m., por un periodo de 5 años, se observaron niveles de hemoglobina promedio de 19.32 y 19.26 gr. %, respectivamente que fueron similares a los de los nativos de Cerro de Pasco, 19.03gr. % (Gonzales y Guerra-García, 1978).

Concomitante con la mayor producción de glóbulos rojos que se traduce en mayor hematocrito y mayor cantidad de hemoglobina en la altura, se ha descrito un aumento en la concentración de bilirrubina plasmática no conjugada (bilirrubina indirecta). Los primeros estudios que revelaron que la bilirrubina no conjugada se encuentra incrementada en la altura se deben a Hurtado y Guzmán-Barrón (1930), Delgado (1943) y a Merino (1950); sin embargo, la causa de esta elevación aún no está aclarada. Los estudios de Sanchez y col. (1966) en nativos de Cerro de Paseo (4,340m) demuestran que la mitad de los sujetos evaluados muestran un incremento en los niveles debilirrubina plasmática a expensa de un aumento de la fracción no conjugada.

Aunque se ha sugerido que en la presencia de una mayor masa de hematíes y una vida media normal del eritrocito, la tasa de producción de bilirrubina debería aumentar, los datos observados por investigadores del Instituto de Investigaciones de la Altura no apoyan esta sugerencia, pues no se encuentra correlación entre el grado de eritrocitosis y el grado de hiperbilirrubinemia.

Un mecanismo que explicaría un aumento de la fracción indirecta de bilirrubina es una insuficiencia hepática; sin embargo, la carencia de síntomas clínicos y la normalidad de las pruebas, tales como la de la bromosulftaleína, tiempo de protrombina y la prueba de floculación, no apoyan la hipótesis que una insuficiencia hepática sea responsable de la hiperbilirrubinemia indirecta.

Otro mecanismo posible sería una falla en los mecanismos de conjugación del pigmento. Para probar esta hipótesis se estudiaron dos grupos en la altura uno compuesto por sujetos con niveles plasmáticos de bilirrubina menores que 1 mg%, y el otro compuesto por sujetos con niveles plasmáticos de bilirrubina mayores de 1 mg%. En ambos grupos la excreción urinaria de glucoronidato de salicilamida por ingesta de 4 g. de salicilamida fue la misma, sugiriendo que la hiperbilirrubinemia no es explicada por una disminución en los mecanismos de conjugación.

De lo expuesto se deduce que la eritrocitosis se produce como consecuencia de la reducción en la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado. La eritrocitosis, cuyo mecanismo aún no es bien entendido, se pensó que era causada por un acción indirecta de la anoxia sobre la médula ósea. Posteriormente se sugirió la participación del sistema endocrino vía hipófisis, tiroides y hormonas gonadales o vía la corteza adrenal.

Se ha sugerido la presencia de un factor eritropoyético en los nativos de la altura, que podría ser la eritropoyetina; sin embargo los datos no son concluyentes. Pérez (1966) no encuentra un incremento del factor eritropoyético urinario ni plasmático en nativos de la altura. Recientemente, Leon-Velarde y Monge están estudiando el rol de la eritropoyetina en los mecanismos de producción de eritrocitosis.

También se ha destacado el rol de los cuerpos carotídeos en la hematopoyesis, y como es conocido, los cuerpos carotídeos tienen mayor volúmen en la altura (Arias-Stella, 1969).

Esta eritrocitosis no es característica de la población humana, también se observa en animales y ésta fue la contribución de Viault quien descubrió que la eritrocitosis era una característica de diversas especies incluída el hombre que reside en las grandes alturas. Estudios realizados por Garayar (1989) en cobayos demuestran que a 4340 m en Cerro de Pasco el hematocrito del cobayo es superior al del cobayo a nivel del mar.

Asociado al mayor hematocrito en la altura (4,340 m) se encuentra un menor volumen plasmático (Sánchez y col, 1970). Los niveles séricos de hierro y de transferrina fueron similares a nivel del mar y en Morococha (4,540 m) (Villavicencio y Reynafarje, 1966). La viscosidad sanguínea aumenta conforme se incrementa el hematocrito y es mayor en Morococha (4,540 m) que en Puno (3,800 m) (Whittembury y col, 1968).

Reynafarje (1963) ha demostrado que el hematocrito y la hemoglobina aumentan con el ejercicio por hemoconcentración y por la redistribución de los eritrocitos. El incremento es similar a nivel del mar y en la altura.

Comparado a animales adaptados (camélidos sudamericanos) a la altura, los humanos tienen un recambio de hierro eritrocitario menor, y un menor ciclo de renovación de los eritrocitos (Reynafarje, 1966). La sangre de la alpaca tiene una mayor capacidad de transporte de oxígeno con una baja viscosidad, una combinación ideal de características para vivir en un medio ambiente de baja tensión de oxígeno (Whittembury y col, 1968).

Mujeres

Los estudios en mujeres han sido menos frecuentes, sin embargo las evidencias obtenidas revelan que la altura también tiene influencia en sus parámetros hematológicos.

La primera publicación sobre constantes hematológicas en mujeres nativas de las grandes alturas es la de Berendson y Muro (1957) quienes estudiaron 55 mujeres residentes de Morococha (4,540 m). En ellas, el hematocrito oscila de 43 a 63% y la hemoglobina de 12.8 a 23.4 gr%. Esto demuestra que la eritrocitosis excesiva también se presenta en mujeres; sin embargo, estos autores no hacen referencia a la sintomatología de estas mujeres.

Torres y Campos (1959) presentan datos de mujeres adultas de Arequipa (2,327 m) demostrando que los valores del hematocrito y la hemoglobina son ligeramente superiores que a nivel del mar. A pesar que los valores del hematocrito y hemoglobina son menores en mujeres que en varones de nivel del mar, la magnitud de esta diferencia, entre sexos, se mantiene en la altura (Torres y Campos, 1959; Gonzales y Guerra-García, 1978; Gonzales y col, 1994).

Gonzales y col (1994) estudiando mujeres en Lima (150 m), Huancayo (3280 m) y Cerro de Paseo (4,340 m) demuestran que el hematocrito aumenta conforme se incrementa la altitud de residencia (Tabla 6).

Durante el embarazo en la altura hay una disminución en la concentración de hemoglobina, sin embargo, hay un aumento en la saturación arterial de oxígeno que preservaría el contenido arterial de oxígeno a niveles similares a las observadas en mujeres que no están embarazadas (Moore y Col, 1986).

En mujeres embarazadas el hematocrito y la hemoglobina son de 20 a 30% más altos que a nivel del mar (Reynafarje, 1987), en tanto que la deficiencia de

hierro es mas frecuente en Lima (150 m) que en la Oroya (3,700 m) y Puno (3,800 m).

Esto puede deberse a una mayor disponibilidad de la médula ósea debido a una mayor velocidad de destrucción de eritrocitos en la altura (Reynafarje, Villavicencio y Zúñiga, 1984).

En la menopausia se observa un incremento del hematocrito concomitante a una disminución de la saturación arterial de oxígeno (León-Velarde y col, 1997; 1997a). La prevalencia de mujeres con eritrocitosis excesiva (Ht>56%) para Cerro de Paseo (4,340 m) es de 8.8%. El 45% de las mujeres post-menopáusicas presentaron valores altos en la prueba de mal de montaña crónico (León-Velarde y col. 1997).

Senectud

Estudios epidemiológicos realizados por L. Ruiz (1973) en una población minera de Milpo, Cerro de Paseo (4100m) y de Colquijirca (4,260m) demuestran que los grados de eritrocitosis se hacen mayores a partir de los 40 años, y que esta es mayor en Colquijirca, donde en el grupo de 55 a 64 años se observa un hematocrito de 63.6 ± 7.8% (promedio ± DS) en comparación a 56.2 ± 3.8% observado en el grupo de 15 a 24 años.

Gonzales y Guerra-García (1978) no encuentran diferencias de la concentración de hemoglobina con la edad; ésto puede deberse al hecho que su grupo de estudio incluye sujetos entre 20 y 50 años de edad. Como se verá más adelante el mayor efecto de la altura produciendo eritrocitosis excesiva se observa por encima de los 50 años.

En mujeres también se observa este incremento del hematocrito a partir de los 45 años. Asi en Milpo el hematocrito fue de 45.9% a los 14 - 24 años y de 53.4% por encima de los 65 años. En Colquijirca (4300m) se observa que el hematocrito es de 48.6% de 15 a 24 anos y de 57.3% de 45 a 54 años.

De estos datos se deduce que el efecto de la altura sobre el hematocrito y la hemoglobina se observa por igual en hombres y mujeres, y que estos valores se incrementan conforme se incrementa en la altitud de residencia. De manera similar, ciertos sujetos incrementan notablemente su hematocrito con la edad.

Queda aún por aclarar por qué determinados sujetos aumentan el hematocrito con la edad, mientras que otros no.

Esta última aseveración ha sido claramente verificada en un reciente estudio realizado por Acosta y col (1987) en 1022 varones adultos de Cerro de Paseo, y por Monge, León-Velarde y Arregui (1989) en 2875 historias clínicas. Estos últimos demuestran en una población minera de la altura (Cerro de Paseo, 4300m), que la hemoglobina aumenta con la edad, y que la prevalencia de eritrocitosis excesiva (Hb mayor de 21.3 gr%) aumenta de 6.8% de 20 a 29 años, a 15.4% (30-39 años), 18.8% (40-49 años), 27.4% (50-59 años) y 33.7% (60-69 años).

Siguiente

______________________________________________________________________________

* Instituto de Investigaciones de la Altura y Departamento de Ciencias Fisiológicas
Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Volumenes anteriores