Entendemos por desacuerdo clínico a la falta de concordancia en un hallazgo clínico (informado como “normal” o “patológico”) entre médicos o incluso con uno mismo (diferencia interobservador e intraobservador respectivamente). Este hecho es ampliamente conocido en las distintas fases del proceso clínico y nos lleva a otro punto interesante del quehacer clínico: el error medico, ciertamente, al haber desacuerdo, uno de los puntos de vista debe estar errado. ¿Cuan probable es que un médico se equivoque? (4). La respuesta vendrá solamente cuando nos evaluemos individual o colectivamente para aprender de nuestros errores (5).

1. Desacuerdo en la historia clínica: si dos cirujanos entrevistaran independientemente a un mismo grupo de pacientes acerca del resultado- como exitoso o no- de una piloroplastía, ellos estarían en desacuerdo en más de un tercio de los casos. Esto es preocupante dependiendo del tipo de resultado que tendría que asumir una conclusión como ésta en el pronóstico del paciente, como por ejemplo en un cardiópata.
   
   

2. Desacuerdo en los hallazgos físicos: este es quizás el desacuerdo más frecuente incluso con uno mismo, y del cuál no está exento ni el más experto de los maestros. Ello nos lleva a suponer que los más noveles están en desacuerdo consigo mismos demasiadas veces.
   
   

3. Desacuerdo en la interpretación de exámenes auxiliares: como en todo quehacer humano, también existen desacuerdos en la interpretación de los resultados de Rayos X, EEG, etc. Aquí debemos hacer algunas precisiones sobre lo que es consistencia, certeza y tendencia o prejuicio. Consistencia es el grado en el cual múltiples exámenes simultáneos (clínicos o de laboratorio) del mismo paciente concuerdan entre sí ( como cuando de estudiantes nos turnábamos para palpar el hígado de un paciente y cada uno daba su veredicto en secreto y luego lo comparábamos).
   
   Es obvio que uno de nuestros objetivos sería buscar aquellos signos con mayor grado de consistencia y la manera de mejorarlos, es decir estandarizarlos si es posible. Sin embargo, como ya se habrá descubierto, un alto grado de consistencia puede disminuir el grado de certeza ( como un alto grado de sensibilidad disminuye la especificidad) y esto se puede comprobar convenciendo a estudiantes de escuchar un cuarto ruido cardiaco aún en pacientes con Fibrilación auricular (donde es imposible un S4). Certeza es la cercanía al verdadero estado clínico y prejuicio o tendencia es cualquier desviación sistemática del verdadero estado clínico.
   
   

4. Desacuerdo en el diagnóstico y terapéutica: es este momento cuando el desacuerdo clínico se vuelve más alarmante pues, como un camino que se bifurca, es poco probable que ambos conduzcan al mismo destino que es el éxito del manejo.
   
   

5. Desacuerdo en la calidad del cuidado médico: muy en boga con la estrategia de calidad de la atención en la que, al haberse incrementado la complejidad del cuidado del paciente, se esta blece la necesidad de indicadores que verifiquen la pericia del médico, propiciando la evaluación fría de sus habilidades y sus posibilidades de error. 

  1) El Examinador:

1. Variación biológica de los sentidos: incluidos la edad (presbicia) y el cansancio (post guardia).
   
   

2. Tendencia a registrar conclusiones más que hallazgos: como cuando escribimos hepatomegalia en vez del tamaño o span hepático.
   
   

3. Entrampamiento debidos a esquemas de clasificación: algunos tienen definiciones arbitrarias de lo normal o lo patológico y otros dependen de la especialidad, como la definición bioquímica de infarto versus la electrocardiográfica.
   
   

4. Entrampamiento por expectativas previas: como cuando al monitorizar una frecuencia fetal de 120/min. “tendemos” a registrarlo como “normal” (130 a 150/min.), es decir, en el fondo “esperamos” que su frecuencia sea normal debido a las implicancias que pueda tener si no lo fuera.
   
   

5. Simple incompetencia

2) El Examinado:

1. Variación biológica de los sistemas examinados: la presión arterial, el pulso, etc.
   
   

2. Efecto de la enfermedad o de medicaciones: esto con respecto a la habilidad de responder al examen o el efecto de alguna medicación, como por ejemplo, como lo que se creía de los analgésicos y el abdomen agudo, actualmente en controversia (6)
   
   

3. Memoria
   

3) El Examen:

1. Ambiente inadecuado para el examen: luz, temperatura, privacidad, etc. Como el trabajo de Gorelick con el llenado capilar y su variación con el cambio de temperatura (7).
   
   

2. Interacción inadecuada entre examinador y examinado.
   
   

3. Función incorrecta de herramientas diagnosticas: Como la diferencia entre un manómetro aneroide y uno de mercurio, amén del estado de estos.
   

1. Elegir el lugar más apropiado para el examen.
   
   

2. Busque la corroboración de las claves Diagnósticas:
   
   

   1. Repita pasos claves de su examen.
      
      

   2. Corrobore hallazgos importantes con documentos o testigos (anamnesis).
      
      

   3. Confirme los hallazgos con pruebas adecuadas.
      
      

   4. Pida a colegas “ciegos” (que no estén influenciados por datos de la anamnesis) para que examinen a su paciente.
      
      

3. Consigne la evidencia así como su conclusión en la historia clínica.
   
   

4. Use ayudas técnicas apropiadas.
   
   

5. Aplique en sus pacientes las ciencias sociales, tanto como las biológicas y médicas.
   
   

HABILIDADES REQUERIDAS PARA OBTENER UNA CERTERA Y ÚTIL HISTORIA CLÍNICA; HABILIDAD PARA:

1. Establecer un entendimiento mutuo.
   
   

2. Establecer información adecuada.
   
   

3. Entrevistar lógicamente.
   
   

4. Escuchar.
   
   

5. Interrumpir.
   
   

6. Observar datos no verbales.
   
   

7. Establecer una buena relación.
   
   

8. Interpretar la entrevista. 
   

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TIRO DE GRACIA:
“Además de enseñar, enseñar a dudar de lo que has enseñado” Ortega y Gasset. Filósofo. España.

Correspondencia

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