Neurocirugía

Volumen1


 

TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR
(Continúa)

 

• Síndrome de Schneider o Centromedular:

Generalmente después de hiperextensión.

- Pérdida bilateral de función motora y de las sensaciones de dolor y temperatura en miembros superiores, relativa conservación en miembros inferiores por las porciones más mediales de las vías corticoespinal y espinotalámicas, compromiso de esfínteres.

• Síndrome de arteria espinal anterior:

Puede ser el resultado de lesión de la aorta descendente y sus tributarias. También puede ser arteria vertebral con hemorragia de un pseudoaneurisma, plexo venoso con hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea traumática, ocasionalmente, lesión del tronco costocervical.

- pérdida bilateral de función motora y sensación de dolor y temperatura debajo de lesión. Sentido postural, vibración y tacto ligero se conservan.

- Esta arteria irriga sustancia blanca y gris en porciones antero y posterolaterales. Causa común es rotura de un disco cervical.

• Síndrome de cordones posteriores:

- pérdida de sensibilidad vibratoria y propioceptiva bilateral.

- sensación temperatura y dolor normal.

• Síndrome de compresión de cola de caballo:

- Múltiples radiculopatías lumbosacras.

- Pueden afectarse la función motora, sensorial y refleja de miembros inferiores y producir grandes variables de debilidad y pérdida de sensibilidad.

- Lesiones graves: distensión vesical (por parálisis del músculo detrusor); flacidez del esfínter anal y pérdida de sensación perineal.

• Respuestas sistemáticas de lesión aguda:

- Si la lesión es por encima de C3; cesan esfuerzos respiratorios.

- Íleo con distensión gástrica que requiere aspiración con sonda nasogástrica.

- Distensión vesical (músculo de vejiga y piso pélvico está flácido); sondeo irritará si es excesiva y grave como para comprimir vena cava inferior y venas pélvicas y así el retorno venoso al corazón, hipotensión.

- Lesión arriba de T3, hipotensión, porque se pierde inervación simpática.

2. Mecanismos de daño espinal

La espina responde a una acción determinada por la geometría de sus superficies articulares y las propiedades mecánicas de sus estructuras conectivas.

Normalmente, la columna está sujeta a variados estreses externos e internos. Estos estreses, en la mayoría de los casos son por compresión, tensión, torsión, desplazamiento, además resultan en deformación de un elemento estructural individual y movimiento entre ambos elementos.

La deformidad y movimiento producido por diferentes es-treses son estudiados en el laboratorio para utilizar la unidad funcional espinal, compuesta por dos cuerpos vertebrales adjuntos, el disco intervertebral, la faceta articular y las estructuras conectivas ligamentarias. Estos estudios tienen relación principalmente en columna cervical y lumbar. La compresión es probable que resulte en abultamiento del anillo fibroso, deformación del platillo cortical y un incremento de la presión intradistal. La suma de un incremento en la compresión, el platillo vertebral, se fractura antes que la herniación del disco. Durante la compresión la faceta articular sostiene aproximadamente una cuarta parte de la carga. Cuando una faceta es removida, la carga se cambia completamente hacia la faceta remanente y el disco intervertebral. Durante la torsión la resistencia del anillo fibroso es de un tercio de la deformación, que está siendo evidente en los bordes posterolaterales del disco intervertebral.

En la región cervical baja, la orientación horizontal de las facetas posterolaterales tienen menos resistencia a la torsión y por lo tanto transfieren más la carga a la cápsula de la faceta articular posterolateral, ligamento y disco intervertebral.

El estrés de rapor son principalmente sostenidos por las facetas articulares, el disco intervertebral y los ligamentos. Si el estrés es suficiente, se producen fracturas del arco neural. La tensión es absorbida muchas veces por los ligamentos circundantes a la columna especialmente cuando la columna es flexionada o extendida.

Los estrés juntos muchas veces producen deformación de la columna, el movimiento entre los elementos estructurales resulta en varias formas de estrés. Algunos de estos movimientos serán observados si existen uno u otro en flexión, extensión, inclinación lateral, o rotación axial, el cuadro tiene que ser investigado si es más complejo.

El complejo occipitoatlantoaxial difiere anatómicamente de la columna cervical baja (C3-C7) y estas dos regiones se consideran separadas, para reconocer los tipos de mecanismos de lesión.

En la región superior la articulación Occípito C1 y C1-C2, ambas son capaces de flexión y extensión. Utilizando Rx: el rango de movimiento de la articulación Occípito C1 tiene un rango de 13° en flexión y extensión; y C1-C2 muchas veces tiene un rango de 10º, medición de cambios en la distancia entre el margen posterior y el arco anterior de C1 y la superficie anterior del proceso odontoideo de C2; tiene un movimiento significativo en dirección anteroposterior que muchas veces ocurre a este nivel. En niños esto puede ser determinado en 4 mm, y en adultos 2,5 mm. Similar movimiento ocurre en Occipito C1 normalmente leve, en sólo 1 mm. Un movimiento en el plano coronal (por traslación lateral) entre C1-C2 es incierto. Es sugestivo de patología si excede de 4mm.

Puesto que las articulaciones de la columna cervical baja son diferentes a los de la región Occipital- C2, los movimientos que ocurren en esta región son diferentes, la flexoextension se concentra principalmente en la línea media de la columna cervical baja, con un rango de movimiento más grande, en el interespacio C5-C6. La rotación es más grande entre C3 y C6. Pero, la inclinación lateral y rotación axial son menores en la porción distal de la columna cervical baja (C5-C7).

V. MODELOS DE INJURIA VERTEBRAL

Efectos de la Lesión Medular según su Localización

1. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL

Normalmente no ocurre rotación a nivel Occípito-C1, si este movimiento es forzado, sin embargo, muchas veces se produce dislocación.

El proceso articular occipital, en un lado muchas veces se dislocan anterior o posteriormente, en relación a las masas laterales de C1, y por lo general es mortal. También se produce arrancamiento de los cóndilos del occipital.

Para que esta lesión se produzca se deben romper los ligamentos alar y apical, la membrana tectoria y los ligamentos atlanto-occipitales posteriores. El tratamiento consiste en la reducción de la luxación y en la estabilización de la articulación atlantooccipital. La tracción cervical está contraindicada debido a la importante inestabilidad. Se recomienda la inmediata colocación de un halochaleco para estabilizar la articulación.

Si el paciente supervivió, la lesión vertebral no es reconocida en malignidad, se requiere Rx o TAC de región Occipito-C1, para diagnosticar.

2. Fractura del atlas

Se han identificado tres tipos primarios de fracturas del anillo de C1:

1. Fractura del arco posterior, que suelen tener lugar en la zona de unión del arco posterior y la masa lateral.

2. Fractura de la masa lateral, que suele producir sólo en un lado, de modo que la línea de fractura pasa a través de la superficie articular o justo anterior y posterior a la masa lateral de un lado; a veces se produce una fractura del arco posterior del lado opuesto.

3. Fractura por estallido (fractura de Jefferson), la cual se caracteriza por cuatro fracturas, dos en el arco posterior y dos en el arco anterior.

La mayoría de las fracturas del atlas se pueden tratar mediante inmovilización con una ortesis cervical rígida o un halochaleco.

Las fracturas del arco posterior aisladas son lesiones estables que se pueden tratar con un collarín cervical durante 8 a 12 semanas.

 

Tres tipos de fractura del cóndilo occipital según describieron Anderson y Montesano. A. Tipo I fractura impactada. B. Tipo II fractura de la base del cráneo. C. Tipo III fractura por avulsión

 

Fractura de Jefferson

La fractura estallada del arco de C1, descrito por Jefferson, es atribuida a la excesiva compresión axial, con múltiples fragmentos. Si la separación de las masas laterales de C1 es más de 6,9 mm en el plano radiográfico anteroposterior, es probable que se acompañe con desgarro del ligamento transverso. Infrecuentemente, la fractura de Jefferson se puede combinar con fractura de odontoides. Y es presumiblemente por compresión axial con hiperextensión traumática y espondiloliestesis de C2.

 

Fractura de jefferson

 

 

3. FRACTURA DE HANGMAN

 

Tipo Descripción Causa Comentario
I Fx borde del istmo Con < 2 mm
Desplazamiento
Carga axial en extensión Estable
raro déficit
II Fx borde del istmo
Disrrupción del disco
C2 C3 y el ligamento
longitudinal, mayor desplazamiento
Ligera angulación de casos
Anterolistesis de C2 sobre C2
Carga axial en
extensión con
rebote en flexión, en la mayor parte
Inestabilidad raro déficit
neurológico
II A II A < desplazamiento
Pero + angulación
Que tipo II
Flexión
primaria
Inestable
Angulación se
incrementa con la tracción
III La faceta y la
Cápsula C2 C3  rota
Resulta por Fx al
borde del Istmo
El ligamento
longitudinal anterior
muchas veces se rompe,
Sobreestiramiento de C3
Se empotran las
facetas de C2 sobre C3
Flexión
Ruptura
capsular
por compresión
Fx istmo
Muchas veces
ocurre déficit
neurológico

 

4. FRACTURA DE ODONTOIDES

Se requiere una fuerza significativa para producir una fractura de odontoides en un individuo joven, usualmente sufre una caída de altura, accidente de Sky, en mayores de 70 años por simples caídas. Compromete del 10 al 15% de todas las cervicales. La flexión es el más común mecanismos de injuria, con desplazamiento de C1 sobre C2 como resultado. La extensión ocasionalmente produce fractura de odontoides, usualmente asociado con desplazamiento posterior.

Cuadro Clínico

- Mortalidad durante accidente: 25-40%

- Dolor cervical región posterior alta.

- Neuralgia occipital.

- Parestesias en extremidades superiores

- Mielopatía crevical.

Tratamiento

1. Tipo I y III: no quirúrgico.

Inmovilización externa por 10 a 12 semanas. Consolida con Ortesis.

Tipo I: Collar de Philadelphia

Tipo III: Halo vest.

2. Tipo II: Controversial. No quirúrgico frente a Quirúrgico. Con tratamiento ortopédico 20% va a la pseudoartrosis. Haley 1987.

a. dislocación odontoides < 6 mm: Halo vest.

b. dislocación odontoides < 6mm: Cirugía precoz.

Clasificación de Fractura de Odontoides

TIPO I Avulsión del externo del odontoides, Inestable sobre ligamento tranverso, es el ápice

libre. Es raro

TIPO II Fractura de la parte media del cuello. Usualmente

Es más común, se ve en incidencia

anteroposterior inestable

TIPO II A Similar al tipo II, pero con fragmento Usualmente

óseo largo comprende un 3% del inestable

tipo II, Dx por RX o TAC

TIPO III Parte media de C2 usualmente Usualmente

complica el espacio medular estable

 

Fracturas de Hangman

 

(1)

(3)

 

(4)

 

(5)

 

(6)

 

 

 

 

Fractura de Odontoides

 

 

 

 

 

5. Fractura y dislocación de la columna cervical baja

Muchas veces se clasifican de acuerdo a si el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, las masas laterales o facetas posteriores, láminas y procesos espinosos son dañados, ya sea anterior, menos comúnmente, el desplazamiento posterior de una vértebra sobre otra puede ser clasificada: ligero (1 a 3 mm), moderado (3 a 5 mm) o máximo (más de 5 mm), una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral.

Sin embargo, el desplazamiento posterior por carga en hiperextensión está frecuentemente asociado con espondilolistesis preexistente. Una fractura en avulsión del cuerpo vertebral se nota acompañando la subluxación posterior. La subluxación anterior moderada a máxima usualmente resulta cuando las facetas tienen un daño antiguo. Esto puede verse en fractura de faceta unilateral o dislocación, o ser bilateral.

Cabalgamiento que permiten un moderado desplazamiento anterior. El desplazamiento máximo anterior puede ser el resultado de facetas bilateralmente dislocadas.

Una combinación de compresión axial y flexión muchas veces produce fractura del cuerpo vertebral. Esto puede resultar en sólo una disminución en la altura de la porción anterior del cuerpo pero puede causar fractura estallada con retropulsión de fragmentos óseos dentro del canal.

Excesiva inclinación lateral puede fracturar las masas laterales de la columna cervical baja. El que ocurra una fractura en una región aislada, sin embargo, es inusual.

Las fracturas de los procesos espinosos y de la lamina pueden no ser vistas en RX y TAC de la columna vertebral, sólo se considera si estas no tienen los mismos nervios implicados en moderada o máxima subluxación anterior, fractura estallada o de cuerpo vertebral, o fracturas con dislocación de facetas posteriores.

 

VI. Clasificación de las lesiones vertebrales
basada en la presentación neurológica

1. Columna Cervical

La configuración de las facetas cervicales permite considerable movimiento en flexión y extensión.

Tabla 81-1 Movimiento en Flexión y Extensión de las facetas cervicales (en orden)

 

  Flexión Extensión
OCC - C1 0,7 0,5 18,1 2,5
C1 - C2 7,7 1,2 6 1,2
C2 - C3 7,2 0,9 4,8 0,8
C3 - C4 9,8 1,0 7,8 1,1
C4 - C5 10,3 1,0 9,8 1,2
C5 - C6 11,4 1,0 10,5 1,3
C6 - C7 12,5 1,0 8,2 1,2
C7 - T1 9,0 1,1 2,2 0,7
  68,6 7,7 67,9 9,6

 

Adaptada Johnson R. M. y colaboradores.

El contacto entre las costillas y el esternón limita la flexión.

Los límites fisiológicos de extensión están sólo por el annulus, el ligamento longitudinal y los músculos cervicales. Algunas veces con la aplicación de una fuerza inesperada se produce una contracción muscular refleja o voluntaria que no ocurre rápidamente para contribuir a una resistencia significativa. Aunque el contacto entre los procesos espinosos limita la extensión posterior, distracción forzada asociada, puede continuar aplicando una tensión patológica en la musculatura anterior y estructuras ligamentarias.

1.1. Lesiones por Extensión-Aceleración

Lesiones en extensión pueden ocurrir cuando la aceleramos sin aplicación directa de fuerza. La colisión posterior de un automóvil es el ejemplo más común. La aceleración frontal del

carro a un rango proporcional a la velocidad relativa y el peso de 2 vehículos y la fricción entre los frenos en frontal del carro y la superficie de la pista.

Si la aceleración es suficiente se puede producir un deslizamiento posterior, la diferencia de aceleración entre una parte y el soporte del cuerpo por el deslizamiento y el vehículo es relativamente pequeña.

• Síntomas

- Dolor en dermatoma

- Cefalea

- Dolor

- Parestesias

- Visión borrosa

Los síntomas asociados con estos daños son rigidez y dolor de cuello, dolor de cabeza, parestesias, entumecimiento en el brazo y la mano, visión borrosa, síntomas otológicos, alteración de conciencia y dolor posterior bajo. Frecuentemente estos síntomas no pueden estar presentes inmediatamente, pero se pueden desarrollar varias de 48 horas o más. En 146 pacientes evaluados por Hohl, dolor y la rigidez en el cuello estuvo presente en casi todos, aproximadamente dos terceros tuvieron dolor de cabeza, un tercero tuvo dolor de hombro y un tercio tuvo dolor posterior bajo.

Además, dolor y entumecimiento en el brazo y la mano ocurrió en poco más de un octavo de estos pacientes. Los pacientes tratados por Morris y Vatio tuvieron más incidencia similar al dolor de cuello y dolor de cabeza, pero un cuarto también se quejó de parestesias. Disminuye el campo visual, a visión borrosa, duele detrás de los ojos y los síntomas faríngeos estaban presentes en un 25% de pacientes en la serie de Chirsman y Gervais; y 16% en el estudio de Morris y Vatio.

En el grupo posterior, la incidencia de síntomas visuales y auditivos era mayor. La incidencia reportada de pérdida o alteración de conocimiento, o aturdido, es variado. Esta variabilidad puede reflejar la importancia adjunta a estos síntomas por los admiradores. No obstante, esos pacientes con síntomas cerebrales eran más probable que se quejasen de nerviosidad, insomnio e incapacidad de concentración. Puede ser intensa en pacientes con daño cerebral severo o puede ocurrir sin la aplicación de fuerza a la cabeza o cara. Esto puede ser explicado por una rotación de cabeza agregada a la extensión, la producción de fuerzas actuando sobre la materia blanca. De 20 niños lastimados únicamente por sacudidas, 3 murieron y 10 tuvieron morbilidad importante, incluyendo la ceguera, el deterioro motor, las convulsiones y atraso de desarrollo intelectual.

Hohl halló en 72% de sus pacientes limitación cervical y espasmo cervical, en 3% signos radiculares; la columna vertebral en niños es más elástica, la flexión más allá de los límites tolerados por la médula puede producir distracción con déficit neurológico severo a pesar de RX normales.

La información con respecto a la anatomía patológica no está disponible en el humano, pero puede inferirse desde animales de experimentación donde la hiperextensión produce ruptura de los ligamentos del cuello y músculo esternocleidomastoideo, con hematoma retrofaríngeo, hemorragia en las capas musculares del esófago, daño en el ligamento longitudinal anterior y disco intervertebral. Estos daños pueden explicar la ampliación del espacio prevertebral en los 30%, inversión lordótica en el resto.

• Tratamiento

Es restricción del movimiento, con ortéticos, analgésicos, relajantes musculares, antiinflamatorios. Después de la fase aguda, el nivel de actividad debe aumentarse, la fisioterapia alenta la actividad física. El uso de tracción cervical intermitente, aplicación de calor y otras medidas pueden mejorar temporalmente los síntomas pero parecen acortar el tiempo que se requiere para la recuperación.

• Resultado y pronóstico

La mayoría de los pacientes se recuperan satisfactoriamente, aunque muchos tengan persistencia de síntomas. Hohl siguió 146 pacientes cuya edad promedio era 29,4 años, quienes no tuvieron en RX iniciales evidencia de cambios degenerativos en las vértebras cervicales. En 43% hubo síntomas residuales, 39% desarrolló evidencia radiográfica de degeneración de disco dentro de un promedio de 7 años, frente a la incidencia prevista de 6%. Sin embargo, la incidencia de cambios degenerativos estuvo sobre los mismos pacientes con o sin síntomas.

No obstante, el desarrollo de anormalidades radiográficas demuestra degeneración de disco y 30 meses después cambios degenerativos en estos pacientes. En general la persistencia de los síntomas era proporcional a la intensidad de los síntomas iniciales.

Pacientes con síntomas leves se recuperaban en 6 meses, los que tenían síntomas severos continuaron teniendo problemas por 18 meses después del daño.

1.2. Lesión por Fuerza en Hiperextensión

El daño se produce al aplicar una fuerza en la cara o la frente, y no verse en las placas RX luxación o fractura.

Sin embargo, en algunos casos, el paciente puede tener la ampliación del espacio fiscal.

Si no es claramente evidente, se pueden obtener placas tomadas en extensión y flexión activa, para esto los pacientes tienen que estar conscientes y colaboradores. De lo contrario se inmoviliza hasta que las condiciones mejoren. El reconocer la inestabilidad potencial puede impedir un daño subsiguiente medular. La muerte o incapacidad neurológica severa persistente sin evidencia radiológica de fractura o luxación, puede seguir una extensión o rotación de la espina cervical, tal como se asoció con la manipulación terapéutica. El daño primario es a la arteria vertebral.

1.3. Daño en Hiperflexión

En el individuo normal las vértebras cervicales se mueven desde lordosis en la extensión, y cifosis en la flexión, con las superficies anteriores y posteriores de los cuerpos vertebrales que forman una curva simétrica.

Aunque hay un normal movimiento translacional de los cuerpos vertebrales en la flexión y llega a ser progresivamente mayor a cada nivel desde C7 a C2, esto no debería exceder 3,5,mm medidas en placas tomadas en proyección lateral. Éste es el límite superior normal y valores menores pueden reflejar una anormalidad importante. La angulación entre dos vértebras, que es de 11 grados más que entre las vértebras adyacentes, sugiere ruptura ligamentaria e inestabilidad, a asimetría aparece más evidente. Las placas tomadas inmediatamente después del trauma cervical pueden no mostrar fractura o luxación, alteración del alineamiento a pesar del daño importante a los ligamentos de estructuras posteriores. Si no son reconocidos estos daños y se instaura un tratamiento apropiado, los problemas pueden desarrollarse luego, deformidad y desarrollo de déficit neurológico. Aunque las anormalidades groseras no puedan ser visibles, los cambios más sutiles pueden estar presentes, como apertura de las apófisis articulares, ampliación del espacio de las apófisis espinosas. Angulación del espacio discal, el espacio prevertebral puede aumentar en hiperex-tensión pero no se pueden hacer evidentes por el dolor, espasmo muscular, el movimiento puede ser insuficiente para permitir demostrar en unas placas funcionales. Por lo tanto, para los pacientes que presentaron dolor, espasmo muscular y limitación de movimiento, las películas deberían repetirse varios días o semanas después, cuando estudios adecuados de extensión y flexión puedan obtenerse. El desplazamiento y la deformidad puede desarrollarse rápidamente, y sin el tratamiento adecuado, puede ocurrir deformidad severa de la columna vertebral.

 

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